Terapia monitorowana stezeniami glikozyd

1
Terapia monitorowana stezeniami glikozydów
nasercowych, leków przeciwarytmicznych, teofiliny

• Ewa Jazwinska-Tarnawska
• Katedra i Zaklad Farmakologii Klinicznej

2
Najczesciej stosowane leki w chorobach ukladu
krazenia

• preparaty naparstnicy
• leki dopaminergiczne
• leki przeciwarytmiczne
• blokery kanalu wapnia
• inhibitory enzymu konwertujacego angiotensyne
  IKA
• leki moczopedne
• leki beta-adrenolityczne
• antagonisci receptora angiotensynowego sartany
• leki przeciwlipemiczne fibraty, statyny

3
Pojecia

• inotropizm,
• chronotropizm
• batmotropizm
• dromotropizm

4
Regulacja czynnosci serca -inotropizm

• Regulacja sily skurczu miesnia serca
• inotropizm- zwiekszenie sily skurczu
• - inotropizm -zmniejszenie sily skurczu

5
Regulacja czynnosci serca- chronotropizm

• Regulacja czestosci pracy serca
• chronotropizm- zwiekszenie czestosci pracy
  serca
• - chronotropizm -zmniejszenie czestosci pracy
  serca

6
Regulacja czynnosci serca -batmotropizm

• Regulacja pobudliwosci miesnia serca
• batmotropizm- zwiekszenie pobudliwosci serca
• - batmotropizm -zmniejszenie pobudliwosci serca

7
Regulacja czynnosci serca- dromotropizm

• Regulacja szybkosci przewodzenia bodzców
• dromotropizm- zwiekszenie szybkosci
  przewodzenia impulsów
• - dromotropizm -zmniejszenie szybkosci
  przewodzenia impulsów

8
Uklad wspólczulny

• Nerwy wspólczulne przyspieszaja prace serca
• Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które
  
• 1. Zwiekszaja czestotliwosc skurczów serca
• - (dzialanie chronotropowe )
• 2. Zwiekszaja pobudliwosc miesnia sercowego
  (dzialanie batmotropowe)
• 3. Zwiekszaja szybkosc przewodzenia stanu
  pobudzenia
• (dzialanie dromotropowe)
• 4. Zwiekszaja sile skurczu miesnia (dzialanie
  inotropowe )
• wzrost objetosci wyrzutowej i minutowej serca

9
Uklad przywspólczulny
10
(No Transcript)
11
Agonista

• Agonista- substancja laczaca sie z receptorem,
  wywolujac reakcje w komórce.
• jest przeciwienstwem antagonisty, który laczac
  sie z receptorem, blokuje go nie wywolujac
  reakcji
• antagonista blokuje takze receptor przed
  aktywowaniem go przez agoniste

12
Bradykardia

• Bradykardia - stan kiedy czestosc akcji serca
  wynosi ponizej 50 razy na minute.
• Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn.
  powodujaca np. omdlenia, utraty przytomnosci.

13
Tachykardia

• Tachykardia inaczej czestoskurcz to
  przyspieszenie akcji serca powyzej 100 uderzen na
  minute. Tachykardia nie zawsze jest objawem
  choroby. Najczesciej akcja serca przyspiesza
  wskutek zdenerwowania lub wysilku fizycznego
  (tachykardia zatokowa).

14
Leki dzialajace inotropowo

• Stosuje sie w niewydolnosci miesnia sercowego
•   grupy
• 1/ glikozydy nasercowe
• 2/ leki dopaminergiczne
• 3/ rózne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon)
• 4/ inhibitory fosfodiesterazy
• 5/ leki uczulajace na jony wapnia
• 6/ agonisci kanalów wapniowych
• 7/ antagonisci kanalów potasowych

15
Glikozydy nasercowe

•   Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus
  (gratus, Kombe), Scilla maritima, Convalaria
  majalis, Adonis vernalis
• lacza sie z bialkami miesnia serca- oslabiony
  miesien serca moze sie silniej i wydatniej kurczyc

16
Glikozydy nasercowe mechanizm dzialania

• hamuja dzialanie pompy sodowo-potasowej.
• powoduja przez to zwiekszenie stezenia
  wewnatrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co
  wywieraja dodatni efekt inotropowy (zwiekszaja
  sile skurczów miesnia serca).
• na czynnosc naczyn i serca dzialaja bezposrednio
• i posrednio, wplywajac na uklad nerwowy
  wspólczulny i przywspólczulny.

17
Glikozydy nasercowe mechanizm dzialania

• Wplywaja na uklad przywspólczulny, aktywujac go.
  Zwiekszenie napiecia nerwu blednego zwalnia rytm
  pracy serca.

18
Glikozydy nasercowe preparaty

• digoksyna (Digoxin, p.o, i.v)
• metylodigoksyna (Bemecor, p.o)
• proscylarydyna (Talusin, p.o)
• acetylodigoksyna (Lanatozyd, p.o, i.v)
• digitoksyna (nie w Polsce)
• strofantyna (nie stosowana)

19
Glikozydy nasercowe farmakokinetyka

• Glikozydy nasercowe dobrze wchlaniaja sie z
  przewodu pokarmowego.
• Cechuja sie dobra dystrybucja w tkance
  miesniowej.
• Metabolizowane sa w watrobie, wydalane droga
  nerkowa (glównie digoksyna) i z zólcia (glównie
  digitoksyna)

20
Glikozydy nasercowe

•       uczulaja miesien serca na Ach
•       w dawkach leczniczych dzialaja tylko na
  serce
•   w dawkach toksycznych powoduja utrudnienie,
• a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu
•   dzialanie glikozydów zalezy od stezenia K (??)
  i
• Ca (??)

21
Glikozydy nasercowe -wskazania

• niewydolnosc krazenia pochodzenia sercowego,
• niewydolnosc krazenia z migotaniem przedsionków i
  szybka czynnoscia komór,
• czestoskurcz nadkomorowy,
• blok przedsionkowo-komorowy,
• napadowa tachykardii nadkomorowa
• strofantyna-stosowana w ostrej niewydolnosci
  krazenia (nie podaje sie doustnie)

22
Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania

• czesciowy blok serca,
• kilowe i miazdzycowe zmiany aorty,
• tetniak aorty,
• wczesny okres zawalu miesnia sercowego,
• hipokaliemia

23
Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy

• bradykardia
• nudnosci, wymioty
• bólem brzucha, biegunka
• zaburzeniami percepcji barw (widzenie "na zólto")
  
• zaburzeniami swiadomosci, splataniem
• zaburzeniami rytmu serca
• skurcze dodatkowe komorowe
• czestoskurcz komorowy
• czestoskurcz przedsionkowy z blokiem.

24
Dawki glikozydów

• dawka nasycajaca-calkowita ilosc gramów potrzebna
  do szybkiego wysycenia bialek krwi oraz miesnia
  sercowego i uzyskania efektu leczniczego
• dawka nasycajaca dzienna
• dawka nasycajaca jednorazowa
• dawka podtrzymujaca dzienna-dawka równa ilosci
  eliminowanej w ciagu dnia

25
Wskazania do terapii monitorowanej glikozydów
nasercowych

• róznica pomiedzy efektem klinicznym. spodziewanym
  a osiagnietym,
• stan kliniczny chorego uniemozliwiajacy ocene
  powiklan,
• politerapia,
• ciaza i laktacja.

26
Metoda jednego pomiaru w stanie stacjonarnym
27
Uklad bodzcotwórczo-przewodzacy

• - okreslona grupa komórek miesnia sercowego,
  która ma zdolnosc do wytwarzania oraz
  przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych
  wywolujacych skurcz serca.

28
Leki przeciwarytmiczne

• Sa to leki normalizujace zaburzenia rytmu serca,
  niektóre normalizuja nieprawidlowa czestosc
  skurczów czestoskurcz (tachykardia) lub
  rzadkoskurcz (bradykardia)

29
Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja

• Leki mozna podzielic na okreslone grupy w
  zaleznosci od przyjetego kryterium. Najczesciej
  stosowane sa dwa podzialy
• Podzial Williamsa, uwzgledniajacy kryteria
  elektrofizjologiczne
• Podzial kliniczny, uwzgledniajacy cel zastosowania

30
Podzial Williamsa (4 podstawowe grupy)

• Grupa I leki hamujace pompe sodowa
  stabilizuja blone komórkowa,
• IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina
  zwalniaja przewodzenie w ukladzie
  Hisa-Purkiniego, miesni przedsionków i komór, nie
  dzialaja na wolny uklad wapniowy

31
Podzial Williamsa (4 podstawowe grupy)

• IB lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina
  , nie dzialaja na wolny kanal Ca
• IC propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid
  
• Leki IA najskuteczniej hamuja zlozone postacie
  niemiarowosci.

32
Podzial Williamsa (4 podstawowe grupy)

• Grupa II leki ?-adrenolityczne acebutolol,
  alprenolol, atenolol, metoprolol, oksprenolol,
  pindolol, praktolol, propranolol, sotalol,
  tymolol sa skuteczne we wszystkich
  niemiarowosciach, w których przyczyna jest
  wyzwalanie amin katecholowych.
• sa skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z
  niemiarowosciami po zawale serca zapobiegaja
  czestoskurczowi komorowemu maja ujemny wplyw
  inotropowy

33
Podzial Williamsa (4 podstawowe grupy)

• Grupa III amiodaron, bretylium wydluzaja czas
  trwania potencjalu miesni przedsionka i komór,
• hamuja (amiodaron) automatyzm wezla zatokowego

34
Podzial Williamsa (4 podstawowe grupy)

• Grupa IV leki blokujace wolne kanaly
  wapniowe werapamil, diltiazem, nifedipina.
• werapamil hamuje przewodzenie i wydluza okres
  refrakcji wezla przedsionkowo-komorowego.
• nifedypina moze skracac okres refrakcji i
  stymulowac przewodzenie.
• diltiazem zwalnia czynnosc serca. Nifedipina
  przyspiesza rytm serca.

35
Grupa IC

• propafenon stabilizuje blone komórkowa, dziala
  nieznacznie inotropowo ujemnie
• zastosowanie przedwczesne skurcze komorowe i
  nadkomorowe, czestoskurcze komorowe
• dzialania niepozadane bóle, zawroty glowy,
  nudnosci, wymioty, zaparcia, dzialanie arytmogenne

36
Grupa II

• leki ?-adrenolityczne hamuja przewodnictwo
  bodzców w wezle zatokowym
• Zastosowanie
• niemiarowosci po glikozydach,
• niemiarowosci pozawalowe
• choroba niedokrwienna serca,
• napadowy czestoskurcz nadkomorowy (propranolol,
  metoprolol, praktolol)

37
Leki beta- adrenolityczne
38
Leki beta- adrenolityczne mechanizm dzialania

• grupa leków dzialajacych na receptory ß1 i ß2
  (antagonisci)
• dzialanie zwiazane jest z zablokowaniem receptora
  beta-adrenergicznego co powoduje nastepujace
  efekty biologiczne
• w obrebie serca zmniejszenie czestosci akcji
  serca, spadek cisnienia tetniczego krwi,
  zmniejszenie objetosci wyrzutowej i minutowej
  serca, zmniejszenie zuzycia tlenu przez miesien
  sercowy, zwiekszenie przeplywu wiencowego i
  poprawa odzywienia miesnia sercowego
• w obrebie naczyn krwionosnych skurcz naczyn i
  zwiekszenie oporu obwodowego,
• w obrebie miesni gladkich narzadów wewnetrznych
  skurcz (np. oskrzeli)

39
Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków

• nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol,
  nadolol)
• kardioselektywne (atenolol, metoprolol)
• hydrofilne (atenolol, nadolol)
• z wlasna aktywnoscia sympatomimetyczna (ISA)
  (oksyprenolol, pindolol)
• alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol)
• beta-blokery rozszerzajace naczynia (bisoprolol,
  celiprolol)

40
Leki beta -adrenolityczne podzial

• Nieselektywne
• oksprenolol
• pindolol
• propranolol
• sotalol
• nadolol

41
Leki beta- adrenolityczne podzial

• Selektywne
• metoprolol
• atenolol
• acebutolol
• betaksolol
• bisoprolol
• celiprolol
• nebiwolol

42
Leki beta- adrenolityczne podzial

• Leki a- i ß-adrenolityczne
• labetalol
• karwedilol

43
Leki beta -adrenolityczne wskazania

• nadcisnienie tetnicze
• choroba niedokrwienna serca
• nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
• komorowe zaburzenia rytmu serca
• profilaktyka napadów migreny
• tachykardia zatokowa

44
Leki beta- adrenolityczne przeciwwskazania

• bradykardia zatokowa
• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok
  przedsionkowo-komorowy III stopnia
• wstrzas kardiogenny
• niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekla
  obturacyjna choroba pluc lub inna przewlekla
  choroba pluc
• niewyrównana niewydolnosc krazenia
• nasilone zaburzenia krazenia obwodowego
• angina Prinzmetala

45
Leki beta -adrenolityczne niepozadane dzialania

• uklad krazenia bradykardia, niedocisnienie,
  zaburzenia rytmu serca (proarytmia sotalol
  torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia
  wewnatrzsercowego (bloki przedsionkowo-komorowe,
  zaburzenia krazenia obwodowego
• i mózgowego

46
Leki beta- adrenolityczne niepozadane dzialania

• osrodkowy uklad nerwowy uczucie zmeczenia,
  zawroty glowy, bóle glowy, depresja, zaburzenia
  swiadomosci
• zaburzenia endokrynne hiperglikemia,
  hipoglikemia (cukrzyca - dysregulacja)
• uklad moczowo-plciowy zaburzenia seksualne,
  impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu
  moczu (nocne, czeste, zatrzymanie)

47
Leki beta -adrenolityczne niepozadane dzialania

• uklad oddechowy skurcz oskrzeli (nieselektywne,
  zalezny od dawki selektywnych), zaburzenia
  oddychania, kaszel,
• uklad miesniowo-szkieletowy bóle sciegien,
  stawów, miesni, zapalenie sciegien

48
Leki beta -adrenolityczne niepozadane dzialania

• zaburzenia dermatologiczne zaczerwienienie,
  swiad, zaburzenia pigmentacji, lysienie
  plackowate
• zaburzenia w badaniach laboratoryjnych
• stezenia mocznika (propranolol),
• stezenia transaminaz, fosfatazy
  alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol)

49
Grupa III

• Amiodaron dziala antyarytmicznie, rozszerza
  naczynia wiencowe, zmniejsza zapotrzebowanie
  serca na tlen
• zastosowanie w leczeniu i zapobieganiu zaburzen
  rytmu komorowych i nadkomorowych
• dzialania niepozadane zaburzenia czynnosci
  tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsennosc,
  zaburzenia czynnosci o.u.n.
• przeciwwskazania w bradykardii zatokowej,
  blokach przedsionkowo-komorowych

50

• Grupa IV
• leki blokujace kanal wapniowy

51
Wskazania do terapii monitorowanej leków
przeciwarytmicznych

• przewlekle stosowania i mozliwosc kumulacji.
• zaburzenia czynnosci watroby (efekt pierwszego
  przejscia).
• uwarunkowany genetycznie metabolizm (propafenon).
• zmniejszony przeplyw watrobowy z powodu
  zaburzenia krazenia (lidokaina).
• zmiana stezenia alfa1-kwasnej glikoproteiny w
  zawale miesnia sercowego (lidokaina).

52
Blokery kanalu wapnia mechanizm dzialania

• powoduja blokade kanalów wapniowych w komórkach
  organizmu.
• kanaly wapniowe sa rodzajem receptora blonowego
  moga zatem laczyc sie ze specyficznymi
  substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi
  do zablokowania, lub zredukowania mozliwosci
  otwierania sie tych kanalów

53
Blokery kanalu wapnia mechanizm dzialania

• obnizenie zdolnosci otwierania sie kanalów
  wapniowych powoduje zmniejszenie naplywu jonów
  wapnia do komórki i spadek ich wewnatrzkomórkowego
  stezenia.
• jony Ca2 pelnia wazna funkcje w mechanizmie
  skurczu miesni, zablokowanie ich wnikania do
  komórki blokuje mozliwosc kurczenia sie miesni i
  prowadzi do ich rozluznienia.

54
Blokery kanalu wapnia klasyfikacja

• Klasa A
• Grupa 1 - werapamilu
• Grupa 2 - nifedypiny
• Grupa 3 - dilitiazemu
• Klasa B
• Grupa 4 - flunaryzyny
• Grupa 5 - prenylaminy
• Grupa 6 - inne

55
Blokery kanalu wapnia zastosowanie

• Blokery kanalu wapniowego stosuje sie przede
  wszystkim w leczeniu chorób ukladu krazenia,
• w których korzystne jest obnizenie cisnienia
  tetniczego.
• Leki z tej grupy sa uzywane w terapii
• nadcisnienia
• dusznicy bolesnej
• arytmii
• oraz w migreny

56
Blokery kanalu wapnia grupa werapamilu

• Grupa 1 - werapamilu
• pochodne fenyloalkiloaminy.
• leki kardioselektywne (dzialaja na komórki
  miesnia sercowego w okolo 18 razy mniejszych
  stezeniach niz na komórki miesni gladkich).
• Przyklady leków
• werapamil podawany doustnie (p.o) i dozylnie
  (i.v)
• galopamil podawany doustnie
• Falipamil
• Tiapamil

57
Blokery kanalu wapnia grupa nifedypiny

• pochodne 1,4-dihydropiperydyny.
• dzialaja przede wszystkim na miesnie gladkie
  naczyn krwionosnych.
• sa stosowane w leczeniu nadcisnienia, razem z
  innymi lekami hipotensyjnymi
• Przyklady leków
• nifedypina podawana doustnie
• nitrofedypina podawany doustnie
• nisoldypina
• niwaldypina
• amlodypina podawana doustnie

58
Blokery kanalu wapnia grupa diltiazemu

• pochodne benzotiazepiny
• blokuja otwarte kanaly wapniowe przede wszystkim
  w sercu, ale równiez w miesniach gladkich naczyn.
  
• stosuje sie je w zapobieganiu i leczeniu dusznicy
  bolesnej
• przyklady diltiazem podawany doustnie

59
Blokery kanalu wapnia wskazania

• zaburzenia rytmu serca (werapamil)
• wspólistniejace z nadcisnieniem
• -    choroba niedokrwienna serca
• -    przerost miesni komory lewej (z wyjatkiem
  nifedypiny)
• -    skurcz oskrzeli wywolany wysilkiem fizycznym
• -    zaburzenia lipidowe
• -    cukrzyca
• -    dysfunkcja rozkurczowa komory lewej
• -    zespól Raynaud'a

60
Blokery kanalu wapnia przeciwwskazania

• skurczowa niewydolnosc krazenia
• -    blok przedsionkowo- komorowy II lub III
  stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu)

61
Blokery kanalu wapnia niepozadane dzialania

• Grupa werapamilu
• zaparcia
• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
  i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty
  glowy
• rozszerzenie naczyn i nastepowy ból glowy i
  zaczerwienienie skóry

62
Blokery kanalu wapnia niepozadane dzialania

• Nifedypina i pochodne dihydropirydyny
• rozszerzenie naczyn z nastepowym zaczerwienieniem
  skóry, bólem glowy, kolataniem serca, hipotonia
• obrzeki wokól kostek

63
Teofilina
64
Teofilina- mechanizm dzialania

• nie wyjasniono jej mechanizmu dzialania,
• prawdopodobnie dziala przez hamowanie
  fosfodiesterazy (enzymu rozkladajacego
  wewnatrzkomórkowy cAMP) i blokowanie receptorów
  adenozynowych.
• pobudza osrodek oddechowy i naczynioruchowy
  rdzenia przedluzonego
• rozkurcza miesnie gladkie oskrzeli, a takze
  naczyn krwionosnych (rozszerza naczynia tetnicze
  mózgu, serca, nerek, pluc i skóry oraz naczynia
  zylne)
• zwieksza przeplyw nerkowy, dzialajac slabo
  moczopednie
• nieznacznie obniza cisnienie tetnicze w duzych
  dawkach dziala dodatnio ino- i chronotropowo na
  serce
• wzmaga kurczliwosc przepony, przez co ulatwia
  oddychanie chorym na POChP.

65
Teofilina- farmakokinetyka

• w 90-100 wchlania sie z przewodu pokarmowego,
• wchlanianie po podaniu doodbytniczym w postaci
  czopków jest powolne i moze byc zróznicowane.
• stopien wiazania z bialkami osocza wynosi u
  doroslych i dzieci okolo 56, a u wczesniaków
  36.
• metabolizm zachodzi w watrobie (demetylacja,
  utlenianie).
• u palacych tyton lub marihuane eliminacja leku
  jest przyspieszona (t1/2 wynosi 4-5 h u osób
  palacych 1-2 paczki papierosów/d i wraca do normy
  po 6-24 mies. po zaprzestaniu palenia).
• wydalanie nastepuje glównie z moczem w postaci
  metabolitów. Stezenie terapeutyczne we krwi
  wynosi zwykle 10-20 µg/ml, jednak wystepuje duza
  zmiennosc osobnicza.

66
(No Transcript)
67
Teofilina -wskazania

• Stany przebiegajace ze zwezeniem dróg oddechowych
  (astma, POChP, stany zapalne oskrzeli z odczynem
  spastycznym i inne).

68
Teofilina niepozadane dzialania

• podraznienie blony sluzowej zoladka (bóle w
  nadbrzuszu, nudnosci, wymioty),
• biegunka, bóle glowy, bezsennosc,
• niedocisnienie, skurcze dodatkowe, czestoskurcz
  (kolatanie serca), pobudzenie, drzenie konczyn,
  osutka.
• w razie przedawkowania (stezenie leku w osoczu
  powyzej 20-25 µg/ml) silne podniecenie, drgawki,
  hipertermia, niedocisnienie, komorowe zaburzenia
  rytmu serca, ciezkie zaburzenia ze strony
  przewodu pokarmowego (w tym krwawienia z górnego
  odcinka przewodu pokarmowego). U dzieci drgawki
  moga wystapic jako pierwsze dzialanie
  niepozadane.

69
Wskazania do terapii monitorowanej teofiliny

• zmiennosc osobnicza farmakokinetyki,
• maly wspólczynnik terapeutyczny,
• niewydolnosc watroby i nerek,
• wiek chorego (dzieci i osoby starsze),
• palenie tytoniu,
• dieta bogatotluszczowa, picie kawy.