Diapositiva 1

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CANCER DE PULMON
Dra. Graciela M. Cragnolini de Casado Directora
Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl
Vaccarezza-UBA Subdirectora Carrera de
Especialistas en Neumonología UBA
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CANCER DE PULMONEPIDEMIOLOGIA

• FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• Hábito tabáquico
• Exposición ocupacional
• Dieta
• FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
• Raza
• Predisposición genética y familiar
• Enfermedades preexistentes

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El hábito tabáquico constituye la principal causa
de cáncer de pulmón La exposición ocupacional es
la segunda causa de cáncer de pulmón
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CANCER DE PULMONALTERACIONES GENETICAS
ESTIMULOS
Cromosoma 3 p14.2 75 Cromosoma 9 p21
57 Cromosoma 17 p13 18
Tejido sano
Hiperplasia epitelial
Cromosoma 3 Cromosoma 19
Aneuploidia
Displasia
Gen Ras (CPNCP) y Myc (CPCP) Cromosoma 17p
Carcinoma in situ

• displasia de células escamosas
• hiperplasia adenomatosa atípica (AAH)
• hiperplasia difusa idiopática pulmonar
  neuroendocrino.

Carcinoma invasor
Gen p 16
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CANCER DE PULMON Tipos histológicos

• Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP)
• Epidermoide 30 Papilar
• De células
  claras
• De
  células pequeñas
• Basaloide

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CANCER DE PULMON Tipos histológicos

• Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP)
• Adenocarcinoma 45

Adenocarcinoma, subtipos mixtos Adenocarcinoma
acinar Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma
Bronquioloalveolar - No mucinoso - Mucinoso -
Mixto no mucinoso y mucinoso Adenocarcinoma
sólido con producción de mucina Adenocarcinoma
Fetal Carcinoma Mucinoso (coloide)
Cistoadenocarcinoma Mucinoso Adenocarcinoma de
células en anillo de sello Adenocarcinoma de
células claras
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CANCER DE PULMON Tipos histológicos
Cáncer de pulmón a células no pequeñas
(CPNCP) Indiferenciado a Grandes Células 5
neuroendocrino neuroendocrino combinado
basaloide linfoepitelioma-símil de células
claras de células grandes con fenotipo rabdoide
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CANCER DE PULMON Tipos histologicos

• Cáncer de pulmón a células pequeñas (CPCP)
• oat cell
• células poligonales

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CANCER DE PULMONTiempo de duplicación

Epidermoide
100 días Indiferenciado a grandes células
100días Adenocarcinoma
180 días Pequeñas células
30 días
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CANCER DE PULMONTiempo de duplicación

CPNCP 1 cm peso de 1 gr
visible radiológicamente
transcurren 30 divisiones celulares peso
de 1 Kg. primeras manifestaciones clínicas
40 divisiones celulares
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CANCER DE PULMONTiempo de duplicación

desde la primera mutación maligna hasta los
primeros síntomas de enfermedad pueden
transcurrir de 10 a 20 años desde que el
tumor pesa 1 gr. hasta cuando pesa 1 Kg.
transcurren 9-12 meses.
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CPNCPCaracteristicas

• Tiende a crecer más lentamente
• Manifestaciones clinicas dependen de la ubicación
  del tumor
• Si está limitado al tórax es potencialmente
  quirúrgico

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CPCPCaracteristicas

• Tiende a crecer rápidamente
• Manifestaciones clinicas con síntomas generales
  importantes
• Sintomas de diseminación a distancia
  frecuentemente
• Respuesta a la quimioterapia pero de corta
  duración

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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON

• Etapa indetectable
• Etapa preclínica
• Etapa clínica -Síntomas locales
• - Síntomas de
  diseminación regional
• - Síntomas de
  diseminación generalizada
• - Sindromes
  paraneoplásicos
• - Síntomas generales

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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE
PULMON SINTOMAS LOCALES
35 tumores se ubican en el bronquio
fuente 45 tumores se ubican en bronquios
lobares y segmentarios 20 tumores ubicación
periférica
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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE
PULMON SINTOMAS LOCALES
Localización Central
Localización periférica
Tos Hemoptisis Disnea Obstructiva Sibilancias
localizadas Neumonitis obstructiva
Tos irritativa Disnea Dolor torácico
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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL
COMPROMISO MEDIASTINAL Disfagia Obstrucción
linfática derrame pleural COMPROMISO
NERVIOSO Nervio recurrentedisfonía Nervio
frénico parálisis diafragmática Nervio
Simpático Sindrome de Claude Bernard
Horner Plexo braquial Sindrome de Pancoast Tobías
18
Sindrome de Claude Bernard Horner
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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL
COMPROMISO VASCULAR Sindrome de vena cava
superior COMPROMISO CARDIACO O PERIFERICO Taponami
ento cardíaco Arritmias Insuficiencia cardíaca
20
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION GENERALIZADA

• Metástasis óseas
• Metástasis cerebrales
• Metástasis hepáticas
• Metástasis suprarrenales

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MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON
SINDROMES PARANEOPLÁSICOS

• Se observan en el 10 de los pacientes
• Más frecuentes en el cáncer de pulmón de
  pequeñas células y adenocarcinomas.
• Son más frecuentes los sindromes neurológicos y
  endocrinos
• En el cáncer de pulmón epidermoide son más
  frecuentes los sindromes del tejido conectivo

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CANCER DE PULMON Diagnóstico de Naturaleza

• Citológico seriado de Esputo
• Fibrobroncoscopía
• Biopsia pleural
• Biopsia ganglionar
• Punción aspirativa pulmonar
• Mediastinoscopía-Mediastinostomía
• Toracoscopía-Toracotomía

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CANCER DE PULMON Diagnóstico de Extensión

• Local Tac de
  tórax con contraste
• 
  PET ??
• Metástasis óseas Centellograma óseo
  corporal total en cámara gama
• Metástasis hepáticas TAC de abdomen
  superior con
  contraste
• Metástasis suprarrenales TAC de abdomen
  superior
• Metástasis cerebrales RMN de cerebro
• Total PET de cuerpo entero/
  PET TAC ?

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CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal

• Técnicas invasivas
• aguja fina transbronquial (TBNA)
• aguja fina guiada por ultrasonido esofágico
  (EUS-NA)
• aguja fina transbronquial guiada por ultrasonido
  endobronquial (EBUS-TBNA)
• mediastinoscopía (biopsia quirúrgica por medio de
  mediastinoscopia cervical estándar,
  mediastinoscopia extendida o videotoracoscopía)

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CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal

• Técnicas invasivas
• Mediastinoscopìa
• Gold standard
• Sensibilidad 87 para descartar
• enfermedad mediastinal
• Especificidad 100

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CANCER DE PULMON

• Mediastinoscopìa Recomendaciones
• Recomendaciones
• En todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP
  y evidencia de enfermedad hiliar/mediastinal en
  la estadificación no-invasiva (TC o PET).
• En todo paciente con sospecha o diagnóstico de
  CP, con estadificación no-invasiva negativa N0,
  pero con alguna de las siguientes
  características
• Tumor primario mayor a 3 cm de diámetro
• Lesiones centrales Adenocarcinoma

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CANCER DE PULMON
Mediastinoscopìa
Recomendaciones . Se recomienda biopsiar al menos
las siguientes estaciones paratraqueales
derechos 4R, izquierdos 4L y subcarinales
7. . Ante la presencia de evidencia de
enfermedad mediastinal en TC o PET y una TBNA
estándar ó EBUS-TBNA negativo, se recomienda la
realización de mediastinoscopía para confirmar la
ausencia de metástasis mediastinales.
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CANCER DE PULMON
Ultrasonografía endoscópica
(EUS) Incorpora en la punta de un
endoscopio (esofagoscopio) un transductor de
ultrasonido de alta frecuencia, para
proporcionar imágenes de alta resolución.
Permite reconocer estructuras ganglionares y
vasculares más allá de la pared esofágica
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CANCER DE PULMON
Ultrasonografía endoscópica
(EUS) Complemento de la ecoendoscopìa bronquial
(EBUS) al acceder a traves de la punción con
aguja fina a grupos ganglionares del mediastino
posterior e inferior (8), ligamento pulmonar (9)
y a los de la ventana aortopulmonar (5)
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CANCER DE PULMON

• Ultrasonografía endoscópica (EUS)
  Ventajas
• diagnóstico por método mini invasivo en un
  paciente ambulatorio, sin anestesia general.
• acceder a grupos ganglionares del mediastino
  posterior, que son inaccesibles al EBUS y la
  mediastinoscopía.
• Permite obtener muestras de lesiones de menos
  de 1 cm, en tiempo real, en forma rápida y con
  complicaciones escasas

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CANCER DE PULMON

• Punciòn transbronquial con aguja fina
• toma de muestra citológica y/o histológica de
  las estaciones ganglionares adyacentes a la vía
  aérea a través del broncoscopio
• técnica mínimamente invasiva, que se realiza
  durante la broncoscopía diagnóstica
• permite tomar muestra de los grupos ganglionares
  hiliares 10R y 10L, paratraqueales derechos
  4R, paratraqueales izquierdos 4L y
  subcarinales 7

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CANCER DE PULMON

• Punciòn transbronquial con aguja fina
• debe ser el primer procedimiento durante la
  realización de una broncoscopía diagnóstica por
  sospecha de CP a fin de evitar la contaminación
  de la muestra.
• Las muestras deben tomarse empezando por la
  estación de peor pronóstico N3, luego N2 y
  finalmente N1 .
• Citopatólogo presente muestra representativa
  linfocitos

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CANCER DE PULMON

• Ecografía Endobronquial (EBUS) y EBUS- TBNA
• Permite ver en tiempo real la penetración de la
  aguja en el ganglio seleccionado
• a través de la medición del flujo por doppler
  permite identificar estructuras vasculares y
  estructuras quísticas
• La sensibibilidad 85-92 y la especificidad es
  del 100
• Valor predictivo negativo 96 con respecto a
  mediastinoscopia. En paciente con sospecha
  confirmar con mediastinoscopìa

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EBUS TBNA vs TBNA Convencional Cuando
el EBUS-TBNA se compara con la TBNA convencional,
la sensibilidad para detectar metástasis es
superior excepto en el grupo de ganglios
subcarinales en que la TBNA convencional alcanza
igualmente buenos resultados
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• VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)
• Izquierda
• alternativa a la mediastinoscopía anterior y a la
  mediastinoscopía extendida
• Permite biopsiar no sólo los grupos 5 y 6, sino
  también acceder a los grupos paraesofágicos
  (grupo 8), del ligamento pulmonar (grupo 9), el
  grupo 7 posterior y los ganglios hiliares (grupo
  10).

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• VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)
• Derecha
• permite explorar los grupos paratraqueales
  (grupos 2 y 4), paraesofágicos (grupo 8),
  subcarinales (grupo 7), del ligamento pulmonar
  (grupo 9) y los ganglios hiliares (grupo 10)

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• VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)
• Indicaciones
• Estadificación de tumores del lóbulo superior
  izquierdo
• Evaluación de grupos no accesibles a la
  mediastinoscopía cervical cuando no se dispone de
  ecografía transbronquial o
• transesofágica
• Contraindicaciones a mediastinoscopìa cervical
  (traqueostomía definitiva, cirugías
• previas, radioterapia mediastinal )

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CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal
Técnicas no invasivas TAC
tamaño de los ganglios linfáticos PET
metabolismo no proporcionan un diagnóstico
definitivo y a menudo no son suficientes para
excluir a los pacientes de la alternativa de
tratamiento quirúrgico
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Los individuos que están en riesgo de padecer
cáncer de pulmón, pero no tienen síntomas o
antecedentes de cáncer, el uso de exámenes
citológicos de esputo individuales o seriales
para detectar la presencia de cáncer de pulmón es
de beneficio clínico insuficiente y no se
recomienda. Grado de recomendación, 1A
Diagnosis and Management of Lung Cancer ACCP
Guidelines. Chest 2007 132 (3 suppl)
41

• Se recomienda la distinción entre cáncer de
  pulmón de no pequeñas células y pequeñas células,
  pudiendo llegar a ser necesario la realización de
  pruebas inmunohistoquímicas o estudios
  ultraestructurales para aumentar la precisión
•    Grado de recomendación 1B
• Los marcadores patobiológicos de la pieza
  quirúrgica solo son recomendados en el marco de
  protocolos de investigación . Grado de
  recomendación 1C

Diagnosis and Management of Lung Cancer ACCP
Guidelines. Chest 2007 132 (3 suppl)
42
En los pacientes con sospecha de CPCP basado en
los hallazgos radiográficos y clínicos, se
recomienda que el diagnóstico sea confirmado por
el método más sencillo (  citología de esputo,
toracocentesis, broncoscopia incluyendo PTB, EBUS
) , según la forma de presentación  Grado de
recomendación 1C
Diagnosis and Management of Lung Cancer ACCP
Guidelines. Chest 2007 132 (3 suppl)
43
. En un paciente con sospecha de cáncer de
pulmón, el diagnóstico de CPNCP realizado en los
hallazgos citológicos ( , esputo, Punción
aspirativa pulmonar , o muestras de broncoscopia)
es altamente confiable y puede ser aceptado con
un alto grado de certeza. Grado de recomendación
1B
Diagnosis and Management of Lung Cancer ACCP
Guidelines. Chest 2007 132 (3 suppl)
44
La posibilidad de un diagnóstico erróneo de CPCP
en una muestra de citología debe tenerse en
cuenta si la presentación clínica o curso clínico
no es consistente con la de CPCP . En tal caso,
se recomienda que los ensayos adicionales ( es
decir , la biopsia para evaluación histológica)
se realizó para establecer un tipo de célula
definitivo. Grado de recomendación 1B
Diagnosis and Management of Lung Cancer ACCP
Guidelines. Chest 2007 132 (3 suppl)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
SIGNO DE GOLDEN
61
SIGNO DE GOLDEN
62
SIGNO DE GOLDEN
63
(No Transcript)
64

• MUCHAS GRACIAS