Aids bij kinderen

1
Aids bij kinderen

• Philip Maes
• Elke De Belder
• Bart Peeters
• Myriam Willems
• Centrum voor begeleiding van seropositieve
  kinderen
• AZ Middelheim
• Kind en Gezin
• ZNA/ITG/UZA

2
Estimated number of children (lt15 years) infected
by HIV in 2003
Eastern Europ and Central Asia
Western Europ
North America
800 1 200
lt 500
lt 500
Eastern Asia and Pacific
2 500 5 000
North Africa and Middle east
South and South-east Asia
Caraïbes
5 000 9 000
8 000 12 000
32 000 58 000
Australia ans New zealand
Subsaharian Africa
Latin America
8 000 12 000
580 000 660 000
lt 100
Total 590 000 810 000
3
Inleiding

• West-Europa /- 2000 seropositieve kinderen
• incidentie daalt verder wegens vertikale tr.
• Oost-Europa gt 10.000 seropositieve kinderen
• incidentie stijgt verder

4
Definities

• hiv human immunedeficiency virus
• aids acquired immune deficiency syndrom
• onderscheid seropositief en aids

5
Epidemiologie

• Aantal besmette kinderen 1,5 miljoen, waarvan
  90 in Sub-Saharisch Afrika
• Aantal aidswezen 15 miljoen
• Aantal aids-affected 50-150 miljoen
• Aantal HIV kinderen Vlaanderen 50
• Aantal affected kinderen VL 500-1500

6
(No Transcript)
7
Horizontale transmissie

• Bloedtransfusie historisch in België
• Horizontaal kontakt
• Zoenen, knuffelen, kontakt met speeksel, bloed,
  tranen, stoelgang, urine, gebruik van toilet, bad
  etc
• Transmissie als onbestaand te beschouwen
• Universele voorzorgsmaatregelen

8
Diagnose

• ELISA
• Western Blott
• PCR
• virale lading

9
Vertikale transmissie
10
Bewijs van HIV infectie bij kind

• lt 18 maand
• HIV kweek en PCR 2X
• gt 18 maand
• 2X serologisch zoals bij volwassenen

11
(No Transcript)
12
Ziektegeschiedenins

• Kinderen met korte overleving
• Ongeveer 20 van de kinderen, in utero besmet
• Gemiddelde overleving van 1 tot 2 jaar
• Kinderen met verlengde overleving
• Ongeveer 80 van de kinderen, perinataal of door
  BV besmet
• Gemiddelde overleving van 8-9 jaar

13
Kinderen met snelle evolutie

• Persisterende spruw
• Chronische diarree en FTT
• Polyadenopathie
• Chronisch hoesten
• Persisterende koorts
• Chronische dermatitis
• Hepatosplenomegalie
• Encefalopathie

14
Failure to thrive
15
Kinderen met snelle evolutie

• Recidiverende bacteriële infecties
• ( pneumonie, meningitis, sepsis)
• Pneumonie met Pneumocystis carinii
• Veralgemeende CMV infecties
• CD4 normaal
• Hoge virale lading.

16
PCP
17
PCP
18
PCP
19
PCP
20
PCP
21
Bactrim rash
22
PCP

• Incidentie eerste levensjaar
• zonder profylaxe 7-20, met profylaxe 1,7
• Hoge mortaliteit gt 50
• Overleving na 1 jaar lt 10
• Onafhankelijk van de CD4 cellen tijdens het
  eerste levensjaar
• Ouderen kinderen zoals volwassenen

23
PCP

• Behandeling
• Co-trimoxazole 20 mg/kg/d IV 21 dagen
• Prednisone 2-4mg/kg/d ged.5 dagen
• O2, intubatie
• Profylaxie
• TMP-SMZ 5mg/kg/d 3 dagen per week

24
(No Transcript)
25
Kinderen met verlengde overleving

• Chronische fase
• Polyadenopatie
• Parotitis
• Chronische dermatitis LIP ( clubbing)
• Recidiverende bacteriële infecties
• Recidiverende zona
• Normale psychomotorische evolutie
• CD4 normaal
• Hoge virale lading de eerste 2 levensjaren,
  nadien lagere waarden
• hypergammaglobulinemie

26
Lymfocytaire interstitiële pneumonie

• Infilteratie van de longen door hyperplastische
  lymfefolikels
• Asypmtomatisch de eerste levensjaren, nadien
  evolutie naar longfibrosie, bronchëctasieën,
  hypoxie en ademnood
• Radiologisch lijkend op miliaire tuberculose.
• Pathognomonisch voor HIV infectie

27
LIP
28
LIP
29
LIP biopsie
30
Parotitis
31
Parotitis biopsie
32
Biopsie klier
33
Facialis parese
34
(No Transcript)
35
Kinderen met verlengde overleving

• Terminale fase ( na 8-9 jaar)
• Verdwijning van de polyadenopathie
• Persisterende koorts
• FTT en chronische diarre
• Encephalopathie
• PCP
• Infecties met atypische mycobacteriën
• Opportunistische infecties met Candida
• Andere opportunistische infecties
• Daling van gammaglobulinen en CD4
• Zeer hoge virale lading

36
Clubbing LIP
37
Clubbing LIP
38
LIP bronchiëctasieën
39
LIP bronchiëctasieën
40
(No Transcript)
41
Vaccinatie van HIV kinderen

• Kinderziekten zijn potentiëel gevaarlijker bij
  HIV kinderen
• Alle vaccins mogen gegeven worden behalve Sabin
  en BCG
• Immuunrespons afhankelijk van de immuunstatus van
  het kind
• Pneumokokken en griepvaccin omstreden.

42
(No Transcript)
43
Behandeling

• combinatietherapie
• ondersteunende behandelingen
• therapietrouw

44
Inleiding

• Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART)
• ø dramatische daling van de mortaliteit tgv. HIV
  infectie
• ø zeer kostelijk
• ø enorme impact op het gezinsleven
• ø grote variaties in het voorschrijfgedrag in
  Europa
• gaande van 50 tot 97 in verschillende landen

45
Basisregels voor HAART in HIV kinderen

• 1. Belang van klinische trials bij kinderen
• 2. Voorschrijven opvolgen van HAART zo mogelijk
  best in gespecialiseerde centra door
  multidisciplinair team
• 3. Nauwe follow-up (klinisch/biochemisch/psycho-so
  ciaal)

46
Basisregels voor HAART in HIV kinderen

• 4. Aandachtspunten bij HAART
• - interactie met andere (antiretrovirale)
  medikatie en voeding
• - ontwikkeling van resistentie en de planning
  voor nieuwe combinatietherapie bij klinisch falen
• - inschatten van de psycho-sociale draagkracht
  van het kind en zijn familie op zon zware
  langdurige therapie

47
Wanneer starten met HAART ?
Welke HAART starten ?
Wanneer veranderen van HAART ?
48
Wanneer starten met HAART ?

• - Geen enkele gerandomiseerde trial is
  beschikbaar
• - De beslissing om al dan niet te starten is
  gebaseerd op
• klinisch ziektestadium ?
• virale lading ?
• CD4 ?
• cfr. CDC 1994 Revised classification system
  for HIV infection in children less than 13 years
  of age.
• - AIDS stadium of niet ?
• - Leeftijd ?

49
Theoretische argumenten voor

• VROEGE THERAPIE
• - Behoud/reconstitutie v/h immuunsysteem van
  naive/memory CD4 cellen
• - vertraagde ziekteprogressie naar AIDS of dood
• - virale lading gemakkelijker ondetecteer-baar en
  stopt de virale replicatie
• - verminderde drug toxiciteit in minder ver
  gevorderde ziekten
• - goed voor het gezin om gezonde kinderen te
  hebben
• - succesvolle behandeling verminderd de virale
  replicatie alsook de drugresistentie
• - actuele medikaties zijn erg krachtig en
  efficiënt

• LATE THERAPIE
• - aanzienlijke aftakeling van het immuunsysteem
• - de duur van een efficiënte therapie is onbekend
• - aantal kinderen die ondetecteerbaar worden is
  laag zelfs met HAART
• - hoe langer onder therapie, hoe meer toxiciteit
• - HAART brengt zware psycho-sociale lasten met
  zich mee in het gezin
• - grote kruisresistentie in antiretrovirale
  medikaties kunnen in de toekomst problemen
  leveren
• - optimaal gebruik van de verschillende
  medikaties zullen in de toekomst beschikbaar zijn

50
Tabel 1 In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch
klassifikatie systeem Immuun kategorieën
gebaseerd op leeftijdsspecifieke CD4
T-lymfocyten telling en percentage
51
Tabel 2 In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch
klassifikatie systeem Klinische kategorieën

• Kategorie N Niet symptomatisch
• Kinderen die geen tekenen noch symptomen hebben
  tgv. HIV infectie of die enkel kondities hebben
  uit de lijst van Kat. A
• Kategorie A Mild symptomatisch
• Kinderen met twee of meerdere kondities uit
  onderstaande lijst maar geen enkele uit de lijst
  van Kat. B en C.
• - lymfadenopathieën (³ 0.5 cm op meer dan twee
  plaatsen bilateraal 1 plaats)
• - hepatomegalie
• - splenomegalie
• - dermatitis
• - parotitis
• - recurrente of persisterende BLWI, sinusitis of
  otitis media

52
Tabel 2 In 1994 Gereviseerde HIV pediatrisch
klassifikatie systeem Klinische kategorieën

• Kategorie B Matig symptomatisch
• Kinderen die andere symptomen hebben dan uit de
  lijst van Kat. A of Kat. C en die toe te
  schrijven zijn aan HIV infectie., zoals o.a.
• - Anemie (lt8gr/dl), neutropenie (lt1000/mm³), of
  thrombocytopenie (lt100000/mm³) ged. ³ 30 dd
• - bacteriële meningitis, pneumonie of sepsis
  (éénmalig)
• - candidiasis, orofaryngeaal persisterend voor gt
  2 mm bij kinderen van gt 6 mm
• - cardiomyopathie
• - CMV infectie voor de leeftijd van 1 maand
• - diarrea, recurrent of chronisch
• - hepatitis, nephropatie
• - HSV stomatitis, recurrent (Bvb gt 2
  episodes/jaar)
• - HSV bronchitis, pneumonie of oesofagitis voor
  de leeftijd van 1 maand
• - Herpes Zoster(2 episodes of 2 verschillende
  dermatomen)
• - LIP
• - ...
• Kategorie C Ernstig symptomatisch
• Kinderen met kondities uit de definitielijst van
  1987 voor AIDS, met uitz. voor LIP

53
Tabel 3Associatie base-line CD4 T-Ly met lange
termijn risico voor overlijden bij HIV
geïnfecteerde kinderen
54
Tabel 4Associatie baseline HIV RNA kopieën
met lange termijn risico voor overlijden bij HIV
geïnfecteerde kinderen
55
Tabel 5Associatie baseline HIV RNA kopieën
CD4 T-Ly met lange termijn risico voor
overlijden bij HIV geïfecteerde kinderen
56
Tabel 6 Indikaties voor het starten van
antiretrovirale therapie bij kinderen met HIV
infektie

• Klinische symptomen geassocieerd met HIV infectie
  (cfr Tabel 2)
• Duidelijke immuunsuppressie, aangegeven door het
  absoluut of van CD4 T-Lymfocyten
• Leeftijd lt 12 mm, onafhankelijk van de klinische,
  immuunologische of virologische toestand
• Voor asymptomatische kinderen ³ 1 jaar met een
  normale immuunstatus zijn er twee mogelijke
  opties
• 1. Aanbevolen aanpak
• Starten met R/ onafhankelijk de leeftijd of de
  kliniek
• 2. Alternative aanpak
• Uitstel van R/ bij o.a. klinisch trage
  progressie, maar wel onder regelmatige follow-up
• Factoren die wel kunnen leiden tot het starten
  v/e R/
• - Hoog of verhoogd RNA kopieën
• - snelle daling van het of CD4 T-Ly
• - het ontwikkelen van klinische symptomen

57
Concensus Belgian National Pediatric Group

• lt 6 mm of age
• Start a treatment from the moment the infection
  has been confirmed by
• - 2 positive elements - Clinical status (Cat.
  C)
• - DNA-PCR
• - RNA-PCR
• - Culture
• - 2 positive virological results taken on 2
  different samples

58
Concensus Belgian National Pediatric Group

• gt 6 mm of age
• decision to treat depends on clinical criteria
  and/or biological criteria
• - clinical Cat. C and B (except 1 pneumonia)
• - immunological - CD4 lt20 if gt 1y
• - CD4 lt25 if lt 1y
• - ? abs. CD4 ( gt30 in lt6months)
• - virological - lt1y V.L. gt 100.000 c/ml
• - gt1y V.L. gt 150.000 c/ml

59
What HAART to start with ?

• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
• Non-Nucleoside reverse Transcriptase Inhibitors
• Protease Inhibitors

60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
Table 7 Recommended antiretroviral regimens for
initial therapy for HIV Infection in children

• STRONGLY RECOMMENDED
• 1) 1 highly active PI (Nelfinavir or Ritonavir)
  2 NRTIs
• Recommended dual NRTI combinations
• Most data in children ZDV DDI
• ZDV D4T
• D4T DDI
• Limited data in children D4T 3TC
• ZDV DDC
• 2) For children who can swallow capsules
• 1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva) 2 NRTIs
• 1 NNRTI (Efavirenz / Sustiva) 1 NRTI 1PI
  (Nelfinavir)

63
Table 7 Recommended antiretroviral regimens for
initial therapy for HIV Infection in children

• RECOMMENDED AS AN ALTERNATIVE
• 1) Experience in infants and children is
  limited
• - NVP 2NRTIs
• - ABC ZDV 3TC
• - Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 2 NRTIs or 1
  NRTI 1 NNRTI
• 2) For children who can swallow capsules
• - IDV or SQV soft gel capsule 2 NRTIs

64
Table 7 Recommended antiretroviral regimens for
initial therapy for HIV Infection in children

• OFFERED ONLY IN SPECIAL CIRCUMSTANCES
• Data are preliminary or inconclusive for use as
  initial therapy but may be reasonably offered in
  special circumstances
• - 2 NRTIs
• - APV 2 NRTIs or ABC

65
Table 7 Recommended antiretroviral regimens for
initial therapy for HIV Infection in children

• NOT RECOMMENDED
• - Any monotherapy
• - D4T ZDV
• - DDC DDI
• - DDC D4T
• - DDC 3TC

66
HAART bij kinderen

• Beschikken over dezelfde producten als
  volwassenen
• Doeltreffendheid afhankelijk van
• Stadium ziekte
• Voorbehandeling en mogelijke resistentie
• Adherence
• Invullen van de basisvoorwaarden
• Multidisciplinaire begeleiding

67
1. HAART

• HAART, 95 therapietrouw noodzakelijk
• 50 succes is zeer goed
• universeel probleem
• motivatie
• if you try to get ideality, you get realityif
  you try to get reality, you get shit
• hit hard, hit early
• compliance - adherence - ?
• invalshoek leven met HIV

68
2. HAART adherence

• slechte smaak van de medicatie
• ingewikkeld innameschema
• voedingsvoorschriften
• aantal pillen, grootte ervan
• bijwerkingen
• kind is niet op de hoogte van de diagnose

69

• aanpassing van het leven aan het schema
• omgeving is niet op de hoogte van de diagnose
• behandelingsduur
• dagelijkse confrontatie met de ziekte
• dagelijkse strijd om de medicatie te geven
• gewijzigde motivatie als het kind fysiek beter is

70

• kind is nog zeer jong en kan de noodzaak van
  medicatie niet begrijpen
• achteruitgang van de levenskwaliteit
• het weer
• nachtrust
• ruzie partner
• het seizoen
• gemoedsgesteldheid

71

• Relatie arts- patient
• Relatie team-patient
• Opvang in het ziekenhuis
• Manier van functioneren van het multidisciplinair
  team
• Bereikbaarheid van het ziekenhuis
• Invloed van alternatieve geneesheren, genezers,
  religieuze leiders, geruchten in de gemeenschap

72

• Artsen moeten rekening houden met het feit dat
  patiënten dikwijls liegen, als ze vertellen dat
  ze hun medicatie genomen hebben. Hippocrates
  (460-377 vc)

73
(No Transcript)