Examen clinique de la femme enceinte

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Examen clinique de la femme enceinte

• Sophie Charland, MSc, ICS,
• candidate à lobtention de la certification
  dinfirmière praticienne en soins de santé
  primaire

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Références

• Brûlé, M. Cloutier, L. (2002). Lexamen clinique
  dans la pratique infirmière, chapitre 18.
  Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc.
• Guimond, P. Granger, L. (1995). Guide
  dutilisation courante en obstétrique-gynécologie.
  Université de Montréal
• Programme ontarien de formation des infirmières
  et infirmiers praticiens en soins de santé
  primaire, 2001.

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Objectifs

• Décrire les changements anatomiques et
  physiologiques
• Reconnaître les changements reliés à la grossesse
• Expliquer les motifs courants de consultation
• Comprendre les différentes composantes de
  lexamen clinique

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Lexamen clinique

• But
• permettre lappréciation de létat de santé de la
  femme enceinte et de lenfant à naître
• permettre dévaluer la croissance de lenfant
• permettre didentifier des situations à risque et
  des complications

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Anatomie et physiologie

• Hormonaux
• progestérone
• au début stabilise lendomètre et inhibe les
  contractions utérines, participe au développement
  des acinis et des lobules des seins et agit sur
  les muscles lisses des différentes fonctions
• relaxine
• diminue lactivité utérine, ramollit le col et
  modifie le collagène

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Anatomie et physiologie

• Hormonaux suite
• gonadotrophines chorioniques
• stimule la production doestrogènes et de la
  progestérone jusquà ce que le placenta prenne la
  relève
• lactogène placentaire (antagoniste de linsuline)
• diminue le métabolisme maternel de glucose pour
  faciliter la croissance foetale
• prostaglandines
• induction et évolution de laccouchement

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Anatomie et physiologie

• Fonction de reproduction et seins
• changements importants
• le développement est graduel et progresse pendant
  les 40 semaines de grossesse
• premier trimestre
• croissance de lutérus est lié aux changements
  hormonaux, qui causent un relâchement de la
  musculature et une rétention liquidienne
• diamètre à la fin 2,5 cm à 22 cm
  antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm

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Anatomie et physiologie

• Fonction de reproduction et seins (suite)
• Col de lutérus
• plus mou et violacé (signe de Chadwick)
• Glaire cervicale
• sépaissit et forme un bouchon muqueux
• Vagin
• muqueuse plus violacée
• épaississement relié à la congestion vasculaire
  et du relâchement des muscles lisses
• sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6

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Anatomie et physiologie

• Fonction de reproduction et seins (suite)
• Ovaires
• impalpables
• Seins
• trois hormones en cause

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Anatomie et physiologie

• Fonction respiratoire
• modifiée
• voies respiratoires sont plus souple
• volume dair expiré / minute augmente de 40 à 60
  à partir de la 16e semaine
• œdème de la muqueuse nasale est provoqué par
  lœstrogène saccompagne dune rinorhée,
  dobstruction et souvent dépistaxis

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Anatomie et physiologie

• Fonction cardiovasculaire
• rotation vers la gauche et plus horizontal
• ? du DC (volume X FC)
• rétention hydrique de 6 à 8 L de plus
• extracellulaire
• ? volume sanguin de 45 - 50
• ? résistance vasculaire

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Anatomie et physiologie

• Fonction gastro-intestinale
• ralentie suite au relâchement des muscles lisses
• compression de lestomac
• ralentissement de la vidange
• distension du cardia
• passage des sécrétions gastriques (pyrosis)
• nausées du matin pendant le premier trimestre

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Anatomie et physiologie

• Fonction urinaire
• dilatation plus importante des reins et uretères
• vidange urinaire incomplète
• utérus appuie sur la vessie
• la vessie est un site plus propice aux infections

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Anatomie et physiologie

• Structures musculosquelettiques
• plus relâchées
• courbures vertébrales
• diastase des grands droits

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Anatomie et physiologie

• Fonction tégumentaire
• ? croissance capillaire
• hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au
  périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne
  abdominale
• ? activité des glandes sébacées et sudoripores
• ? des stéroïdes qui causent lapparition de
  vergetures ou stries

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Anatomie et physiologie

• Fonction endocrinienne
• se modifie tout au long
• ? du volume de lhypophyse de 135
• compression possible du chiasma optique et
  réduire le champ visuel
• prolactine
• ocytocine
• vasopressine
• îlots de Languerhans

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Anatomie et physiologie

• Fonction immunitaire
• différente, plus sujette aux infections
• Gain de poids

Gain de poids selon l'indice de masse
corporelle IMC Gain de poids 20-27 11.5 à 16
kg (25-35 lb) lt 20 12.5 à 18 kg (28-40
lb) gt 27 7.0 à 11.5 kg (15-25 lb)
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Anatomie et physiologie

• Gain de poids (autre)

Trimestre Gain de poids Premier entre 1
et 3.5 kg total Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) /
semaine Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine
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Déterminants de la santé

• Environnement
• Habitudes de vie

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Examen clinique

• Particularités
• Paramètres fondamentaux
• observations courantes
• masse
• tête et cou
• thorax et poumons
• cœur
• seins
• dos

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Examen clinique

• Paramètres fondamentaux (suite)
• abdomen
• cœur fœtal
• organes génitaux
• membres supérieurs et inférieurs
• manœuvres de Léopold modifiées

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Fréquence des visites anténatales (grossesse
normale)

• 0-28 semaines q 4-5 semaines
• 28-36 semaines q 2-3 semaines
• 34-40 semaines q 1-2 semaines
• 40-42 semaines q 1 semaine

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Première visite

• Histoire menstruelle
• Histoire obstétricale
• GTPAV
• G nombre de grossesse
• T enfant né à terme (37 et plus)
• P nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines)
• A avortement ou mort-né
• V vivant

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Première visite

• Histoire obstétricale (suite)
• GPA
• G nombre de grossesse
• P enfant
• A avortement
• Histoire médicale-chirurgicale
• Histoire familiale
• Histoire contraceptive
• Examen physique complet

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Première visite (suite)

• Examen gynécologique complet
• évaluation du bassin
• examen du col et des annexes
• cytologie
• dépistage MTS
• HU et CF

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Première visite (suite)

• Analyses sanguines de routine
• FSC
• glycémie
• créatinine, BUN
• acide urique
• analyse et culture durine
• dosage anti-rubéole
• VDRL (syphilis)

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Première visite (suite)

• Analyses sanguines de routine (suite)
• groupe sanguin et Rh
• HIV
• échographie si HU ne correspond pas ou si DDM est
  incertaine
• Questionnaire
• Situation psychosociale
• Travail
• Environnement

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Première visite (suite)

• Questionnaire (suite)
• Tabac
• Alcool
• Drogues, médicaments
• Caféine
• Nutrition
• Acide folique
• Produits laitiers
• Alimentation

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Visites subséquentes

• Questionnaire
• saignement
• contractions
• mouvements fœtaux
• perte de liquide
• nausée-vomissement
• œdème-céphalée
• psychologique ou abus

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Visites subséquentes

• Examen physique
• PA et fréquence cardiaque
• Urine (recherche de glucose et de protéine)
• Gain de poids, œdème
• HU et CF
• Tests
• Échographie (entre 16-22 semaines)
• 24 semaines Hb, Ht
• Dosage anticorps

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Visites subséquentes

• Tests (suite)
• Glycémie 1 heure 50 g
• 28-32 vaccin PRN
• 32 semaines échographie

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Malaises associés à la grossesse

• Brûlure destomac
• Céphalées
• Constipation
• Crampes musculaires dans les jambes
• Étourdissement
• Fatigue
• Fréquence urinaire

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Malaises associés à la grossesse

• (suite)
• Hémorroïdes
• Lombalgie physiologique
• Nausées-vomissements
• Oedème physiologique
• Varices et vergetures

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Complications

• Bactériurie asymptomatique
• Contacts infectieux
• Dépression
• Diabète gestationnel
• Hypertension gravidique
• Infection urinaire

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Complications

• (suite)
• Protéinurie
• Saignement
• Toxicomanie
• Violence familiale

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Motifs de consultation à lurgence

• En bas de 20 semaines
• se présente à lurgence
• Après 20 semaines de gestation
• service de gynécologie - obstétrique

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Motifs de consultation

• Problèmes divers (autres obstétricaux)
• Vomissements incoercibles
• Saignement vaginal
• Douleur abdominale

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Motifs de consultation (suite)

• Grossesse ectopique
• facteurs de risque
• infection pelvienne
• endométriose
• ectopie antérieure
• stérilet
• chirurgie pelvienne ou tubaire
• infertilité

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Motifs de consultation (suite)

• Grossesse ectopique
• Symptômes
• Triade
• retard menstruel
• douleur pelvienne ou abdominale
• aménorrhée ou saignement anormal
• symptômes reliés à la grossesse
• Signes
• abdomen normal ou sensible, utérus plus
  volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible
• sensibilité à la mobilisation du col

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Motifs de consultation (suite)

• Grossesse ectopique (suite)
• rompue
• 6-12 semaines
• subfébrilité
• ? FC, ? PA
• douleur à lépaule
• syncope
• défense abdominale-ressaut positif
• diagnostic FSC, hCG urinaire ou ß-hCG
  plasmatique, écho, laparoscopie

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Motifs de consultation (suite)

• Traumatismes en grossesse
• Causes
• accident dauto 60
• chute 26
• coup sur labdomen 14
• Conséquences
• hémorragie rétro-péritonéale
• rupture de la rate, atteinte du foie-reins
• décollement placentaire 9
• rupture utérine 0.6

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Motifs de consultation (suite)

• Travail prématuré
• selon le de semaines de grossesse
• avec ou sans dilatation
• Convulsions
• causes
• éclampsie
• épilepsie
• intoxication
• hypoglycémie sévère

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Motifs de consultation (suite)

• Convulsions (suite)
• traitement
• comme une éclampsie jusqu à la preuve du
  contraire
• Éclampsie
• PAD gt 90 mm Hg
• céphalée
• scotomes
• douleurs épigastriques

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Motifs de consultation (suite)

• Éclampsie
• irritabilité
• oligurie
• CID
• protéinurie
• œdème généralisé
• Diabète