Spondylartritidy

1
Spondylartritidy

• M.Olejárová
• Subkatedra revmatologie IPVZ
• Revmatologický ústav Praha

2
Charakteristika spondylartritid

• Sakroiliitida, spondylitida
• Periferní artritida
• Entezitidy
• Mimokloubní príznaky
• Iridocyklitidy, konjunktivitidy
• Psoriáza, keratoderma blenorrhagicum aj.
• GI a urogenitální príznaky
• Chybení revmatoidních faktoru
• Vztah k infekcím
• Asociace s HLA B27, HLA B27 asociované nemoci v RA

3
Klasifikace spondylartritid

• Ankylozující spondylitida
• Psoriatická artritida
• Reaktivní artritidy
• Enteropatické artritidy
• Nediferencovaná spondylartritida

4
Ankylozující spondylitida

• Charakteristika
• Systémové zánetlivé onemocnení, které postihuje
  axiální skelet, sakroiliakální, apofyzeální a
  kostovertebrální klouby pátere
• Osifikace periferní cásti vazivového prstence
  meziobratlové ploténky a další ligamenty
• Mimokloubní manifestace
• Výrazná asociace s HLA B27
• Postihuje asi 0,5 populace, casteji muže (7-10
  1)

5
Ankylozující spondylitida

• Klinický obraz
• Bolest pátere zánetlivého typu
• Bolest u mladšího jedince
• Klidová (nocní), spojená s ranní ztuhlostí
• Zlepšuje se cvicením
• Omezení pohyblivosti pátere ve trech rovinách
• Sklon k deformaci pátere
• Periferní artritidy
• Korenové i periferní klouby
• Obvykle asymetrické
• Mimokloubní príznaky
• Ocní
• Kožní a sliznicní
• Kardiovaskulární, plicní, neurologické aj.

6
Ankylozující spondylitida

• RTG obraz
• Sakroiliitida
• 0. Normální nález
• Podezrení na sakroiliitidu, neprav. a neostré
  kontury subchondrální kosti, zdánlivé rozšírení
  šterbiny
• Eroze, skleróza, ohranicené kapsulární osifikace
• Rozsáhlejší eroze, skleróza, parciální ankylóza
• Synostóza - ankylóza
• Spondylitida
• Kvadratizace obratlu
• Syndesmofyty
• Spondylodiscitida

7
Oboustranná sakroiliitida (CT)
8
Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (A)
9
Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (B)
10
Ankylozující spondylitida obraz bambusové pátere
(A)
11
Ankylozující spondylitida obraz bambusové pátere
(B)
12
Diagnostická kritéria AS, New York, 1984

• Bolesti dolní cástí zad, trvající nejméne 3
  mesíce, které se zlepšují cvicením a nezlepšují
  se pri odpocinku
• Omezení hybnosti bederní pátere v sagitální a
  frontální rovine
• Omezené dechové exkurze hrudníku ve srovnání
  s normálními hodnotami pro daný vek a pohlaví
• Oboustranná sakroiliitida 2. - 4. stupne dle RTG
• Jednostranná sakroiliitida 3. - 4. stupne dle RTG
• K diagnóze ankylozující spondylitidy musí být
  prítomna jednostranná sakroiliitida 3.- 4. stupne
  nebo bilat. sakroiliitida 2.- 4. stupne a alespon
  jedno klinické kritérium.

13
Terapie AS

• Pohybová lécba a rehabilitace
• NSA
• Chorobu modifikující léky
• Sulfasalazin, MTX u periferní artritidy
• Kortikosteroidy
• Biologická lécba
• Infliximab
• Adalimumab
• Etanercept

14
Psoriatická artritida

• Charakteristika
• Artritida spojená s psoriázou
• Klinické formy
• Oligoartikulární forma
• Polyartikulární forma
• Distální interfalangeální forma
• Mutilující forma
• Axiální forma (spondylitida) vazba na HLA B27

15
Psoriatická artritida

• Klinický obraz
• Artritida, casto asymetrická, postihující DIP a
  klouby prední steny hrudní
• Daktylitidy
• Entezitidy
• RTG známky novotvorby kostí (periostální apozice,
  parasyndesmofyty) a postižení terminálních falang
  
• Extraartikulární manifestace (ocní, kardiální)

16
Diagnostická kritéria psoriatické artritidy
(Vasey, Espinoza, 1984)

• Psoriatické postižení kuže nebo nehtu a jeden z
  následujících symptomu
• Artritida (bolest a otok) DIP 4 týdny a více
• Asymetrická artritida periferních kloubu 4 týdny
  a více, RF-negativní, bez uzlu
• RTG nález na periferních kloubech
  pencil-in-cup nebo eroze terminálních falang
  nebo fluffy periostóza nebo kostní ankylóza
• Páter bolest a ztuhlost s omezením hybnosti 4
  týdny a více
• RTG bilaterální sakroiliitida 2. stupne ci
  jednostranná 3. - 4.stupne

17
Psoriatická artritida, axiální forma s
parasyndesmofyty
18
Psoriatická spondylitidasakroileitida,
parasyndesmofyty
19
Psoriatická artritida

• Terapie
• NSA
• Chorobu modifikující léky
• Sulfasalazin
• Metotrexát
• Cyklosporin A
• I.a. kortikosteroidy
• Biologická lécba
• Infliximab

20
Reaktivní artritidy

• Charakteristika
• Asymetrická oligoartritida s prevahou na DK,
  sakroiliitida
• Casový vztah k infekci (cca 4 týdny)
• urogenitální trakt (Chl. trachomatis)
• strevní trakt (Yersinie, Salmonella, Schigella,
  Campylobacter)
• Genetická predispozice (HLA B27)
• u ReA cca 80
• u obecné populace 7-9 .
• Prekrývání, event. prechod do jiných SpA (AS)

21
Reaktivní artritida - spondylitida
22
Predbežná dg. kritéria ReABerlin, 1999
VELKÁ KRITÉRIA
MALÁ KRITÉRIA (1 ze 2)

• 1. artritida (2 ze 3)
• asymetrická
• mono / oligoartikulární
• dolní koncetiny
• 2. predchozí symptomatická inf. (1 ze 2)
• enteritis (diarea trvající min. 1den.) 3
  dny až 6 týdnu pred artritidou
• uretritida (dysurie / výtok trvající 1 den)
  3 dny až 6 týdnu pred artritidou

• 1. prukaz spouštecí infekce
• LCR Chl.tr. v moci, nebo výteru (uretra /
  cervix)
• pozit. kultivace stolice na artritogenní
  enterobakterie
• 2. prukaz perzistence synoviální infekce
• pozitivita PCR pro chlamydie
• pozitivní imunohistologie

Definitivní ReA Velká kritéria 1 2 a 1 malé
kritérium. Pravdepodobná ReA Velká kritéria 1
2 a žádné malé kritérium nebo Velké kritérium 1
a 1 gt malých kritérií
23
Reaktivní artritidy

• Terapie
• NSA
• Kortikosteroidy
• Celkove
• Intraartikulárne
• Sulfasalazin
• protrahované a chronické formy
• Antibiotika
• jen chlamydiová ReA (2-4 týdny)

24
Enteropatické artritidy

• Charakteristika
• Artritida pri ulcerózní kolitide
• Artritida pri Crohnove chorobe
• Artritida pri Whippleove chorobe
• Artritida u glutenové enteropatie
• Artritida pri nespecifickém strevním zánetu aj.

25
Enteropatické artritidy

• Klinický obraz
• Periferní artritida, obvykle oligoartikulární,
  asymetrická, predilekcne postihuje dolní
  koncetiny
• Casté postižení axiálního skeletu, sakroiliitida
  a / nebo spondylitida
• Daktylitidy
• Entezitidy

26
RTG diferenciální diagnostika spondylopatií
Degenerativní zmeny Ankylozující spondylitida DISH
obratlové telo osteofyty, sklerotizace kvadratizace, syndesmofyty osifikace (hrubé, premostující)
obratlová ploténka snížená, vakuový fenomén normální, príp. okrajová osifikace normální
apofyzeální klouby osteofyty, sklerotizace eroze, skleróza, ankylóza zachované, zrídka skleróza, osteofyty
SI klouby primerené veku eroze, skleróza, ankylóza zachované, zrídka skleróza, osteofyty
periferní skelet osteoartróza entezitidy, erozívní artritida casto entezofyty a osifikace ligament
osteoporóza primerene veku v oblasti obratlových tel celková, mírná
lokalizace zmen disky, okraje obratlových tel prední rohy obratlových tel lig.long. ant., vmezerená tkán
27
Záver

• Klinická diferenciální diagnostika
• Bolesti zad zánetlivého a mechanického typu
• RTG nález
• Adekvátní terapie