Hospital Infantil de M

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Hospital Infantil de MéxicoServicio de
Gastroenterologia y Nutricion
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Hepatitis viral en PEDIATRIA
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• En general la HVA es producida por virus
  hepatotropos (hepatitis A, B, C, D y E). En
  afectar el hígado ocasionalmente citomegalovirus
  (CMV), herpes simple, virus Coxsackie,
  adenovirus.
• Las hepatitis A y E son autolimitadas, la
  infección con el virus de la hepatitis C y en
  menor grado la hepatitis B, llegan a la crónicas.
   

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• Hepatitis A autolimitada. La tasa de falla
  hepática fulminante (FHF) es muy baja,
• Hepatitis B autolimitada en 95 de los casos
  (sólo en adultos), no así en lt5 años

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• Hepatitis C autolimitada en 20-50 de los casos
  (gt90 si es tratada con monoterapia con
  interferón alfa)
• Hepatitis D autolimitada si la infección por VHB
  es autolimitada
• Hepatitis E autolimitada.

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Hepatitis A
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Hepatitis A

• Epidemiología - Prevalencia e incidencia
• Se estima que hay 1.5 millones de casos de
  hepatitis A
• - la mayoría de los cuales ocurren en áreas con
  mala higiene y una mala infraestructura sanitaria.

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Hepatitis A

• En México los niños pueden adquirir el virus de
  hepatitis A desde los 8 meses y a los 5 años de
  edad 88.9 ya ha sido infectado.
• Transmisión de Hepatitis A es fecal oral, del
  enfermo con deyecciones, alimentos agua, ropa
  utensilios de cocina infectados , así como
  comestibles contaminados por materia fecal.

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Hepatitis A

• Brotes epidémicos en sitios colectivos como
  guarderías o escuelas.
• Rara vez se transmite vía parenteral pues el
  periodo de viremia es corto y no existen
  portadores.

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(No Transcript)
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HEPATITIS A

• El virus de la Hepatitis A (VHA) es un virus que
  contiene RNA del tipo de los picornaviridae.
• Mide de 27-32 nm, contiene 7480 nucleotidos
• Tiene simetria cubica

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• Resiste temperaturas menores a 60ºC y se
  destruye a 100ºC en un minuto.
• Contiene una nucleocapside la cual se denomina
  antigeno A.

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• El tiempo de incubación promedio del VHA es 28
  días y puede variar entre 15-40 días.
• Periodo prodromico dura 4-5 dias.

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Formas de presentación de Hepatitis A

• Asintomática
• Anictérica
• Colestásica (Incremento de bilirrubinas por
  obstrucción de conductillos biliares.) Así como
  elevación de aminotransferasas.
• Recurrente. Aparece en brotes a intervalos
  variables después de mejoría clínica.
• Fulminante (0.14) Inicio a 8 semanas posteriores
  al inicio de los síntomas, se caracteriza
  principalmente por insuficiencia hepática grave
  y encefalopatía rápidamente progresiva.

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Manifestaciones Clinicas

• Periodo Prodrómico (4-5 dias )
• Fiebre , astenia, adinamia, anorexia, vomito
  diarrea, estreñimiento, dolor epigastrico
• Inicio de la hepatomegalia con dolor en
  hipocondrio derecho.
• Coluria inicia al final de la fase prodrómica,
  2-3 dias previos del inicio de la ictericia. (70
  de los niños no la presentan )

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• La mayoria de los sintomas desaparece cuando
  inicia la ictericia, persistiendo astenia,
  nausea, vomito y anorexia.
• Ictericia ( 2.5mg/dl) Duración es variable
  promedio de 2 semanas. Nunca mas de 6 meses
• Acolia aparece al inicio de la ictericia y la
  mayoría de las veces es hipoacolia.
• Hepatomegalia. Frecuente, Esplenomegalia se
  presenta 20 de los casos.

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Diagnostico

• Contacto con personas infectadas, ingestion de
  agua o alimentos, contacto con personas
  infectadas.
• Analisis Inmunoenzimatico ó radioinmunoanalisis.
  LA IgM ,se encuentra a partir de la primera sem.
  de la enfermedad y persiste de 4-8 sem. Su
  presencia significa infeccion reciente o actual.
• Inmunoglobulina IgG aparece una sem. despues de
  la inmunoglobulina M, titulos altos los
  primeros 2 meses . Persiste por años. Su
  presencia infección previa e inmunidad

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Anatomia Patologica

• Necrosis, inflamacion y colestasis variable.
• Infiltrado mononuclear en los espacios porta
  casi siempre es denso puede simular hepatitis
  cronica
• Microscopia electronica cambios de degeneracion
  hepatocelular y colestasis

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Manejo de hepatitis aguda

• El tratamiento es conservador y de soporte. No
  hay ninguna medicación específica para la
  infección por VHA.
• Evitar el trabajo exesivo del higado (Reposo
  relativo, alimentacion, con restricion de grasas
  y proteinas, no debe ser hipercalorica
• El manejo debe enfocarse en la identificacion
  riesgo de desarrollar una insuficiencia hepática
  fulminante

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• Prevencion
• Inmunizacion Pasiva (Todos los contactos en el
  hogar, ó instituciones, Viajeros de zonas
  endemicas)
• Gamaglobulina 16 dosis de 0.02 a 0.12ml/kg a
  32mg/Kg via IM . Permite evitar la infección asi
  como proteccion casi inmediata 3-5 dias y su
  efecto dura de 3-4 meses.

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Inmunizacion activa

• Indicaciones ltl5 años, seronegativo para VHA.
• Seronegativo gt15 años riesgo de exposicion al
  virus.
• Incluye una dosis inicial y 2 refuerzos ( 1 mes ,
  6 meses)
• Vacuna inactivada
• 0.5ml vacuna pediatrica contiene 360U de
  antigeno viral. Cepa HM 175
• 1ml dosis de Adulto 750U antigeno viral
• Inactivada con formaldehido, se absorbe con
  hidroxido de aluminio y contiene 2.5 mg de
  2-fenoxietanol.

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hepatitis B
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Datos Epidemiologicos

• 300 millones de portadores cronicos a nivel
  mundial. 75-100 millones falleceran por cirrosis
  o carcinoma.
• En Estados Unidos casos nuevos de hepatitis son
  300 mil al año. La incidencia en niños es baja.
• En Mèxico desconocida.

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(No Transcript)
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Hepatitis B

• La hepatitis B es causada por hepadnavirus Tipo
  I
• Mide 43 nm. Unico en su clase que afecta seres
  humanos.
• Se compone de un nucleo o core y una cubierta o
  superficie.
• El nucleo conteine un genoma pequeño formado por
  una cadena parcial de DNA.

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• Proteina que cubre al nucleo que se conoce como
  antigeno core (Ag cHB)
• Parte integral de la anterior se denomina
  antigeno E (Ag eHB).
• La cubierta exterior ó antigeno de superficie de
  Hepatitis B (AgsHB)
• proteina mas poder antigenico.
• Produce anticuerpos en reaccion a estos antigenos
  ( anti-eHB, anti-sHB)

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Significado clínico de Ag y Ac.

• HBsAg .- Infección aguda o crónica.
• HBeAg .- Replicación viral activa
• HBcAg .- No detectable en suero
• Anti-HBs.- Protección por vacuna/recuperación de
  infección.
• Anti-HBe.- Replicación viral
• inactiva
• Anti-HBc.- IgM Infección actual
• IgG Infección pasada

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• Se encuentra en altas concentraciones en sangre,
  semen, secreciones vaginales y saliva.
  Concentraciones bajas en heces y leche materna

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Histopatologia.

• Inicialmente el daño es en la region
  centrolobular con degeneracion y necrosis de
  hepatocitos
• Posteriormente infiltrado inflamatorio en los
  espacios porta, con linfocitos,macrofagos,
  eosinofilos celulas plasmáticas y neutrofilos.
• Parenquima con apariencia desordenada

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Hepatitis B Mecanismos de Transmision

• Sexual
• Parenteral Trabajadores de la salud, pacientes
  cronicos
• Perinatal Madres con HBeAg positivo, Infeccion
  en el tercer trimestre se relaciona con mayor
  incidencia de infeccion neonatal
• Transmision horizontal no parenteral.

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Manifestaciones Clinicas

• Variedad de datos clinicos que van desde
  asintomatico hasta la falla hepatica fulminante
• Incubacion entre 60-90 dias
• Indistinguible de otros tipos
• Sindrome prodromico. (astenia, fiebre, etc) Una
  semana posterior, ictericia.
• EF Ictericia hepatomegalia, 25-50
  esplenomegalia y linfadenopatia.
• Elevación de 10-100 veces de transaminasas
• 1 desarrolla hepatitis fulminante.

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Historia Natural

• Esta influenciada por ls condiciones del sistema
  inmune del paciente y la repllicación viral.
• Dividio en tres fases
• Tolerancia inmune
• Activacion inmune
• Respuesta inmune inactiva.

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TOLERANCIA INMUNE

• Asintomático o minimos.
• Transaminasas normales o discretamente elevadas e
  inflamación moderada en el hígado.
• HBeAg positivo
• DNA HB presente en suero
• Sistema inmune reconoce al virus.

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Fase de inmunidad activa

• Esta fase es consecuencia de un intento
  incompleto del sistema inmune de eliminar el
  virus.
• Fluctuaciones del DNA viral.
• Fluctuaciones en niveles de transaminasas.
• Inflamación y necrosis.
• Seroconversión espontánea.
• HBeAg puede durar positivo hasta 2 a 7 años.

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Fase inactiva

• HBsAg puede permanecer positivo (restos)
• Duración años.
• Anti-Hbe
• 1 a 2 por año pueden tener seronversión
• anti-HBs
• 30 pueden tener exacerbación y regresar a la
  etapa activa.

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• HBeAg
• -- Replicación/infectante
• -- HB crónica
• Durante el aclaramiento Transaminsas fluctuantes
  (nls, discretamente elevadas)
• --Puede permanecer por años después de la
  infección primaria. (2 a 7 años)

• Después del pico de transaminsas, el 40 de los
  niños presetan aclaramiento del virus en 1 año.
• Después del aclarameiento de HBeAg, las
  transaminsas van disminuyendo y se observa
  anti-HBe .

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• Mutación nucleotido 1896, mas común afecta la
  evolución (fulminante, exacerbaciones, carcinoma
  hepatocelular).
• Después de la seroconversión tienen riesgo de
  mutaciones cerca del 50 de los pacientes
  pediátricos.

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Diagnostico

• Los estudios Serologicos que son usados para el
  Diagnóstico de infección por el virus de la
  Hepatitis B
• HBsAg.
• Anti-HBs
• Anti-HBc IgM (marcador de infección aguda)
• Anti-HBc IgG.
• HBeAg - Anti-Hbe

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Tratamiento

• Interferon
• Antiviral e inmunomodulador.
• Inhibe la sintesis del virus y aumenta la
  expresión de los leucocitos clase I para
  reconocer los hepatocitos infectados y actuar con
  los L T citotoxicos.
• Factores que predicen respuesta positiva al
  interferon
• carga viral baja, niveles de aminotransferasas
  alta y adquisición de la enfermedad en edad más
  tardía y sexo femenino

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Análogos de Nucleósidos

• Lamivudina.- inhibe la síntesis de DNA.
• Buena absorción por VO, con biodisponibilidad del
  68 en niños.
• Dosis 3mgkgd (dosis máxima 100mg/dia).
• Duración recomendada un año.
• ECproblemas en oídos, nariz y garganta (IVAS),
  sintomas gastrointestinales, fatiga, malestar
  general, pancreatitis, neutropenia y elevación de
  transaminasas.
• Disminuye la carga viral al mes de iniciado el
  tx.
• HBeAg disminuye al tercer mes de tratamiento.

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Grupo de edad Heptavax Recombivax Engerix
Rn madre Port 10 mcg 5 10
lt 11 años 10 2.5 10
11-19 a 20 5 20
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Hepatitis C
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(No Transcript)
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Epidemiología - Prevalencia e incidencia

• No se conoce la actual incidencia global de
  hepatitis C. Las estimaciones preliminares de la
  incidencia del VHC que la cifra de casos de
  infección por año 6 400 000.
• En Estados Unidos, se estima que ocurren más de
  20.000 casos al año.
• La muerte por hepatitis C fulminante es rara pero
  según las estimaciones entre 8000-10000

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El virus de la Hepatitis C (VHC) es un virus del
tipo Flaviviridae que contiene ARN. El período de
incubación varía entre 14 y 160 días con una
media de 7 semanas. La mayoría de las
infecciones agudas y crónicas son asintomáticas.
Si aparecen síntomas, 2-12 semanas. Muy probable
que el VHC evolucione hacia la cronicidad. La
monoterapia estándar con alfa interferón reduce
la evolución a la cronicidad del VHC a lt 10 .
Desgraciadamente la mayoría de las infecciones
agudas pasan ignoradas porque son asintomáticas,
por lo que la oportunidad de tratarla es rara.
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Manifestaciones Clinicas.

• Cuadro clinico similar.
• Hepatitis cronica Los sintomas se resuelven 85,
  sin embargo las determinaciones de
  aminotransferasas siguen elevados.

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• Exposicion sangre y derivados.
• Transmision perinatal
• Transmision domestica intrafamiliar.

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Tratamiento.

• Interferon ( alfa o beta) Dosis mayor o igual a
  3 millones de unidades 3 veces a la semana.
• Respuesta la final del tratamiento
• 40-50 bioquimica y 10-20 para la virologica.

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Factor pronóstico para una respuesta favorable al
tratamiento

• Dosis mayor o igual a 3 millones de unidades 3
  veces a la semana.
• Sexo femenino
• Menores de 50 años.
• Antecedentes de contagio por la administracion de
  sutancias intravenosas
• Tiempo de evolucion corto.
• Hepatitis cronica leve sin fibrosis ni cirrosis

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• Valores bajos de aminotransferasas, GGT .
• Menor de 1X106 copias/ml
• Normalizacion de alaninotransferasas de 8-16
  semanas de tratamiento.

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Efectos adversos

• Alteraciones Neuropsiquiatricos
• Alteraciones hematologicas (leucopenia
  plaquetopenia, o anemia)
• Desarrollo de fenomenos autoinmunitarios
  (Tiroiditis,hepatitis, LES)
• Cirrosis biliar, primaria, arritmias cardiacas,
  insuficiencia renal fibrosis pulmonar,
  retinopatia y perdida de la audicion.

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(No Transcript)