C

1
Cáncer de pulmón

• 
  
• Dra. Mariana Abal
• Dr. Ernesto Gil Deza

2
Incidencia

• Para 2008 1.600.000 casos de Ca Pulmon
• representa 12.7 de nuevos canceres
• Mortalidad estimada Solo 15 sobrevive a los 5
  años.
• 1.300.000 muerte (18.2 del total )

3
Cancer de pulmón en el mundo
4
Médicos por habitantes
5
Gasto en salud por habitante
6
Expectativa de vida
7
Población mayor de 60 años
8
Incidencia ca de pulmón
9
Mortalidad cancer de pulmón
10
Relación mortalidad/incidencia
11
Consenso 2012
12
Argentina
Relación mortalidad/incidencia 0.86
13
Argentina
14
Etiología
15
Principal factor de riesgo

• Tabaquismo presente en más del 85 de las
  muertes relacionadas a esta patología.
• El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con
  el número de cigarrillos fumados/día y por el
  tiempo del hábito.
• Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo
  de desarrollar cáncer de pulmón.
• Otros factores de riesgo gas radon, asbestosis,
  cicatriz pulmonar 2 a TBC, historia familiar,
  cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.

16
Lucha contra el tabaco
17
No es sólo un problema de conocimiento
18
Clínica

• Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico.
• Es frecuente que los pacientes sintomáticos
  tengan antecedente de EPOC.
• MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado

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Factores pronosticos

• Estadios tempranos
• Perdida de peso no gt al 5
• Sexo femenino
• Performance Status -comorbilidades

20
Screening

• Rx torax no recomendada para screening
  
  6.9 de positividad .
• TC baja dosis (low dose CT 1.5 mSv ) debe
  utilizarse en contexto de trials. Resultados
  alentadores en estudios ongoing.
• 24.2 de positividad . NEJM ago/11

21
Dosis de estudios milisievertsHasta 100 en 5
años en trabajadores
1 mSv 0,1 cGy
22
Patología OMS
23
Clasificación Práctica

• NSCLC 80-85.
• 
  Adenocarcinoma.
• Ca.
  escamoso.
• Ca. de
  células grandes.
• SCLC.

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Clasificación patológica.

• Carcinoma de células escamosas.
• Adenocarcinoma
• Carcinoma de células grandes.
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma con elementos pleomórficos,
  sarcomatoides ó sarcomatosos.
• Tumor carcinoide.
• Carcinoma del tipo glándulas salivales.
• Carcinoma no clasificado.

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Rol de la IHQ
26
Determinación EGFR
27
Determinación ALK
28
Estadificación
29
PET-TC
30
Estadificacion

• RMN CEREBRAL solo si el pac presenta sintomas
  neurologicos o frente a planificacion de
  procedimientos de alto riesgo.
• BIOPSIA mandatoria para confirmar hallazgos de
  TC o PET . (EBUS-NA , TBNA , MEDIASTINOSCOPIA ).

31
Estadificación
32
Estadificacion TNM UICC 7th

• T0no hay pruebas de tumor primario
• Tis Carcinoma in situ.
• T1 tumor lt 3 cm.
• T2 tu gt3cm a 7cm, invasion pleura visceral,
  compromiso de bronquio ppal a 2cm o gt de carina ,
  atelectasia parcial .
• T3 gt7 cm, invasion de pared toracica ,
  pericardio o diafragma o pleura mediastinal. Tu
  a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en
  lobulo , atelectasia total.
• T4 invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes
  vasos, mediastino, traquea, nodulos separados
  distintos lobulos ipsilaterales.

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Estadificacion TNM

• N1 adenomegalias interlobares o hiliares
  ipsilaterales.
• N2 adenomegalias mediastinales ipsilaterales o
  subcarinales.
• N3 adenomegalias contralaterales ,escalenas o
  supraclaviculares.
• M1 a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos
  pleurales o derrame pleural/pericardico .
• b)mts a distancia.

N
34
ESTADIFICACION

• Derrame pleural o pericardico debe ser
  confirmado por citologia .
• Mts cerebral unica o mts adrenal deben ser
  evaluada por equipo multi disciplinarip con
  intento curativo .

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Tratamiento E I- II

• CIRUGIA
• lobectomia con reseccion ganglionar .
• Resecciones sub lobares reseccion
  
  amplia o segmentectomia.
• VATS tu lt 5 cm .Menor morbililidad , menor
  internacion, mas rapida la adyuvancia.
  

36
RADIOTERAPIA E I- II

• RT ablativa estereotactica
• como alternativa a pac inoperables.
• pacientes anosos .
• RT Conformada (3D) simular con TAC/PET
• N positivos (concurrente QT).
• Margenes positivos.

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Quimioterapia E I- II

• Qt adyuvante basada en Platino
• PT1-2 N0 M0 control .
• alto riesgo tu indiferenciados ,invasion
  vascular, margeneslt1cm, tu gt a 4 cm, pleura
  visceral comprometida y Nx .
• PT1-2 N1 o T3 N0 QT adyuvante

38
Tratamiento Estadio I-II
39
Tratamiento E III

• Decision multi disciplinaria !!!
• Neoadyuvancia QT /- RT cirugia /- RT
• Pac irresecable QT/RT (60 gy) definitivo
• Adyuvancia N2 post cx QT/RT

40
Estadio III A
41
Estadio IIIB
42
Seguimiento

• Pac tratados con intencion curativa deben ser
  evaluados cada 6 meses por 2 años y luego
  anualmente.
• Tac Torax/abd superior cada 6 meses .
• Insistir en cesacion tabaquica. !

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Enfermedad metastásica

• Diagnostico óptima obtencion CUALI /
  CUANTITATIVA de material para evaluacion
  histo-patologica .
• Importante Sub tipo histologico
  Determinacion mutacion EGFR
  Biomarcadores EML4-ALK
• ERCC1 CDDP
• Timid. Sint
  Pemetrexed
• RRM1
  Gemcitabina

44
Tratamiento
Enfermedad
Edad
Estrategia terapeutica
Histologia Pat. molecular
Comorbilidad
Perf. status
Preferencia del paciente
45
Tratamiento
46
Tratamiento

• Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .
• aumenta eficacia terapeutica
• disminuye complicaciones
• Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra
  linea terapeutica.

47
Primera Linea E IV

• PS 0-2
• Qt basada en platino con adecuada funcion
  organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-VNR)
• PS 2 evaluar monodroga .
• No standars dobletes .
• no escamosos cddp/pemetrexed
• escamosos cddp/gemcitabina
• no escamosos carbo/paclitaxel/beva.

48
Pacientes añosos

• Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional ,
  optimo PS doblete con platino
• Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva
  funcional monodroga con drogas de 3ra
  generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o
  pemetrexed ).

49
Primera linea E IV

• 4 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.
• MANTENIMIENTO
• continuidad uno de los 2 agentes
  utilizados en la 1ra linea . PFS no gt2 meses
• switch erlotinib o pemetrexed hasta
  toxicidad o progresion .
• Maintenance treatement is under cosideration .
  
• ESMO
  2011

50
Segunda linea tercer linea

• Pac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea
  EGFR TKI (erlotinib gefitinib)
• No escamosos pemetrexed docetaxel erlotinib.
• Escamosos docetaxel erlotinib
• Pac con translocacion EML4 ALK crizotinib
  (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI

51
En pacientes con EGFR Mutado cuál debe ser la
primera línea?
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
Segunda línea
60
Situaciones especiales I
61
Situaciones especiales II
62
Situaciones especiales III
63
Situaciones especiales IV
64
Situaciones especiales V
65
Evaluación global tto ca pulmón no pequeñas
células diseminado
66
Cuidados paliativos
67
Emergencias oncológicas
68
SMALL CELL LUNG CANCER

• Incidencia 12-15 de los casos Ca Pulmon (aprox
  26000 casos/año).
• Franca asociacion con habito de fumar.
• Tumor agresivo. Alta fraccion de crecimiento y
  diseminacion sistemica temprana.

69
SMALL CELL LUNG CANCER

• Diagnostico
• Biopsia FBC (EU )
• Mediastinoscopia
• Toracoscopia
• Biopsia trans toracica

70
SMALL CELL LUNG CANCER

• Estadificacion
• Tac TORAX Y ABDOMEN
• LAB funcion renal/hepatica/iono/LDH
• Si el paciente esta sintomatico
• RMN cerebro
• Centellograma oseo
• PMO

71
SMALL CELL LUNG CANCER

• Clinica
• Hombres .
• 65-70 a
• Fumadores gt 30 pack/year
• Sme para-neoplasicos hiponatremia 15
• sme cushing
  2-5
• sme
  miastenico de
• Eaton
  Lambert 3

72
SMALL CELL LUNG CANCER

• Enf. Diseminada 60-70 mts al diagnostico.
  SVM 7 a 12 meses.
• Tx Nx M1
• Enf. Limitada SVM 12 a 20 meses. SV a 5 años
  10-20.
• Puede ser abarcada en un solo portal de RT

73
SMALL CELL LUNG CANCER

• Tratamiento
• Enf limitada QT (platino-etoposido) RT
  (concurrente o secuencial).
• PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en pac
  con RC o RP mayor. En
  estudio en enf. Diseminada ?.

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SMALL CELL LUNG CANCERSegunda linea

• Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf
• SENSIBLE recae / ILE gt 90 dias
• RESISTENTE recae / ILE lt 90 dias
• REFRACTARIO nunca respondio o progreso intra 1ra
  linea .

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SMALL CELL LUNG CANCER

• SEGUNDA LINEA
• Topotecan
• CAV (ciclof-adria-vincristina )
• Paclitaxel
• Gemcitabina
• Amrubicina (antraciclina pac asiaticos )
• Terapia anti-sense inhibidor Bcl 2 (proteina
  anti apoptotica sobre expresada en SCLC)

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SMALL CELL LUNG CANCER

• Tratamiento
• Enfermedad diseminada
• QT platino/etoposido por 4 a 6 cursos.
• evaluar carboplatino ( pac anosos -
  PS 3 )
• PCI EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia
  de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE
  y SV.
• RT concurrente o simultanea NO STANDARD

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SMALL CELL LUNG CANCER

• TRATAMIENTO
• Cirugia . No esta recomendada
• T1-2 N0(previa mediastinoscopia ) Cirugia.
• QT/RT post-operatoria. PCI ?

78
Muchas gracias!