HIPERTENS

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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Medicina Interna

• José Pimenta da Graça
• Chefe de Serviço de Medicina Interna
• Director do Serviço de Medicina II
• Director do Departamento de Medicina
• Hospital de Egas Moniz CHLO
• Assistente Convidado de Medicina I
• FCMUNL

2008
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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Problema de saúde pública major
• Mto comum (a nível mundial 1 bilião de pessoas
  têm HTA)
• Pessoas normotensas aos 55 anos têm um risco de
  cerca de 90 de desenvolver HTA ao longo da vida
• Complicações graves, se não for controlada
• Factor de risco major - doença cardíaca, cerebral
  e renal

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Etiologia desconhecida em 90 a 95 dos casos
• Um dos principais factores de risco modificáveis
• Clinicamente assintomática
• Prontamente detectável
• Facilmente tratável na maioria dos doentes

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Níveis são puramente arbitrários
• Relação linear contínua entre nível de PA e risco
  vascular
• Indivíduos com aumentado risco de desenvolverem
  evento cardiovascular e/ou com potencial
  benefício terapêutico
• Baseada no nível de pressão diastólica e/ou
  pressão sistólica, idade, sexo, raça e doenças
  concomitantes

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• CATEGORIA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
• Normal lt120 e lt80
• Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
• Hipertensão 140 ou 90
• HTA estadio 1 140-159 ou 90-99
• HTA estadio 2 160 ou 99
• Pré-hipertensão implica a necessidade de aumentar
  a educação para reduzir a PA e prevenir a HTA
• (JNC VII 2004)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• ESH/ESC, 2007
• CATEGORIA PAS PAD
• Óptima lt 120 lt 80
• Normal 120 129 80 - 84
• Normal alta 130 139 85 89
• Grau 1 Hipertensão ligeira 140 159 90 99
• Grau 2 Hipertensão moderada 160 179 100 109
• Grau 3 Hipertensão grave gt 180 gt 110
• Hipertensão Sistólica Isolada gt 140 lt 90

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Esfigmomanómetro de mercúrio
• Aparelhos anaeróides
• Aparelhos digitais
• ________________________________________
• Medições no consultório
• Medições no domicílio
• MAPA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Método auscultatório (sons de Korotkoff) com
  aparelho calibrado e validado
• Anaeroides calibrados cada seis meses
• Tamanho do cuff apropriado
• Não tomar café 60 minutos antes e não fumar 30
  minutos antes
• Doente sentado durante 5 minutos e com braço
  apoiado ao nível do coração
• Insuflar rapidamente para valores 20 mmHg acima
  da PA máxima
• Desinsuflar lentamente
• Pelo menos 2 medições
• Registar a PA (e.g. 130/80mmHg, braço direito,
  sentado)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente
  compreendida
• Factores genéticos e ambienciais
• Sistema adrenérgico periférico e/ou central
• Sistema RAA (factores renais, hormonais e
  vasculares)
• Fase precoce (hipercinética) - débito cardíaco
  aumentado
• resistência arterial periférica diminuída
• Fase estabelecida - débito cardíaco normal
• resistência vascular aumentada
• Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool,
  exercício, personalidade)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Elevada prevalência
• Baixa taxa de detecção
• Baixa taxa de tratamento
• Reduzida taxa de doentes bem controlados
• Clínica assintomática
• Dx durante avaliação de rotina ou após
  complicação major
• Indetectada durante muitas décadas

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• 42,1 da população portuguesa entre os 18-90 anos
  tem HTA
• (cerca de 3.300.000 pessoas)
• Destes, apenas 46,1 estão conscientes da sua
  doença
• Apenas 39,0 estão a fazer terapêutica
  anti-hipertensiva
• Só 11,2 dos doentes hipertensos medicados estão
  controlados
• Fonte Espiga de Macedo et al. Prevalence,
  awareness, treatment and control of hypertension
  in Portugal the PAP study.
• Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9

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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Polónia J. 2006
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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• HTA essencial ou primária
• HTA secundária
• HTA sistodiastólica (menos de 50 anos)
• HTA sistólica isolada (quase exclusiva de idosos)
  
• HTA maligna ou fase acelerada
• HTA de bata branca

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Estabelecer o Dx com equipamento e técnica
  adequados
• Classificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESC
• Detectar causas secundárias corrigíveis de HTA
• Determinar se existe lesão de orgão alvo

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Reconhecer se estão presentes outros factores de
  risco
• Avaliar factores que podem afectar o tipo de
  terapêutica
• Estabelecer uma linha de base terapêutica
• Realizar exames complementares pertinentes

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Habitualmente é assintomática e detectada por
  acaso durante medição de rotina
• É muito importante reduzir o risco cardiovascular
  e diminuir a morbilidade e mortalidade
• É necessário aproveitar todas as oportunidades
  para medir a PA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Quando se suspeitar de HTA após a detecção
  inicial, deve medir-se a PA pelo menos duas vezes
  em duas observações separadas
• Hx e Observação são cruciais na detecção e
  interpretação de sintomas e sinais
• 3 Categorias de sintomas
• 1) da PA elevada por si própria
• 2) da doença vascular hipertensiva
• 3) da doença subjacente, no caso de causa
  secundária

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Duração e resultados de determinações anteriores
• Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses,
  resposta terapêutica, efeitos secundários,
  alergias)
• Corticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos,
  AINES
• Hx familiar de HTA e doença cardiovascular
  prematura (lt de 60 anos)
• Tabaco, diabetes, dislipidemia
• Gravidez
• Estilo de vida - álcool, actividade física,
  gorduras, sal, frutos e vegetais

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações,
  taquicardia, fraqueza muscular, fadiga, suores,
  tremores, hematúria, edemas
• Peso e Altura (IMC) e Perímetro Abdominal
• Medição PA (ambos os membros, sentado e em pé)
• Fundoscopia (hemorragias retinianas, exsudados,
  edema da papila)
• Pescoço (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia)
• Exame cardiovascular (S3, sopros, arritmia,
  fervores, roncos)
• Abdómen (sopros, massas)
• Membros (demora radiofemoral, pulsos, edemas)
• SNC (alts visuais, sinais focais, confusão,
  demência)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Evidência de lesão de orgão alvo
• Insuficiência cardíaca
• Cardiopatia isquémica
• Doença valvular cardíaca
• Doença arterial, carotídea ou vertebral, oclusiva
• AVC (isquémico ou hemorrágico)
• Insuficiência renal
• Doença arterial periférica
• Aneurisma da aorta

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária
• Doença Renovascular d. ateromatosa, sopros
  abdominais, insuficiência renal, subidas de creat
  com IECAS ou ARA II, HTA resistente, EPA em
  flash
• Feocromocitoma - PA lábil, IC em jovens, PA
  parodoxal em dts com bbloqueantes não selectivos,
  hipotensão postural
• Hiperaldosterismo Primário fadiga, poliúria,
  hipocaliémia
• D. Cushing- aspecto físico, obesidade central,
  diabetes, fraqueza muscular, hirsutismo
• Síndrome de Apneia do Sono - cefaleias matinais,
  sonolência diurna, ressonar, PA elevada nocturna
  em MAPA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Diagnóstico População em geral
  Clínica de HTA
• Hipertensão essencial 9294 6585
• Hipertensão renal
• Parenquimatosa 23 45
• Renovascular 12 416
• Hipertensão endócrina
• Aldosteronismo Primário 0.3 0.512
• Síndrome de Cushing lt0.1 0.2
• Feocromocitoma lt0.1 0.2
• Induzida por contraceptivos orais 0.51 12
• Miscelânea 0.2 1
• Os cálculos são baseados em relatos da literatura

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Raça negra
• Jovem
• Sexo masculino
• HTA maligna ou em fase acelerada
• Evidência de lesão de orgão alvo
• PAD persistente gt115 mm Hg
• Tabagismo
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Obesidade
• Excesso ingestão alcoólica
• História familiar de morte prematura por DCV

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Coração
• Cardiomegalia
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Sinais electrocardiográficos de isquémia ou
  sobrecarga VE
• Angina ou história de enfarte do miocárdio
• Hx de revascularização coronária
• Insuficiência cardíaca
• Renal Doença renal crónica, insuficiência renal,
  microalbuminuria
• SNC Acidente vascular cerebral, AIT, demência
  vascular
• Olhos Exsudatos, hemorragias retinianas e
  papiledema
• Doença arterial periférica sinais de isquémia
  dos MBs inferiores

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Cefaleias, visão enevoada, dor torácica,
  dispneia, palpitações, náusea, vómitos,
• ansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas
  de doença secundária
• Encefalopatia hipertensiva
• Enfarte cerebral
• AVC hemorrágico
• ICC
• EPA
• Síndrome coronário agudo
• Enfarte miocárdio
• Dissecção aórtica
• Insuficiência renal progressiva
• Eclampsia
• Anemia microangiopática
• Retinopatia hipertensiva

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Geralmente com PAD gt 120 mmHg
• Hemorragias retinianas ou Exsudados
• Edema da papila

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• HTA na ausência de lesão de orgãos alvo
• Os valores da PA no domicílio ou fora do
  consultório geralmente são menores que os valores
  observados pelo médico
• Os hipertensos, no estado de vigilia, têm valores
  médios de PA gt135/85 mmHg e durante o sono
  gt120/75 mmHg
• A PA diminui em 10 a 20 durante a noite
• Quando isso não acontece existe risco acrescido
  de eventos cardiovasculares

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Exames básicos para avaliação inicial
• Sempre incluído Urina II (proteína, glucose,
  eritrócitos) Hemograma Creatinina sérica e/ou
  ureia Glicemia em jejum
• Potássio sérico Colesterol total, HDL, LDL,
  triglicéridos ECG
• Habitualmente incluído, dependente de outros
  factores TSH
• Cálcio e fósforo séricos Rx Tórax
• Ecocardiograma TT

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Estudos especiais para despiste de hipertensão
  secundária
• Doença Renovascular
• Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das
  artérias renais, AngioRMN
• Feocromocitoma
• doseamento de creatinina, metanefrinas e
  catecolaminas na urina de 24 h
• Síndrome de Cushing
• prova de supressão de dexamethasone, cortisol e
  creatinina na urina de 24 horas
• Hiperaldosteronismo Primário
• aldosterona plasmática, ratio aldosterona/activid
  ade de renina

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Objectivos Principais
• Redução da mortalidade e morbilidade vascular
• (cardio, cerebral e renal)
• Atingir valores de PA lt140/90 mmHg ou PA lt130/80
  mmHg nos doentes com diabetes, insuficiência
  renal, angina instável/enfarte agudo miocárdio ou
  insuficiência cardíaca (JNC VII AHA 2007)
• Importante atingir o valor alvo de PAS,
  principalmente em pessoas com mais de 50 anos
• Conceito de HTA refractária ou resistente

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Redução média ()
• Incidência de AVC 3540
• Enfarte do miocárdio 2025
• Insuficiência cardíaca 50

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(No Transcript)
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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Os diuréticos do grupo das tiazidas devem ser a
  terapêutica inicial para a maioria dos
  hipertensos, isoladamento ou em associação com
  outros fármacos.
• Certas patologias de alto risco podem ter
  indicação para outro tipo de terapêutica.
• A maioria dos doentes precisa de 2 ou mais
  fármacos para atingir e manter a PA desejada.
• Se a PA for gt20/10 mmHg acima dos valores de
  referência, a terapêutica deve iniciar-se com 2
  fármacos, sendo um deles uma tiazida

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Algoritmo para o Tratamento da Hipertensão
Lifestyle Modifications
Not at Goal Blood Pressure (lt140/90 mmHg)
(lt130/80 mmHg for those with diabetes or chronic
kidney disease and Instable Angina, Miocardial
Infarction or Heart failure AHA 2007)
Initial Drug Choices
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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• A PA deve medir-se precocemente, no jovem adulto
  (aos 21 anos)
• A partir dos 50 anos a PAS é mais importante que
  a PAD, como factor de risco cardiovascular.
• O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA
  115/75 mmHg, e duplica por cada aumento de 20/10
  mmHg.
• Pessoas normotensas na idade de 55 têm risco de
  cerca de 90 de desenvolver HTA ao longo da
  vida.
• As pessoas com PAS de 120139 mmHg ou PAD 8089
  mmHg são consideradas pré-hipertensas e devem
  modificar o estilo de vida para prevenir a doença
  cardiovascular.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

• A terapêutica é para toda a vida.
• A terapêutica aumenta a esperança de vida útil e
  melhora a qualidade de vida.
• A terapêutica considerada mais eficaz só
  controlará a HTA se o doente for informado da sua
  doença e se estiver motivado.
• A motivação melhora com experiências positivas
  anteriores e a confiança no médico em tratar a(s)
  sua(s) doença(s).
• A empatia eleva a confiança no médico e é um
  potente motivador da adesão ao seguimento clínico
  e à terapêutica.