Reforma

1
Reforma área médica
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Dr. Efrem Karolys M Director Nacional Médico
Social
2
El pasado
Imagen deteriorada Insatisfacción Atención
deficiente Ineficiencia Mala calidad
Desfinanciamiento ...
3
Establecimientos

• ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL IESS
• HOSPITALES DISPENSARIOS TOTAL
• IESS 18 68 86
• SSC -- 563 563
• ANEXOS -- 492 492
• TOTAL 18 1.125 1.143
• III 3 A 9
• HOSPITALES II 10 DISPENSARIOS B 15
• I 5 C 44
• Dispensarios anexos en empresas y dependencias
  públicas atención ambulatoria de sus empleados.

4
FUENTES DE COBERTURA

• POBLACION ASEGURADA EN SALUD ECUADOR 1998
• Fuente de Cobertura Porcentaje de la Población
• IESS GENERAL 9.9
• SSC 7.7
• FUERZAS ARMADAS 1.0
• SEGUROS PRIVADOS 1.2
• NINGUNO 80.0
• FUENTE Tecnical Report on Ecuadors Blueprint
  for Health Reform, 1998, pp ES-3

5
Población cubierta por el IESS
Boletín Dirección Actuarial
Año Pobla-ción prote-guida Afiliados Afiliados Afiliados Pensionistas Pensionistas Pensionistas
Año Pobla-ción prote-guida Seg. Gral SSC Total Seg. Gral SSC Total
1979 682.202 526.248 78.694 604.942 77.260 77.260
1989 1453.169 780.393 548.851 1329.244 121.723 2.202 123.925
1999 2253.910 1092.887 937.126 2030.013 210.652 13.245 223.897
6
Situación

• CRISIS IRREVERSIBLE
• Modelo de financiamiento insosteniblevarios años
  déficit creciente
• Modelo de atención desde oferta, curativo,
  hospitalario
• Modelo de gestión obsoleto e ineficiente con
  estructura, organización y procesos no aptos
  para la satisfacción de los derecho habientes,
  la eficiencia y la responsabilidad.

7
Los Mandatos Constitucionales

• Separación de seguros.
• Eficiencia, descentralización, desconcentración.
• Profunda reforma.
• (oportuna, eficiente y de calidad)
• Sistemas Nacionales
• Salud (Estado)
• Seguridad Social Obligatorio (IESS)

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Los Mandatos Constitucionales

• Separación de seguros.
• Eficiencia, descentralización, desconcentración.
• Profunda reforma.
• (oportuna, eficiente y de calidad)
• Sistemas Nacionales
• Salud (Estado)
• Seguridad Social Obligatorio (IESS)

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Aseguramiento. Ecuador

• Universal, obligatorio. IESS
• Contributivo Seguro General Obligatorio
• Subsidiado Seguro Social Campesino
• Fuerza pública FFAA y Policía
• Seguros complementarios Entidades públicas,
  privadas o mixtas

10
La nueva Ley Seguridad Social. Seguro Salud
Individual y Familiar

• Prestaciones salud. Art.103
• Prevención, curación, rehabilitación
• Protocolos médicos
• Enfermedades crónico degenerativas régimen
  seguro colectivo a contratar
• Enfermedades catastróficasfondo solidario
  financiado, aporte obligatorio afiliados,
  empleadores y Estado

11
La nueva Ley Seguridad Social. Seguro Salud
Individual y Familiar

• Contingencias enfermedad. Art.104
• Subsidio monetario por enfermedad
• Jubilado en las Unidades Médicas IESS
• Contigencia de maternidad. Art.105

12
La nueva Ley Seguridad Social. Seguro Salud
Individual y Familiar

• Lineamientos de política. Art.108
• Dividirá aseguramiento, compra de servicios, y
  prestación servicios salud
• Asignación de funciones. Art. 111
• Administración Seguro Salud. Art. 112
• Unidades médicas IESS. Art.116
• Empresas autónomas, integradas en sistemas
  regionales

13
La nueva Ley Seguridad Social. Seguro Salud
Individual y Familiar

• Libertad elección prestadores. Art.117
• Afiliado elige dentro de la red acreditada por la
  Administradora del SSIF
• Profesionales, establecimientos
• Pago honorarios
• Tarifario del IESS
• Protocolos

14
La nueva Ley Seguridad Social. Seguro Salud
Individual y Familiar

• Regulación prestaciones salud. Art. 124
• Límites mínimos y máximos de las prestaciones
  médicas y subsidios, seguro colectivo,
  exclusiones, etc.
• Objetivo correguir abusos contra la eficiencia y
  equidad de las prestaciones.

15
El nuevo Reglamento de Unidades MédicasCI N 56

• Estructura
• Organización
• Responsabilidades

16
El nuevo Estatuto InstitucionalCI N 100

• Estructura
• Organización
• Responsabilidades

17
Elementos de la reforma

• El nuevo Seguro General de Salud
• Individual y Familiar
• Las Unidades Médicas
• Las relaciones e interacciones con
• el entorno

Asegurador
Prestador
Beneficiario
18
Separación de funciones
Producción
Administración
19
Separación de funciones
Producción
Administración
Investigación
20
IESS, organización general
JUNTA DIRECTIVA
Dirección Nacional Médico Social
Gerencia Seguro de Salud Individual y Familiar
Gerencia Pensiones
Gerencia Riesgos Trabajo
Gerencia Seguro Social Campesino
Gerencia General
21
Ente financiador y regulador
Planifica, asegura, regula, acredita, pide y
rinde cuentas
Seguro de Salud Individual y Familiar
Compra servicios
Unidades Médicas
Prestan servicios
22
Sistema Salud Seguridad Social
Contrato Convenio
ASEGURADOR
PRESTADOR
Unidades Médicas
SEGURO SALUD
Disp. SSC
SSCAMPESINO
Disp. Anexos
RIESGOS TRABAJO
Otros prestadores
23
Seguro General de Salud Individual y Familiar

• Nuevo modelo de atención
• Nuevo modelo de gestión
• Nuevo modelo financiero

24
Atención por niveles
RED DE URGENCIAS HOSPITALIZACION AMBULATORIO
Alta complejidad
HOSPITAL III
HOSPITAL II HOSPITAL I
Mediana complejidad
CENTROS Y UNIDADES DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Atención primaria
25
Referencia y contrareferencia
Hospital III
Otros
26
Regionalización
Seguro de Salud Individual y Familiar
SDPS 1
Esmeraldas, Pichincha
SDPS 2
Galápagos, Guayas, Los Ríos
SDPS 3
Azuay, Cañar, Morona Santiago
JDPS 4
Cotopaxi, Pastaza, Napo, Tungurahua
JDPS 5
Bolívar, Chimborazo
SDPS 6
Manabí
JDPS 7
Loja, Zamora Chinchipe
JDPS 8
Carchi, F de Orellana, Imbabura y Sucumbíos
JDPS 9
El Oro