Cetoacidosis Diab

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Cetoacidosis Diabética

• Jorge L. Falcon-Chevere, MD, FAAEM, FACEP
• Departamento Medicina de Emergencias

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Objetivos

• Al terminar de este módulo el estudiante deberá
• - Mencionar las diferentes causas de
  Cetoacidosis diabética (CAD).
• - Discutir la patofisiología de CAD.
• - Discutir el diagnóstico diferencial de
  CAD.
• - Conocer el manejo de CAD.
• - Mencionar las complicaciones de CAD.
• - Discutir la dispocisión de un paciente
  con CAD.

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Introducción

• Emergencia diabética.
• Deficiencia de insulina y exceso de glucagón.
• Deshidratación, hiperglicemia, acidosis
  metabólica y desbalance electrolítico.
• Requiere alto grado de sospecha y pronta
  atención.
• Alta mortalidad si no se atiende.

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Causas de Cetoacidosis Diabética

• Mayormente ocurre en DM-1
• Asociado a
• - Dosis inapropiada de insulina.
• - Infección / Isquemia cardíaca.
• - Sepsis.
• - Sangrado Gasto-intestinal.
• - Trauma / Cirugía.
• - Alcohol.
• - Embarazo.
• 25 debutan como nuevos diabéticos.

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Patofisiología de Cetoacidosis Diabética
? Proteólisis

• Lipólisis
• Ruptura TG

? Toma glucosa IC

• Aminoácidos
• En plasma

• Ácidos Grasos
• Libres en plasma

Precursores de GNG
Hiperglicemia
? Gluconeogénesis
Glucosuria
Precursores de GNG
? Cetogénesis

• Aminoácidos
• En Hígado

Diuresis osmótica
Pérdida de electrolitos
Cetonuria
Hiperglicemia
Deshidratación Celular

• Reserva
• Alkalina

Pérdida de Volumen
Diuresis Osmótica
Acidosis
Daño función renal
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Diagnóstico Diferencial

• Estado no-cetónico hiperglicémico hiperosmolar.
• Cetoacidosis alcohólica.
• Acidosis láctica.
• Acidosis urémica.

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Historial

• Polidipsia, poliuria, polifagia.
• Visión borrosa.
• Debilidad, ? peso.
• Nausea, vómitos.
• Dolor abdominal.

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Examen Fisico

• Sensorio deprimido.
• Taquípnea (Respiración de Kussmaul).
• Taquicardia / hipotensión / deshidratación.
• Olor de acetona en aliento.
• Fiebre sugiere sepsis.

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Criterios Para El Diagnostico

• Glucosa sérica gt 350 mg/dl.
• Dilución cetonas séricas gt 21.
• Bicarbonato sérico lt 10 mEq/L.
• pH lt 7.30.

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Pruebas Diagnosticas

• Glucosa gt 350 mg/dl.
• Electrolitos ? Brecha aniónica /
  pseudohiponatremia / hipomagnesemia /
  hipocloremia).
• Gases arteriales Acidosis metabólica.
• Placa de pecho pneumonía.
• Contaje hematínico con diferencial leukocitosis
  / Deshidratación.

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Pruebas Diagnosticas

• EKG Isquemia cardíaca / Hipercalemia.
• Lipasa si dolor abdominal (pancreatitis).
• Creatinina Fallo renal.
• Cetonas / Lactato acidosis metabólica.
• U/A infección o enfermedad renal.
• Cultivos según sean necesarios.

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Tratamiento

• Identificar posible CAD.
• Suplementar insulina
• - Bolos 0.1 U/kg de isulina regular IV
• - Mantenimiento 0.1 U/kg/hr insulina regular IV
• - Cambiar solución iv a D5W 0.45 normal salina
  cuando la glucosa este en 300 mg/dL.

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Tratamiento

• Rehidratar.
• - 1-2 L 0.9 nss IV en las primeros 30 min.
• - 2 L 0.9 nss en las próximas 4 horas.
• - 2 L 0.9 nss en las próximas 6 horas.
• - Mantenimiento 0.45 nss.
• - Niños 0.9 nss 20 mL/kg en la primera hora.

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Tratamiento

• Corregir electrolitos
• - Potasio
• Asegurar que tiene buena función renal.
• Anadir 20-40 mEq KCl a cda L de fluido.
• - Fósforo
• Sólo si menor de 1 mEq/L.
• - Magnesio
• Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.

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Tratamiento

• Corregir acidosis
• - Añadir 44-88 mEq/L al primer L de fluidos iv
  solo si pH lt 7.0.
• - Corregir a pH 7.1.

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Tratamiento

• Monitorizar
• - Signos vitales.
• - Entrada y salida de fluidos.
• - Glucosa sérica, electrolitos y brecha aniónica
  
• - Descontinuar la infusión de insulina luego de
  normalizar la brecha aniónica.
• - Cantidad de insulina administrada.

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Complicaciones Relacionadas a la Enfermedad

• Aspiración de contenido gástrico.
• Estasis venosa ? Trombosis venosa profunda.
• Infarto miocárdico agudo.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Rabdomiólisis.

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Complicaciones Relacionadas al Tratamiento

• Hipoglicemia.
• Hipocalemia / hipofosfatemia.
• Edema cerebral corrección de glucosa gt 100
  mg/dl/hr.
• Acidosis paradógica del fluido espinal.
• Alkalosis.
• Fallo congestivo cardíaco sobrehidratación.

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Disposición

• Admitir a unidad de cuidado intensivo.
• Considerar tratamiento ambulatorio si
• - pH incial gt 7.35
• - Bicarbonato inicial 20 mEq/L
• - Tolera fluidos oralmente
• - Resolución de sintomas luego de tratamiento.
• - No tiene factores precipitantes.

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Conclusión

• Emergencia diabética
• Condición es una amenaza a la vida.
• Debe tratarse rápidamente.