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FOR ALL PATIENTS
5  At least five fruits and vegetables a day. 2 
Spend two hours or less a day in front of a TV,
computers, video games. 1  One hour of physical
activity or exercise every day. 0  No soda,
sports drinks or fruit drinks that are high in
sugar. Drink water and three to four cups of low
fat milk per day.
2
Para todos los pacientes
5  Coma cinco frutas y vegetales al día 2  Pase
dos horas o menos al día delante de la
televisión, la computadora, o los juegos de
video. 1 Haga una hora al día de actividades
físicas o ejercicios. 0 No tome bebidas alta en
azúcar, como refrescos gaseosos, bebidas
deportivas, y jugos de frutas. Tome agua o tres
a cuatro tazas de leche baja en grasa
3
Patient Name Place sticker here
Yes No
Does your child eat 5 or more fruits and
vegetables on most days? Does your child eat
breakfast every day? Does your child eat dinner
at the table with the family at least 2 times per
week? Does your child watch TV, videos or play
computer games less than 2 hours per day? Does
your child have a TV in the bedroom? Does your
child participate in some type of physical
activity in or outside of school for at least 1
hour every day? Does your child drink juice,
soda or punch? Does your child drink mostly skim
milk or 1 and not 2 or regular milk? Does
anybody in your family have high cholesterol?
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Patient Name Place sticker here
Sí No
Come su niño/a 5 o mas frutas y vegetales casi
todos los días? Come su niño/a desayuno cada
día? Cena su niño/a en el comedor con la familia
por lo menos 2 veces a la semana? Mira su
niño/a television, videos, o juegos en la
computadora menos de 2 horas al día? Tiene su
niño/a una television en el dormitorio? Particip
a su niño/a en una actividad física en la escuela
o fuera de la escuela por lo menos una hora al
día? Toma su niño/a jugo o refrescos
regularmente? Toma su niño/a leche baja en grasa
y casi nunca de 2 o leche entera (tapa
roja)? Hay alguien in su familia que tiene
colesterol alto?
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