Quando preoccuparsi per i farmaci associati

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Quando preoccuparsi per i farmaci associati

• Paola Fogar

Dipartimento Interaziendale ad Attività Integrata
Sperimentale di Medicina Diagnostica di
Laboratorio Azienda Ospedaliera Università -
ULSS16 - PADOVA
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(No Transcript)
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Interazioni
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AO caratteristiche farmacologiche

• Elevato legame con le proteine plasmatiche
• Metabolismo epatico (citocromo P450)
• Stretta finestra terapeutica con rischio di sovra
  e sotto-dosaggio

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Quando siamo in presenza di uninterazione
farmacologica?

• assunzione o sospensione di un altro farmaco
  determina variazioni dellINR

• una significativa ( o 25) variazione della
  dose di AO

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E sempre provata linterferenza?

• Spesso segnalazione da pochi casi e non
  adeguatamente documentati
• Impossibilità o difficoltà nel disegnare studi su
  singoli farmaci in pazienti o volontari
• Importanza delle patologie concomitanti

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Classificazione dellinterazione

• Grado di evidenza clinica
• Altamente probabile/probabile/possibile/improbabil
  e
• Intensità ? modificazione INR (? o ?)
• Severa sempre adeguamento dose AO
• Moderata adeguamento dose AO caso per caso
• Assente o non clinicamente rilevante
• Comparsa/attenuazione delleffetto
• Giorni/ 1 o più settimane

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Meccanismi di interferenza metabolismo epatico

• CYP2C9 (S-warfarin) CYP1A2 e CYP3A4 (R-warfarin)

W
warfarina
Farmaco inibitore


W
Livello di warfarina nel sangue
Farmaco induttore

W

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Meccanismi di interferenza spiazzamento dal
legame proteico
F
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Meccanismi di interferenza Inibizione della
produzione di vit K o diminuzione della sua
disponibilità
Vitamina K
INR
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• Meccanismi di interferenza
• Inibizione della funzione piastrinica

aspirina
ticlopidina
clopidogrel

1. Interferiscono con lINR? NO
2. Aumentano il rischio di sanguinamento? SI
3. E necessario variare il range terapeutico?
   Qualche volta

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Interazioni di maggiore rilevanza clinica

• Farmaci cardiovascolari
• Antibiotici e antimicotici
• Farmaci neurologici
• Anti-infiammatori e analgesici
• Farmaci gastrointestinali
• Altri

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Farmaci cardiovascolari
INR
INR

• Amiodarone (2C9)
• Propafenone(2C9)
• Clofibrato (pt)
• Fenofibrato (pt)
• Diltiazem
• Propranololo
• Simvastatina(2C9)
• Fluvastatina(2C9)

• Colestiramina
• Atorvastatina

NB Pravastatina non interferisce
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amiodarone

• Necessità ad inizio trattamento di ridurre la
  dose di warfarin (2343)
• Lentità della riduzione dipende dalla dose di
  mantenimento di amiodarone
• Utili controlli settimanali dellINR (picco
  massimo dopo 7 settimane)
• Anche la sospensione necessita monitoraggio
  dellINR

Sanoski et al., 2002 Kurnik et al., 2004)
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antibiotici
INR
INR

• Ciprofloxacina
• Cotrimossazolo
• Eritromicina
• Isoniazide
• Amoxicillina
• Levofloxacina
• Claritromicina
• Tetracicline

• Rifampicina
• Ribavirina
• Ritonavir
• Dicloxacillina

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antimicotici
INR
INR

• Fluconazolo
• Miconazolo

• Griseofulvina

Attenzione anche alle vie di somministrazione
orale e vaginale
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Farmaci neurologici
INR
INR

• Fluvoxamina (2C9)
• Fluoxetina (2C9)
• Citalopram (2C9)
• Sertralina (2C9)
• Acido valproico (pt)

• Carbamazepina
• Barbiturici
• Clordiazepossido

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Anti-infiammatori e analgesici

• Frequente associazione con AO
• Interferenza probabile
• Gastrolesivi

Trattamento del dolore, senza infiammazione
Anti-infiammatori a minor gastrolesività
Analgesico puro PARACETAMOLO
IBUPROFENE
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Paracetamolo
Dosi gt 2-3 g al giorno per 7-10 giorni possono
aumentare lINR
Zhang Q et al, 2011 Mahè I et al, 2006.
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Farmaci interferenti
Assunzioni occasionali

• Dose
• Durata del trattamento
• Risposta individuale non sempre prevedibile

Assunzioni croniche

• Più facile la gestione anche se linterferenza
  può essere importante

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miscellanea
Omeprazolo
fluorouracile tamoxifene gemcitabina
mercaptopurina
INR
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Prodotti di erboristeria

• Intervistati 250 pazienti

42 facevano uso abituale di prodotti di
erboristeria
gt90 non aveva informato il medico curante
dellutilizzo di prodotti di erboristeria
Saw JT et al., 2006
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Interazioni warfarin-prodotti di erboristeria

• La prevalenza di interazioni tra farmaci e
  prodotti di erboristeria è sicuramente rilevante
  anche se non ben dettagliata
• non vengono riportati tutti i componenti e gli
  eccipienti del prodotto
• non sono descritte le reazioni avverse e le
  interazioni con altri farmaci
• pochi studi controllati

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Interazioni warfarin-prodotti di erboristeria
INR
modificata da Greenblatt DJ et al. J Clin
Pharmacol 200545127-32
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Caso clinico

• paziente con regolare assunzione di warfarin si
  presenta con INR1
• A. farmacologica recente assunzione,
  giornaliera, di preparato a base di
  Psyllium(Plantago isphagula) per regolarizzare
  lalvo.
• www.pdrhealth.com ? colesterolo e
  ? assorbimento di digossina e warfarin è
  importante la vicinanza/concomitanza della
  somministrazione

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Acenocumarolo possibili interazioni
farmacologiche
CYP2C19 interaction Drugs Effect on PT
Inhibitor Trimethoprim-sulfamethoxazolo, amoxicillina-ac.clavulanic, antifungal-azole, rosuvastatin, NSAIDs, cimetidine, fluoxetine, fluvoxamine, lansoprazole, ticlopidine
Inducer carbamazepine, prednisone, rifampicine
modificata da Clin Pharmacol Ther ricerca con
acenocoumarol interaction, http//medicine.iupu
i.edu/flockhart/table.htm
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Cosa deve fare il paziente?
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Cosa può fare il medico?

1. Scegliere la migliore opzione terapeutica per il
   malato
2. Prescrivere il farmaco meno interferente
3. Prescrivere farmaci di cui si conosce il
   meccanismo di interferenza

http//reference.medscape.com/ drug-interactionche
cker www.nextbio.com www.micromedex.com www.farmac
ovigilanza.org
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Cosa può fare il medico?

• Se non si può evitare una terapia
• interferente
• Monitoraggio attento dellINR dopo introduzione o
  sospensione di farmaco interferente
• Prevedere una riduzione/aumento del dosaggio
  dellanticoagulante
• Informare il medico che seguirà il paziente dei
  provvedimenti terapeutici assunti

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Quando monitorare lINR?
Variabile da farmaco a farmaco Dipende
dallemivita del farmaco competitore Dipende dal
tempo necessario per linduzione del CYT
P450 Dopo sospensione, dipende dallemivita degli
enzimi neo-sintetizzati
Fluconazolo
Co-trimoxazolo
H Schelleman et al. Clin Pharm Ther. 2008
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Quando monitorare lINR?
Più frequente controllo dellINR nelle due
settimane successive lintroduzione o la
sospensione di un nuovo farmaco
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Take home message