Prote

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CIRURGIA CARDIOVASCULAR INCOR - HC -
FMUSP
2
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Conceito

• Permitir correção de defeitos cardiovasculares,
  eliminando ou minimizando a lesão miocárdica.
• Proporcionar condições ideais de trabalho
  coração parado, sem sangue, sem isquemia
  miocárdica.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
IntroduçãoAnatomia da circulação coronária

• Sistema arterial
• Irrigação coronariana
• Artérias epicárdicas
• Ramos transmurais
• Artérias endocárdicas
• Plexo capilar irrigação colateral
• Sistema de drenagem venosa
• Seio coronário
• Thebesius
• Sinusóides

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HISTÓRICO

• 1950 Bigelow, Lindsay e Greenwood - hipotermia
• 1953 Lewis e Tauffic - CIA (30oC)?
• 1955 Melrose - cardioplegia induzida - insucesso
  (solução hipercalêmica e hiperosmolar)?
• 1956 Lillehei - perfusão retrógada
• 1958 Scott Jr. - perfusão coronária seletiva
• 1959 Urschel - hipotermia tópica

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HISTÓRICO

• 1966 Cooley - parada cardíaca anóxica
• 1967 Zerbini - perfusão contínua dos óstios
  coronários
• Década de 70 intervenções farmacológicas
  Nifedipina (Clark)?
• 1976 Solução do Hospital de Saint Thomas

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

• HISTORICO
• 1979 Buckberg - Cardioplegia Sanguínea
• 1989 Braile - Cardioplegia sanguínea normotérmica
  contínua
• Década de 90 Salerno e Lichtenstein
  Cardioplegia sanguínea normotérmica intermitente

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Avanços
Técnica Cirúrgica Perfusão Anestesia
Cirurgia Cardíaca Condição Rotineira
Destaque Melhor preservação do miocárdio
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Busca de condições operatórias ideais
Parada Cardíaca Transitória
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Vantagens Cirúrgicas
Efeitos deletérios da isquemia miocárdica
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

• Impedir desbalanço entre oferta, demanda e
  consumo
• déficit energético - lesão por isquemia
• Impedir lesão por reperfusão

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Isquemia Miocárdica
Fluxo Sanguíneo Coronário
Frequência Cardíaca
Oferta
Consumo
Contratilidade
Déficit Energético
Tensão Sistólica Parietal
Capacidade de Transporte de O2
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO MIOCÁRDICO AERÓBICO

• Substratos (Ac. Graxos livres) gt piruvato gt ciclo
  de Krebs gt cadeia fosforilativa gt água e gás
  carbônico (com consumo de oxigênio).
• Produção de ATP com alto rendimento.
• Por cada mol de glicose metabolizada 38 moles de
  ATP.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO MIOCÁRDICO ANAERÓBICO

• Interrupção do fluxo coronariano gt fim da
  oferta de oxigênio e substratos gt permanência
  do consumo de ATP.
• Substrato ( glicose) gtgtgtglicólise gtgtgtlactato.
• Baixo rendimento. Por cada mol de glicose 2
  moles de ATP.
• Acidose - déficit de energia.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO DO MIOCÁRDIO ISQUÊMICO

• Acidose - déficit energético gt prejuízo da
  função contrátil e dificuldade na manutenção da
  viabilidade celular gt edema celular gt
  diminuição da glicólise anaeróbica gt ausência de
  energia para a manutenção das funções vitais gt
  autólise.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
METABOLISMO DO MIOCÁRDIO NA REPERFUSÃO

• Reperfusão gt influxo de cálcio no miócito com
  liberação de quimiotáticos e ativação do
  complemento gt lesão celular.
• Dependendo do momento da reperfusão
• reestabelecimento completo
• stunning
• necrose

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CONSUMO

• CORAÇÃO PARADO
• 1 ml O2 / 100 g / min 37 º C
• 0,3 ml O2 / 100 g / min 22 º C
• CORAÇÃO BATENDO / FIBRILANDO
• 6 ml O2 / 100 g / min 37 º C
• 2 ml O2 / 100 g / min 22 º C

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CONSUMO DE O2 - CEC
Coração batendo
6.0
Fibrilação
Parado
4.0
ml/100 g/min
2.0
0
37o C
32o C
28o C
22o C
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA

• Reações celulares x temperatura gt diminuição da
  velocidade enzimática.
• Hipotermia x consumo de oxigênio
• Resposta heterogênea das reações celulares a
  hipotermia
• Reações em que há consumo de energia podem se
  alterar em velocidades diferentes daquelas em que
  há produção de energia.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA

• Técnicas de uso
• Tópica gelo ou solução salina no saco
  pericárdico.
• Sistêmica resfriamento sistêmico através do
  trocador de calor do sistema de CEC.
• Infusão coronariana solução gelada por via
  anterógrada (artérias coronárias) ou retrógrada
  (seio coronário).

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICACARDIOPLEGIA

• Indução da assistolia gt diminuição de 90 do
  consumo de O2 do miocárdio.
• 9 ml de O2/100g/min gt 1 ml de O2/100g/min
• Indução da assistolia gt economia de energia gt
  manutenção da viabilidade do miócito por tempo
  prolongado.
• Estado de diástole sustentado.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA INDUZIDA

• Princípios químicos para indução da assistolia
• depleção miocárdica de cálcio
• depleção miocárdica de sódio
• elevação do magnésio extra-celular
• infusão de anestésicos locais
• uso de bloqueadores do canal de cálcio
• elevação do potássio extra-celular

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA

• Princípios Métodos
• Parada imedata K, Mg2, Procaina
• Hipotermia 10 - 20o C
• Substrato Oxigênio, glicose, glutamato,
• aspartato
• Adequado pH (tampão) THAM, bicarbonato,
  fosfato
• Estabilização membrana Ca2, esteróides,
  procaina,
• antagonista de Ca2, radicais livres
  
• Evitar o edema Glicose

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA - Propriedades

• Proteção do miócito.
• Necessidade de perfusão miocárdica pela solução
  cardioplégica em quantidade suficiente para
  o efeito desejado.
• Efeito prolongado.
• O princípio químico para a indução da assistolia
  deve agir de maneira homogênea em todo o coração.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA INDUZIDA

• Fluxo coronário em situação fisiológica
• Coração batendo - fluxo pulsátil.
• Infusão de cardioplegia
• Fluxo não pulsátil.
• Perfusão heterogênea dos leitos vasculares.
• Canulação do seio coronário (via retrógrada).
• Infusão anterógrada e retrógrada leitos
  capilares distintos.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Cristalóide Sanguínea
Normotérmica Hipotérmica
Cardioplegia
Anterógrada Retrógrada
Contínua Intermitente
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
27
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
MÉTODOS DE PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM USO NA PRÁTICA
CLÍNICA

• Hipotermia associada a Fibrilação Ventricular.
• Hipotermia associada a Isquemia Miocárdica Global
  Intermitente.
• Cardioplegia Cristalóide Fria.
• Cardioplegia Sanguínea Fria Intermitente.
• Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Contínua.
• Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Intermitente.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

• Técnica
• Hipotermia diminuição da temperatura sistêmica
  a 28 º C - troca de calor da CEC.
• Fibrilação ventricular espontânea ou induzida
  por estímulo elétrico.

30
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

• Fundamentos
• Hipotermia diminuição do metabolismo celular com
  diminuição do consumo de energia.
• Fibrilação ventricular diminuição do consumo de
  energia - 9 ml de O2/ 100g/min para 5 ml de
  O2/100g/min.
• Comprometimento do fluxo sanguíneo na região
  subendocárdica.

31
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

• Aplicação Clínica
• Tecnicamente simples.
• Campo cirúrgico desfavorável (sangue).

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
1987 - Akins Hipotermia com Fibrilação
Ventricular Casuística 1000
pacientes IAM peri-operatório 1,8 Sobrevida
em 5 anos 91,6 Fibrilação atrial
23,6 Mortalidade 4
Ann thorac Surg 198743628-33
33
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA
INTERMITENTE

• Técnica
• Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32
  graus) com o trocador de calor da CEC.
• Pinçamento da aorta ascendente por períodos de 10
  a 15 min.
• Reperfusão por 3 a 5 min.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA
INTERMITENTE

• Fundamentos
• Hipotermia - diminuição do metabolismo miocárdico
  com diminuição do consumo de oxigênio.
• Ciclos de isquemia e reperfusão
• possibilidade de lesão por isquemia
• possibilidade de lesão por reperfusão
• pré condicionamento isquêmico curtos períodos de
  isquemia gt reperfusão gt maior resistência à lesão
  por períodos prolongados de isquemia

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA
INTERMITENTE

• Aplicação clínica
• Campo cirúrgico favorável sem sangue
• Simplicidade do método
• Bons resultados relatados por vários autores

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
INFLUÊNCIA DO PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO NA
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA EM REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO COM PINÇAMENTO INTERMITENTE DA AORTA
Paulo Manuel Pêgo Fernandes Fabio B.
JateneKarina Kwasnicka Alexandre C. Hueb
André F. Gentil Fabrício F. Coelho Noedir A. G.
Stolf.
InCor - FMUSP
37
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM

• Grupo controle hipotermia sistêmica a 32 ºC com
  pinçamento intermitente da aorta e uso de
  circulação extracorpórea (n18 idade
  média60,6).
• Grupo de pré-condicionamento acrescidos dois
  pinçamentos de 3 minutos da aorta com intervalo
  de 2 minutos de reperfusão entre eles,
  previamente ao pinçamento intermitente (n17
  idade média65,2). (Realizado entre
  out/98 e mai/99)

38
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Dosagens CK-MB, troponina I, adenosina e lactato
(amostras colhidas no seio coronário)
1 - no início da circulação
extra-corpórea 2 - ao final da
primeira anastomose 3 - ao
final da circulação extra-corpórea Statistical
Analysis System nível de significância de 5.
39
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados
40
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados
41
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados
42
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados
43
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
Resultados
CK-MB e Troponina I leve tendência à aumentar ao
final da CEC no grupo controle Adenosina e
lactato não apresentaram diferença.

44
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
PRÉ-CONDICIONAMENTO ISQUÊMICO EM RM
CONCLUSÃO
O pré-condicionamento isquêmico não
promoveu melhora significante na proteção
miocárdica.
45
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

• Técnica
• Infusão de solução cristalóide filtrada, com
  componente que induz a assistolia com temperatura
  de 4 º C com pressão de 80 a 100 mmHg anterógrada
  e 25 a 50 mmhg retrógrada, após o pinçamento da
  aorta ascendente.
• Hipotermia tópica (pode ser associada).
• Repetição da dose a cada 20 a 25 min.

46
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
47
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

• Fundamentos
• Hipotermia e assistolia gt diminuição de 97 do
  consumo de O2 do miocárdico.
• Indução da assistolia solução hipercalêmica gt
  despolarização do sarcolema gt impede a fase zero
  do potencial de ação gt não se inicia o estímulo.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

• Fundamentos
• Substâncias usadas em associação ao agente
  indutor da assistolia
• agente tampão bicarbonato
• anestésicos locais (procaína e xilocaína)?
• magnésio
• bloqueadores do canal de cálcio
• betabloqueadores

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

• Aplicação Clínica
• Simplicidade no preparo e uso.
• Resultados clínicos satisfatórios.
• Campo cirúrgico ideal imóvel e sem sangue.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA

• Solução Saint Thomas
• Ringer Lactato
• Cloreto de magnésio 1,6g
• Cloreto de procaína 136mg
• Cloreto de potássio 596mg
• Temperatura a 4 º C

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA FRIA INTERMITENTE

• Técnica
• Modo de infusão e constituintes semelhantes à
  cristalóide gt veículo é o sangue

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE

• Fundamentos
• Indução da assistolia e constituintes semelhantes
  à cristalóide.
• Uso do sangue como veículo
• pressão oncótica
• poder tampão
• inativação de radicais livres
• diminuição da hemodiluição
• fornecimento de oxigênio

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CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE

• Aplicação clínica
• Ampla fundamentação fisiopatológica.
• Campo cirúrgico ideal.
• Método mais usado atualmente nos EUA (72,2).

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CARDIOPLEGIA SANGÜÍNEA FRIA INTERMITENTE
Follette e Buckberg, em 1978, demonstraram que
para 2h de isquemia com intervalos de 20 minutos
e temperatura miocárdica de 20oC, a função
sistólica é melhor após o uso da cardioplegia com
sangue, quando comparada com a proteção
cristalóide. Cardiovasc Surg.
1978581-200
55
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA CONTÍNUA

• Técnica
• Infusão de sangue oxigenado normotérmico,
  acrescido de substância que induz a assistolia.
• Indução por via anterógrada e manutenção contínua
  por via retrógrada ( com ou sem doses adicionais
  por via anterógrada).

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
CONTÍNUA

• Fundamentos Assistolia
• Normotermia
• hipotermia gt diminuição de 7 do consumo do
  miocárdio em assistolia
• funcionamento enzimático perfeito
• concentração ideal de hemoglobina gt oxigenação
  ideal (não há necessidade de hemodiluição)?
• perfusão heterogênea dos leitos capilares

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
CONTÍNUA

• Aplicação Clínica
• Campo operatório não ideal (sangue).
• Tecnicamente mais complexa.
• Resultados clínicos e experimentais satisfatórios.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
SUPORTE HEMODINÂMICO - PÓS-OP
4
BIA
Drogas Inotrópicas
3
Dias
2


1
p lt 0.05
0
Cardioplegia sang. fria
Cardioplegia sang. normotérmica
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Cardioplegia Sanguínea Contínua Fria
Quente Pacientes 133 121 IAM 6,8
1,7 Baixo débito 13,5 3,3 BIA
9,0 0,9 Lichtenstein J Thorac
Cardiovasc Surg 1991101269-74
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE

• Técnica
• Infusão de solução semelhante à da cardioplegia
  sangínea quente contínua, de maneira
  intermitente.
• Repetida a cada 10 a 15 min (máximo).
• Em geral, anterógrada.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA
INTERMITENTE

• Fundamentos
• Assistolia
• Normotermia
• Intervalo seguro entre as doses ?
• Normotermia X CEC segura

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA NORMOTÉRMICA INTERMITENTE

• Aplicação clínica
• Campo operatório ideal.
• Apesar de recente, existem estudos clínicos com
  bons resultados.
• Uso relativamente simples.

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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Finalmente

• Calafiore Cardioplegia sanguínea normotérmica
  intermitente vs. fria a normotérmica tem menos
  morbimortalidade e tem menor liberação de CKMB.
• Ali A cardioplegia normotérmica é melhor até 90
  minutos de pinçamento aórtico.
• Fremes e Iverson A cardioplegia sanguínea fria
  intermitente vs. cristalóide a sanguínea tem
  melhor função sistólica e menor liberação de
  CKMB.
• Khuri Incidência de IAM e elevação de CKMB
  iguais nos dois grupos.
• Codd A cardioplegia sanguínea tem menor
  elevação de CKMB.

64
PEARL HARBOR December 7th, 1941
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