Psykiatri i almen praksis

1
Psykiatri i almen praksis
2
Audit 1998370 læger registrerede alle kontakter
i 15 arbejdsdageca. 21.000 registreringer ialt
3
Epidemiologi

• Skizofreni Incidens 10-20/100.000 pr år.
  Livstidsrisiko ca. 1
• Depression Livstidsrisiko 5-10 .
• Prævalens mænd 1-2, kvinder 2-4
• Generaliseret angst Prævalens 2-5
• Panikangst Prævalens 2-5
• OCD Prævalens 2-5
• Demens, alvorlig Prævalens ca. 5 hos gt65-årige
• ca. 30 hos gt85-årige
• Alzheimer og vaskulær demens udgør ca. 3/4

4
Sygdomsklassifikationer

• ICD-10 (International Classification of
  Diseases)
• Deskriptiv psykopatologi visse symptomer fra
  en given liste skal forefindes,
• mens andre ikke må forekomme.
• ICPC (International Classification of Primary
  Care)
• 4 komponenter
• 1. Symptomer og klager.
• 2. Diagnostiske og forebyggende procedurer
• 3. Medicinering, behandling og terapeutiske
  procedurer.
• 4. Resultater.
• DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
  Mental Disorders)
• Anvendes i USA og i international psykiatrisk
  forskning

5
Defekt realitetstestning- det væsentligste
element i psykosebegrebet

• Jeg-funktioner
• Realitetstestning
• Forsvarsmekanismer
• Impulskontrol
• Selvopfattelse
• Forhold til andre
• Realitetstestning er evnen til at vurdere om
  oplevelser og forestillinger har
  virkelighedspræg, d.v.s. om de deles af andre,
  raske personer.
• Afprøvning af sanseoplevelser, tanker,
  forestillinger, fantasier og erindringer i
  forhold til den ydre objektive virkelighed.

6
(No Transcript)
7
SkizofreniICD-10 kriterier

• I. Mindst 1 første rangs symptom
• Tankepåvirkningsoplevelser
• tanke-fradrag
• tanke-påføring
• tanke-udspredning
• tanke-hørlighed
• Tredje-persons hørelseshallucinationer
• kommenterende stemmer
• diskuterende stemmer
• Styringsoplevelser
• påførte handlinger
• påførte viljesimpulser
• påførte følelser
• Legemlige påvirkningsoplevelser
• Vrangagtige sansningsoplevelser
• - eller vedvarende bizarre vrang-forestillinger.

• II gt 2 af følgende
• 1. Vedvarende hallucinationer med
  vrangforestillinger uden
• affektivt indhold.
• 2. Sproglige tankeforstyrrelser
• 3. Kataton adfærd
• 4. Negative symptomer træghed, sløvhed,
  affektaffladning, Initiativ-løshed, passivitet,
  sprogfattigdom, kontaktforringelse, manglende
  fremdrift el. interesser, tom el. formålsløs
  adfærd, indsynken i sig selv, social
  tilbagetrækning el. ensomhedssøgning.
•  
• III. Varighed gt 1 måned
•  
• IV. Udelukkelse af
• 1. Primær affektiv sindslidelse
• 2. Organisk ætiologi

8
Tankepåvirkningsoplevelser

• Tankespærring oplevelse af at tankerne
  pludseligt standser fuldstændigt op, ledsaget af
  en følelse af komplet tanketomhed et øjeblik,
  hvorefter tankerne fortsætter enten i samme spor
  eller i en ny tankebane.
• Tankefradrag oplevelse af tankespærring med
  forklarende vrangforestillinger om at tankerne
  fjernes, stjæles eller tages bort.
• Tankepåføring oplevelse af fremmede tanker i
  hovedet. Ledsaget af forklarende
  vrangforestillinger om at tankerne er påført
  udefra, af nogen eller noget uden for én selv.
• Tankeudspredning oplevelse af at egne tanker når
  ud til andre eller er tilgængelige for andre, med
  forklarende vrangforestillinger om, at tankerne
  udsendes, kan aflyttes eller aflæses af andre.
• Tankehørlighed oplevelse af at egne tanker lyder
  højt inde i hovedet, således at en normal, tavst
  forløbende tankeproces foregår højlydt. Tankerne
  høres oftest udtalt højt med egen stemme

9
Skizofreni undertyper

• Paranoid skizofreni Vrangforestillinger og
  hallucinationer dominerende.
• Hebefren skizofreni stemnings- og
  adfærdsmæssige forandringer. Socialt utilpasset,
  uforudsigelig og ofte aggressiv og farlig.
  Pludselig og uforståelig vrede el. morskab.
  Katatone bevægelsesmønstre. Negative symptomer.
• Kataton skizofreni domineret af psykomotoriske
  forstyrrelser stupor, mutisme, psykomotorisk
  uro, abnorm legemsholdning, rigiditet,
  negativisme, automatisk lydighed.
• Skizofrenia simplex positive psykotiske
  symptomer ikke til stede (- og har aldrig været
  det). Snigende udvikling af personligheds- el.
  adfærdsændringer, negative symptomer, social
  funktionsnedsættelse.

10
Antipsykotika typiske

• Højdosis f.eks. Klorpromazin, Truxal, Nozinan.
  Især bivirkninger fra
• autonome nervesystem.
• Middeldosis f.eks. Cisordinol, Trilafon.
• Lavdosis f.eks. Fluanxol, Serenase. Især
  extrapyramidale bivirkninger.
• Depotantipsykotika Fluanxol, Cisordinol,
  Seranase og Trilafon i depotformulering. Semap.

11
Antipsykotika atypiske

• (atypiske ved ikke at følge de typiske
  antipsykotiske antipsykotikas dosis-inddeling)
• Mindre tendens til EPS. Forværrer ikke negative
  symptomer og kognitive forstyrrelser.
• Eksempler
• Zyprexa (olanzapin)
• Risperdal (risperidon)
• Leponex (clozapin)
• Dogmatil (sulpirid)
• Seroquel (quetiapin)
• Zeldox (ziprasidon)
• Solian (amisulprid)
• Abilify (aripiprazol) dopaminstabiliserende.
  Kun i ringe grad parkinsonisme og
• prolaktinstigning.

12
AntipsykotikaInstitut for Rationel Farmakoterapi
nov. 2006

• Det mener IRF
• CATIE-studiet (1) kan betragtes som et
  milepælsstudie. Det primære endepunkt
  behandlingsophør uanset årsag vurderes at være
  klinisk relevant og integrerer patientens og
  lægens opfattelse af effektivitet og
  tolerabilitet i et enkelt mål.
• Perfenazin kan nu betragtes som et nogenlunde
  ligeværdigt alternativ til risperidon, quetipapin
  og ziprasidon hos patienter, der ikke har tardiv
  dyskinesi. Olanzapin er samlet set mere
  effektivt, men har hyppige metaboliske
  bivirkninger.
• Hvilket antipsykotikum, som skal vælges, må bero
  på en individuel vurdering i samråd med
  patienten. Hvis man fx vil undgå olanzapin pga.
  overvægt eller kardiovaskulære risikofaktorer,
  kan perfenazin være et fornuftigt præparatvalg.
• Ved depotinjektionsbehandling vil man formentlig
  ofte til patienter uden tardiv dyskinesi kunne
  anvende perfenazindecanoat i stedet for
  risperidon, hvorved lægemiddeludgiften falder med
  90. Der skal dog tages forbehold for, at
  depotinjektionsformuleringerne ikke er undersøgt
  i CATIE-studiet.

13
Psykiatrien, Region Sjælland

• Fjorden Roskilde, Greve og Køge
• Psykiatrisk Center Nord Næstved, Fakse og
  Stevns.
• Psykiatrisk Center Syd Lolland
• Psykiatrisk Center Vestsjælland Dianalund,
  Nykøbing Sj., Holbæk og Slagelse
• samt distriktspsykiatrien i Kalundborg,
  Ringsted, Sorø og Korsør.
• Psykiatrisk Center Midt Vordingborg

14
Psykiatrien, Region Sjælland

• PSYKIATRISK EKSPETISECENTER
• Gerontopsykiatrisk distriktsteam 70 årige
• Psykiatrisk skadestue tlf. 55351210
• Klinik for Traumatiserede Flygtninge tlf.
  55351303
• Center for Selvmordsforebyggelse tlf. 55351388
• Klinik for Liaisonpsykiatri.
•  
• PSYKIATRISK BØRNE- OG UNGECENTER
• Psykiatrisk Center Børn og UngeRingstedgade
  614700 Næstved 
• Børnepsykiatrisk ambulatorium 0-14 årige.  
• Ungdomspsykiatrisk ambulatorium og døgnafsnit
  for de 15-17 årige.
• Team Yngre Voksne for de 18-24 årige
• Præstegårdsvej 8
• 4760 Vordingborg
• tlf. 55350050, fax [phone]

15
Psykologhjælpsygesikringstilskud

• Der kan efter henvisning ydes tilskud til
  psykologhjælp til
• - røveri, volds- og voldtægtsofre,- trafik- og
  ulykkesofre,- pårørende til alvorligt psykisk
  syge personer,- personer ramt af en alvorligt
  invaliderende sygdom,- pårørende til personer,
  der er ramt af en alvorligt invaliderende
  sygdom.- pårørende ved dødsfald,- personer, der
  har forsøgt selvmord,- kvinder, der får
  foretaget provokeret abort efter
  12. graviditetsuge. - personer der inden det
  fyldte 18. år,   har været ofre for incest eller
  andre seksuelle overgreb.
• - personer mellem 18 og 37 år med let til
  moderat depression.
• Tilskuddet udgør 60 af psykologens honorar. Der
  kan højst ydes tilskud til 12 konsultationer.
  Henvisning kan udstedes af alment praktiserende
  læger, herunder vagtlæger. Henvisningen skal
  normalt udstedes senest 6 måneder, efter den
  begivenhed, der er årsag til henvisningen,
  indtrådte
•  

16
Psykologhjælpsygesikringstilskud

• Patienter med let til moderat depression, hvis de
  er over 18 år gamle.
• Tidligere var der en aldersgrænse på 38 år.
• Dertil kommer, at de praktiserende læger nu kan
  henvise de 18-38 årige til behandling hos
  psykologer for angst. Tidligere lå aldersgrænsen
  på 28 år.

17
Tvangsindlæggelse

• Personen skal p.g.a. sindssygdom - eller
  tilstand der ganske må ligestilles hermed- være
  ude af stand til at forstå eller vurdere
  situationen og varetage sine egne bedste
  interesser.
• Den indlæggende læge skal finde detuforsvarligt
  ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik
  på behandling, hvisa) udsigten til at
  helbredelse eller en betydelig og afgørende
  bedring i tilstanden ellers ville blive
  væsentligt forringet (gule papirer).ellerb)
  pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig
  fare for sig selv
• eller andre (røde papirer)
• Formelt er det politiet, som begærer
  tvangsindlæggelsen.
• Indlæggende læge udfærdiger erklæring (inden for
  det seneste døgn ved røde papirer, inden for de
  seneste 7 døgn forud for indlæggelsen ved gule
  papirer).
• Indlæggende læge skal så vidt muligt være til
  stede, når tvangsindlæggelsen effektueres.

18
TvangsindlæggelseHvad skal erklæringen indeholde?

• Beskrivelse af de psykotiske symptomer hvad
  siger patienten? Beskrivelse af adfærden.
• Hvad har man gjort for frivilligt at få patienten
  i behandling?
• Røde papirer På hvilken måde er patienten farlig
  og for hvem?
• Gule papirer Beskrivelse af effekten af
  tidligere behandling. Angive formodning om, at
  patienten med behandling vil blive væsentligt og
  afgørende bedre (f.eks. en patient mani, der
  atter vil kunne genoptage sit arbejde og passe
  sin familie)

19
Delir ICD-10 kriterier

• Bevidsthedsuklarhed
• nedsat opfattelse
• svækket opmærksomhed
• Kognitive forstyrrelser
• genfremkaldelse
• korttidshukommelse
• Psykomotoriske forstyrrelser
• Søvnforstyrrelser
• Akut indsættende, fluktuerende forløb
• Hjerneorganisk ætiologi

20
(No Transcript)
21
Depressiondiagnose

• A. DEPRESSIVE KERNESYMPTOMER
•       nedtrykthed
•       nedsat lyst eller interesse
•       nedsat energi eller øget trætbarhed
•  
• B. DEPRESSIVE LEDSAGESYMPTOMER
•       nedsat selvtillid eller selvfølelse
•       selvbebrejdelser eller skyldfølelse
•       tankter om død eller selvmord
•       tænke- eller koncentrationsbesvær
•       agitation eller hæmning
•       søvnforstyrrelser
•       appetit- eller vægtændring
•  

• Varighed af depressiv episode min. 14 dg
• Ingen tidligere episoder med hypomani, mani eller
  blandingstilstand
• Organisk ætiologi udelukket.
• Lettere grad mindst 2 fra A og mindst 2 fra B
• Moderat grad mindst 2 fra A og mindst 4 fra B
• Svær grad alle fra A og mindst 5 fra B
• Melankoliformt syndrom
•       nedsat lyst eller interesse
•       svækket emotionel reaktivitet
•       tidlig opvågnen
•       morgenforværring
•       hæmning eller agitation
•       nedsat appetit
•       vægttab
•       nedsat libido

22
Affektive sindslidelser (ICD-10)

• Manisk enkeltepisode
• Depressiv enkeltepisode
• Periodisk depression
• Vedvarende affektive tilstande
• cyklotomi
• dystymi
• anden/uspecificeret

23
Hamilton skala

• Score
• 0-7 ingen depression
• 8-12 mild depression
• 13-17 mindre end major depr.
• 18-29 major depression
• 30 psykotisk

24
(No Transcript)
25
Antidepressiva

• Tricykliske antidepressiva, f.eks.
• amitriptylin
• imipramin
• klomipramin (Anafranil)
• nortriptylin
• trimipramin (Surmontil)
• doxepin (Sinquan)
•  
• Tetracykliske antidepressiva
• mianserin (Tolvon)
•  
• SSRI (selektive serotonin reuptake inhibitors),
  f.eks.
• citalopram (Cipramil)
• escitalopram (Cipralex)
• fluoxetin (Fontex)
• paroxetin (Seroxat)
• sertralin (Zoloft)

• SNRI (serotonin-noradrenalin reuptake
  inhibitors), f.eks.
• venlafaxin (Efexor)
• duloxetin (Cymbalta)
• NaSSA (noradrenerge og specifikt serotonerge
  antidepressiva)
• mirtazapin (Remeron)
•  
• NaRI (selektive noradrenalin reuptake inhibitors)
• reboxetin (Edronax)
•  
• MAO-hæmmere
• Reversible (RIMA), f.eks. Aurorix
• Irreversible, f.eks. Marplan

26
AntidepressivaTommelfinger for
behandlingsvarighed

• Efter 1. episode ½ - 1 år
• Efter 2. episode mindst 5 år
• Efter 3 eller flere episoder livslang behandling
  overvejes

27
Antidepressiva seponeringssymptomer m.v.

• SEROTONERGT SYNDROM
•   Muskelsymptomer myoklonier, tremor, livlige
  reflekser, koordinationsforstyrrelser.
•   Autonome symptomer kvalme, opkastninger,
  diaré, sved,
• feber, varierende BT.
•   Psykiske symptomer konfusion, hypomani.

• SEPONERINGSSYMPTOMER
• Fysiske symptomer svimmelhed, ataksi, kvalme,
  træthed, myalgier, kulderystelser, paræstesier
• Psykiske symptomer angst/agitation,
  grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet,
  depersonalisationsfornemmelser, koncentrations-
  og hukommelsesforstyrrelser, nedtrykthed,
  konfusion.

28
Behandling af depression hos gravide(NB! Ptt.
Med svær depression henvises altid til psyk.afd.!)

• Patienter, som er gravide eller ønsker
  graviditet
• Citalopram, Fluoxetin, Sertralin, Ventafaxin.
• Hvis pt. er i behdl. Med andet anti-depressivum
  skiftes til ét af ovenst.
• Hvis ingen bedring efter 2-3 uger på optimal
  dosis
• Nortriptylin (plasmamonitorering)
• Ingen bedring efter 2-3 uger på optimal
• dosis
• Henvisning til psyk.afd.

• Patienter, som er ammende eller ønsker at amme
• Citalopram, Fluoxetin, Sertralin, Ventafaxin.
• Hvis pt. er i behdl. Med andet anti-depressivum
  skiftes til ét af ovenst.
• Hvis ingen bedring efter 2-3 uger på optimal
  dosis
• Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin,
  Nortripytlin. (plasmamonitorering)
• Ingen bedring efter 2-3 uger på optimal
• dosis
• Henvisning til psyk.afd.

29
Behandling af maniGitte Hausmann, Psykiatrisk
Hosp. Århus

• Lithium
• akut mani
• profylaktisk
• Valproat
• akut mani
• profylaktisk
• blandingstilstande
• Lamotrigen
• profylaktisk
• bipolar depression
• Carbamazepin
• profylaktisk

• I øvrigt til behandling af akut mani
• Clonazepam
• Atypiske antipsykotica
• Zyprexa smeltetabl. til lægetasken
• Risperdal smeltetabl. til lægetasken
• Traditionelle antipsykotika har ikke længere
  (nogen stor) plads i manibehandling Serenase,
  Cisordinol.

30
(No Transcript)
31
Angsttilstande (ICD-10)

• FOBIER
•         agorafobi (forretninger,
  transportmidler, færden alene)
•         social fobi (angst for at stå frem
  eller blive iagttaget af andre)
•         enkelt fobi (dyr, mørke, lukkede rum,
  højder, blod etc.)
•  
• ANDRE ANGSTTILSTANDE
•         panikangst tilbagevendende anfald med
  angst og autonome sympt.
• Ikke relation til særlige situationer. Opstår
  pludseligt og går hurtigt over igen (få min.).
•         generaliseret angst Periode på mindst 6
  mdr. med anspændthed, bekymringstendens,
  rastløshed og almen ængstelse over for
• dagligdags begivenheder og problemer. Autonome
  symptomer.
• Muskelsspændinger, smerter, hovedpine. Ikke
  anfaldsvis eller
• situationsbetinget.
• LETTERE ANGST-DEPRESSIONSTILSTAND

32
Kognitiv terapi nøglebegreber

• Negative automatiske tanker
• Tanker, som uvilkårligt går gennem ens hoved lige
  føreller under en
• ubehagelig oplevelse.
• Der mærkes et skift fra følelsesmæssig
  neutralitet til følelsesmæssig ubehagelig
  påvirkning.
• - kommer som lyn fra en klar himmel.
• - er forbundet med intense følelser
• - bygger på forstyrret logik, men har høj
  sandhedsværdi for pt.
• - hindrer pt. i at få kontrol over situationen.
• - jo mere sand den automatiske tanke bliver,
  des større angst udløser den.

33
Kognitiv terapi nøglebegreber

• Underliggende formodninger
• Personlige leveregler, som har rod i personens
  livshistorie. Også kaldet "bør, må og
  skal-tyranniet". "Hvis.... så.... "- ræsonneren.
• Eksempler
• "Hvis jeg ikke lever op til andres
  forventninger, er jeg en fiasko".
• "Jeg skal være perfekt, ellers er jeg ikke god
  nok".
• "Jeg må ikke være til besvær, ellers kan man se,
  at jeg er svag".
• "Jeg må ikke være svag.

34
Kognitiv terapi nøglebegreber

• Personlige skemaer
• Personens grundliggende vurdering af sig selv,
  andre og omverdenen.
• Eksempler
• "Verden er farlig
• Jeg er hjælpeløs"
• "Jeg er ikke god nok"

35
Automatisk tanke formodning skema

• Eksempel
•  
• Automatisk tanke
• "Jeg kan ikke gå ud at handle alene. Hjælp mig!"
•  
• Formodning
• "Hvis jeg møder noget uforudset, kan jeg ikke
  klare det."
•  
• Grundskema
• "Jeg er hjælpeløs".

• Eksempel
•  
• Automatisk tanke
• Jeg kan ligeså godt opgive det hele!
•  
• Formodning
• "Ligegyldigt hvad jeg gør, vil det alligevel ikke
  være godt nok!"
•  
• Grundskema
• "Jeg er værdiløs".

36
Kognitiv terapi attributional style

• Intern Årsagen til, at det gik som det gik,
  skyldes mig.
• Extern Udfaldet af en begivenhed skyldes ydre
  omstændigheder, eller noget andre har foretaget
  sig.
• Global
• Specifik
• Stabil
• Variabel

37
Kognitive forstyrrelser

• Alt-eller intet tænkning (sort/hvidt)
• Overgeneralisering enkeltstående
  begivenhedevigt mønster af nederlag
• Mentalt filter en enkelt negative detalje farver
  virkeligheden
• Diskvalifikation af det positive positive
  enkeltoplevelser tæller ikke
• Drage forhastede konklusioner negativ
  fortolkning, tankelæsning, forudantagelser.
• Maksimering, minimering, katastrofetænkning.
• Emotionel ræsoneren Hvis jeg føler det, må det
  være sandt!
• Skulle burde-tyranni
• Etikettering (ekstrem form for overgeneralisering)
  jeg er en taber
• Personalisering pt. ser sig selv som årsagen til
  ydre begivenheder, som hun ikke kan være herre
  over.

38
Angstens onde cirkel
39
(No Transcript)