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Priapismo Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento Dr. Claudio Terradas
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• Se ha definido al priapismo como la condición
  patológica caracterizada por una erección peneana
  que persiste horas después o no está relacionada
  con la estimulación sexual

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• Priapismo es un término derivado del griego
  Priapus, el cual representaba al Dios griego y
  romano cuya figura se relacionaba con la
  seducción, la fecundidad, el amor sexual y al
  cual se le atribuían poderes terapéuticos sobre
  las enfermedades genitales masculinas en general.
  Este Dios era conocido también por su pene
  gigante

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• Callaway en 1824 describió el primer caso de
  priapismo pero es a partir de la introducción de
  las drogas vasoactivas y del aumento consiguiente
  de su frecuencia que se ha dado impulso al
  estudio de la incidencia, etiología,
  fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
  oportuno del priapismo.
• Esto se debe a que el priapismo se asocia con
  consecuencias potencialmente graves en caso de no
  ser tratado oportunamente tales como disfunción
  eréctil irreversible y permanente.

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Priapismo Isquémico (veno-oclusivo) Es la forma
más común de priapismo. Se presenta con erección
dolorosa y máxima rigidez. Se caracteriza por la
ausencia o mínimo flujo sanguíneo cavernoso. Si
la duración del evento es mayor a 4 horas,
requiere intervención médica urgente.
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ETIOLOGÍA DEL PRIAPISMO ISQUÉMICO
(VENO-OCLUSIVO) 1-Medicamentos Terapia
intracavernosa con agentes vasoactivos Fármacos
por vía oral tales como el trazadone,
fenotiazidas Cocaína administrada por vía
intranasal Anticoagulantes 2-Alteraciones
hematológicas Hemoglobinopatías en la población
infantil Anemia de células falciformes en la
población afro-norteamericana
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3-Alteraciones Neurológicas Lesiones de la
médula espinal Neuropatía autonómica 4-Enfermedad
es Malignas Leucemia, mieloma múltiple, cáncer
próstata, peneano y colorectal 5-Idiopático
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Fisiopatología del priapismo isquémico Se
produce por un desequilibrio entre los mecanismos
de vasoconstricción y vasodilatación Lleva a un
síndrome en CC caracterizado por hipoxia,
hipercapnia y acidosis La exposición prolongada
del músculo liso corporal a estas condiciones
resulta en un daño irreversible del tejido
eréctil con la subsiguiente fibrosis corporal. La
acidosis atenúa la respuesta de contractilidad
del músculo liso trabecular a los agonistas
a-adrenérgicos. El restablecimiento del flujo de
sangre durante el tratamiento del priapismo
isquémico se asocia con el síndrome de
reperfusión , que genera sustancias oxígeno
reactivas que pueden causar daños al tejido.
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Las consecuencias potenciales son la fibrosis
corporal irreversible y disfunción eréctil
permanente. La resolución de esta forma de
priapismo lleva a la flaccidez con posible
persistencia de discreto edema o equimosis
residual. Un ecodoppler confirmar en casos de
duda la resolución del evento
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Priapismo Arterial (no-isquémico) Es mucho
menos frecuente. Se produce por la entrada de
flujo sanguíneo cavernoso no controlado que cusa
erección persistente. La erección generalmente no
es dolorosa y no tiene máximo grado de rigidez.
Los gases en sangre de los cuerpos cavernosos no
presentan hipoxia ni acidosis. La etiología mas
frecuente es el trauma. El priapismo no
isquémico requiere la evaluación y atención
oportuna, sin embargo, no representa una urgencia
médica
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Fisiopatología del priapismo no-
isquémico (arterial) Se produce como consecuencia
de un trauma agudo perineal, el cual lleva a la
formación de una fístula arteriocavernosa. El
flujo arterial turbulento producido por la
fístula lleva a la liberación no regulada de
óxido nítrico endotelial, vasodilatador , que
impide la detumescencia peneana y la formación
del coágulo en la fístula Se caracteriza por una
erección parcial permanente indolora. El trauma
además puede causar herida del tejido corporal
dando como resultado disfunción veno-oclusiva. .
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El examen vascular adecuado es el
ecoDoppler. La infusión dinámica
cavernosometría y cavernosografía pueden
diferenciar la insuficiencia arterial cavernosa
del escape venoso
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Para iniciar un adecuado manejo del evento, el
urólogo debe determinar si esta frente a un
priapismo isquémico o no isquémico
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Elementos claves en la evaluación del
priapismo Isquémico No
Isquémico Cuerpos cavernosos rígidos
x Dolor peneano x Gases
en CC anormales
x Enfermedades sanguínea
x Recientes inyecciones intracavernosas x
Tumescencia bien tolerada
x Trauma perineal x Aspiración
de sangre de CC Oscura Roja
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Estudios adicionales Isquémico
No Isquémico Gases Cuerpos Cavernosos
PO2 lt 30 mm. Hg. gt 40 PCO2 gt
60 mm. Hg. lt 50 pH lt 7.25.
gt7.35 Ecodoppler arterial
Ausente-mínimo Normal-alto Ecodoppler
posible fístula cavernosa No Si
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Manejo del priapismo isquémico -Se realiza en
forma escalonada 1-Aspiración de los Cuerpos
Cavernosos (buterfly 19 -21) 2-Si persiste la
erección inyección intracavernosa de
simpaticomiméticos 3-Se puede repetir varias
veces en caso que no haya respuesta o sea
parcial, esperando un tiempo entre cada
aplicación para monitorear los efectos.
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Manejo del priapismo isquémico 4- A pesar de la
detumescencia inicial puede reaparecer la
erección (mantener el paciente en
observación) 5-Pueden ocurrir fenómenos
hipertensivos (clínicamente fuerte dolor de
cabeza), o fenómenos cardiacos centrales
(inotrópicos o cronotrópicos). En ocasiones se
debe administrar Adalat sublingual para atenuar
estos efectos.
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Entre los simpático miméticos se recomienda por
su menor efecto colateral a la fenilefrina. En
adultos normales la fenilefrina se diluye en
solución fisiológica a concentración entre 100 a
500 mcg/mL Se aplica 1 ml cada 3 a 5 minutos
hasta lograr la detumescencia. Es conveniente
realizar anestesia local del pene para minimizar
el sufrimiento del paciente. Se pueden usar otros
agentes como la efedrina. Controlar el pulso,
presión arterial y datos clínicos como la
aparición de cefalea.
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El indicador pronóstico más importante de la
conservación de la función eréctil es dependiente
de la duración del priapismo isquémico. Por lo
tanto la intervención oportuna y rápida es muy
necesaria
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Cirugía del priapismo Isquémico El uso de las
desviaciones quirúrgicas para el tratamiento del
priapismo isquémico debe ser considerado
solamente después que un ensayo de la inyección
intracavernosa de simpático miméticos ha fallado
Una desviación cavernoglandelar debe ser la
primera opción de los procedimientos de desvío o
shunt porque es el más fácil realizarse y tiene
pocas complicaciones.
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Este procedimiento de desvío se puede realizar
con una aguja grande de biopsia (Winter)
insertado percutáneamente a través del glande.
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Con esta técnica, se crea una fístula entre el
glande y el cuerpo cavernoso. El índice del
éxito de estos procedimientos se extiende entre
el 50 y el 65 . Las complicaciones
postoperatorias posibles son infección del cuerpo
cavernoso, la formación de absceso, lesión
uretral con posterior estenosis, hematoma y
disfunción eréctil.
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• Una técnica de mas eficacia en la resolución del
  priapismo y que puede ser utilizada de inicio o
  en caso de un fracaso previo con tecnica de
  Winter es el shunt de Al-Ghorab.
• El shunt de Al-Ghorab se realiza mediante uma
  incisión sobre el glande hasta llegar a los
  cuerpos cavernosos. La resección de una parte del
  extremo de los cuerpos cavernosos crea la fístula
  y luego se realiza el cierre de la superficie del
  glande

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El desvío usando los procedimientos de
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El principal problema con estos procedimientos
quirúrgicos es el alto índice de disfunción
eréctil. Por lo tanto deben ser utilizados
solamente después de la falla del tratamiento
conservador. En la mayoría de los casos, las
desviaciones se cerrarán con tiempo. Sin
embargo, la persistencia a largo plazo de la
desviación puede conducir a la disfunción eréctil
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Otra opción es el uso de la embolización arterial
peneana selectiva. Se realiza una arteriografía
de diagnóstico con inyecciones selectivas
bilaterales de las arterias pudendas internas que
revelan una fístula arteriocavernosa. Se
introduce un catéter hasta el nivel de la arteria
cavernosa ipsilateral. Se inyecta un coágulo
autólogo de aproximadamente 3 ml o material
reabsorbible (Gelfoam) hasta producir una
interrupción transitoria del flujo. Los estudios
de la arteriografía post-embolización documentan
la obstrucción de la arteria cavernosa. La
función eréctil suele normalizarse luego de
varios meses por lisis del coágulo o reabsorción
del material arterial.
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Manejo del priapismo no isquémico El manejo
inicial del priapismo no isquémico debe ser la
observación. La aspiración corporal tiene
solamente un papel de diagnóstico. La aspiración
con o sin la inyección de agentes simpático
miméticos no se recomienda como tratamiento.
Las intervenciones invasoras inmediatas
(embolización o la cirugía), en caso que el
paciente lo solicite, debe ser precedido por una
información al paciente de la posibilidad de
resolución espontánea, de los riesgos de
disfunción eréctil luego de la intervención y de
la falta de consecuencias al retrasar el
procedimiento y realizarlo en forma programada
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• Se puede intentar un tratamiento conservador con
  compresión local e hielo. No hay evidencia que
  estas medidas mejoren las tasas espontáneas de
  resolución.
• No se recomienda uso de simpaticomométicos
• Se recomienda la embolización selectiva en los
  pacientes que no llegan a la resolución
  espontánea. Como materiales se prefieren los
  absorbibles coagulo autólogo o gel a los
  materiales permanentes (no absorbibles).

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(No Transcript)