CASO CLINICO

1
CASO CLINICO

• Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7
• DM2 de 15 años de evolución
• Tratamiento actual Metformina a dosis máximas.
• HbA1c 10.5. Hace 3 meses 9.8. Hace 6 meses
  8.5.

AD DD AA DA AC DC
258 296 199 255 227 267
2
PREGUNTA
1.- Cómo es el control metabólico de esta
paciente? 2.- Modificarías el tratamiento? 3.-
Cómo?
3
1.- Cómo es el control metabólico de esta
paciente? Inadecuado
4
Global Guidelinefor Type 2 Diabetes
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

• Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
  a consensus algorithm for the initiation and
  adjustment of therapy. Diabetologia (2006)
  4917111721

Normal Control Mal control HbA1c lt6 7 gt7

GB G. postprandial lt110 mg/dl lt145 mg/dl
5
Standards of Medical Care in Diabetes2010AMERICA
N DIABETES ASSOCIATION

• Criterios glucémicos de control
• A1c lt7
• Glucemia preprandial 70-130 mg/dl
• Glucemia postprandial lt180 mg/dl
• A1c es el principal objetivo de control
  glucémico.
• Los objetivos deben ser individualizados en base
  a
• Duración de la diabetes.
• Esperanza de vida.
• Comorbilidad.
• ECV o complicaciones microvasculares.
• Hipoglucemias asintomáticas.
• Condiciones individuales del paciente.
• Para determinados pacientes objetivos menos
  estrictos pueden ser apropiados.
• Monitorizar glucemia postprandial si a pesar del
  control de las glucemias preprandiales no se
  alcanzan los objetivos de HbA1c.

6
Indicadores de resultados
p 0,000

p 0,001
p n.s.
GEDAPSNA
7
Tratamiento farmacológico
p 0,016
GEDAPSNA
8
Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento(Estudi
o GEDAPSNA) (años 1998 2002
2006)
Año p 0,018 Tratamiento p
lt 0,001 Interacción p n.s.
9
2.- Modificarías el tratamiento? SÍ
HbA1c 10.5. Metformina a dosis máxima.
10
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
a consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. Diabetologia (2006)
4917111721
11
Algoritmo ADA-EASD 2008. RedGEDAPS
12
Type 2 diabetes newer agents for blood glucose
control in type 2 diabetes.NICE. May 2009
13
(No Transcript)
14
INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON
DM2

1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 gt7) a
   pesar de combinación a dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas
   cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar.
3. Enfermedades intercurrentes sepsis, IAM, cirugía
   mayor, traumatismo grave, intolerancia oral,
   insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Pérdida de peso no explicable por dieta
   hipocalórica o cetonuria intensa.

Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de
pacientes con dia
15
Type 2 diabetes newer agents for blood glucose
control in type 2 diabetes.NICE. May 2009

• Inicio de terapia con insulina
• Si el control de glucemia es inadecuado (HbA1c
  gt7.5 mg/dl).
• En pacientes con terapia combinada y marcadamente
  hiperglucémicos, dar preferencia al tratamiento
  con insulina.
• Cuando se inicie el tratamiento con insulina
  emplear un programa de dosificación de insulina
  acompañado de
• Educación.
• Soporte telefónico.
• Automedida de glucemia frecuentes.
• Triaje de dosificación hasta el objetivo.
• Aportar conocimientos sobre la dieta.
• Manejo de la hipoglucemia.
• Manejo de los cambios agudos en el control
  glucémico.

16
Tratamiento combinado oral-insulina basal

• Insulina Secretagogo
• Insulina Metformina
• Insulina Nuevos fármacos
• Insulina Glitazonas

1 dosis NPH / 1 dosis análogos de insulina de
acción prolongada (AIAP)
17

• EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA.
• Hipoglucemia más frecuentes cuanto mejor
  queramos que sea el control glucémico. Menor
  incidencia con glargina que con NPH.
• Glucotoxicidad la hiperglucemia crónica sobre la
  célula beta disminuye la secreción de insulina
  ante el aumento de glucemia y sobre los
  receptores periféricos produce una menor
  respuesta de los mismos (insulino-resistencia).
  Desaparece progresivamente cuando la glucemia se
  aproxima a la normalidad, por lo que pueden
  aparecer hipoglucemias.

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2.

• Ganancia ponderal más intenso con el control
  intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos
  con glargina.
• Empeoramiento de retinopatía diabética más
  riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c
  gt10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c
  (2 por año), y revisiones oftalmológicas cada 6
  meses.
• Edema insulínico por retención hidrosalina,
  resolución espontánea.
• Cambios de refracción del cristalino Con
  descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2
  d. Con aumento, hipermetropía. Corrección
  espontánea en 2, 4 semanas.

19
PREGUNTA

• cómo empezamos?

20
Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al
acostarse o al levantarse con insulina de acción
larga puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e
incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días
hasta que los niveles en ayuno estén en rango
(70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en
incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días,
si la glucosa en ayuno gt180 mg/dl
HbA1c 7 después 2-3 meses?
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en
ayunas es lt 70 mg/dl, reducir la dosis al
acostarse 4 unidades o 10 si dosis gt 60
unidades
Si la gb en ayunas está en rango (70-130
mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la
cena y antes de acostarse dependiendo de los
resultados añadir una segunda inyección
normalmente puede comenzarse con aprox. 4
unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta
alcanzar el intervalo
Sí
No
Antes de la comida gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en el desayuno
Continuar con el régimen analizar HbA1c cada 3
meses
Antes de acostarse gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en la cena
Antes de la cena gb fuera de rango añadir
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en
la comida
Insulinas premezcladas no están recomendadas
durante el ajuste de dosis se pueden utilizar
convenientemente antes del desayuno o antes de la
cena Nathan DM, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care
2006 29(8)1967.
No
HbA1c 7 después de 3 meses
Sí
Volver a analizar los niveles de gb antes de las
comidas y si está fuera de rango, puede necesitar
añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de
rango, analizar cada 2 h los niveles
posprandiales y ajustar la insulina preprandial
de acción rápida
21
PREGUNTA
TIPO DE INSULINA?
22
Posibles tratamientos combinados oral-insulina
1 dosis NPH-NPL / 1 dosis de AIAP
Secretagogos
nuevos fcos
Glitazonas
Metformina
23
AIAP ADO
10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2
John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial
Diabetes Care 2003 263080-3086. 15. John E
Gerich, Insulin glargine Long-acting basal
insulin analog for improved metabolic control.
Current medical research and opinion vol. vol.
26, nº1, 2004, 31-37. 16. Lepore M, Pampanelli S,
Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of subcutaneous injection of
long-acting human insulin analog glargine,
NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and
continuous subcutaneous infusion of insulin
lispro. Diabetes. 2000 492142-2148
24
ESTUDIO Yki Järvinen H Menos hipoglucemias con
GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2
Insulina NPH Insulina glargina
P0,01
600 400 200 0
522
420
P0,001
Episodios/100 pacientes-año
238
23
142
39
Hipoglucemias totales confirmadas
Hipoglucemias nocturnas confirmadas
Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003
25
Hipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPH
Diabetes tipo 2
plt0,001
plt0,001
50 40 30 20 10 0
38
23
Pacientes ()
17
NPH al acostarse
Glargina al acostarse
Glargina por la mañana
Reducción de hipoglucemias nocturnas
Glargina por la mañana 56 Glargina al
acostarse 42
26
Type 2 diabetes newer agents for blood glucose
control in type 2 diabetes.NICE. May 2009

• Meta-análisis ha demostrado una disminución
  significativa de las tasas de hipoglucemia con
  insulina glargina o detemir con respecto a NPH.
• Sin diferencias en el número de participantes con
  hipoglucemias severas.

27
Incremento ponderal GLARGINA vs NPH
Insulina NPH Insulina glargina
1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Incremento ponderal medio tras (kg)
plt0,0007 frente a glargina Duración del
estudio 28 semanas n518
Raskin P et al. Diabetes Care, 2000231666-1671
28

• Type 2 diabetes newer agents for blood glucose
  control in type 2 diabetes.
• NICE. May 2009
• Insulina glargina vs NPH el rango del cambio de
  peso va desde una pérdida de 1.1 K a una ganancia
  de 0.3 K (media de 0.1 K de pérdida).
• Insulina detemir vs NPH rango de pérdida de peso
  de 0.8 a 1.6 K (media de 1.2 K de peso).
• No se pudo llevar a cabo el metanálisis por falta
  de datos.
• Insulina detemir vs glargina se dio una menor
  ganancia de peso entre los pacientes que
  emplearon detemir en una sóla dosis (si se usaba
  en dos inyecciones la ganancia era similar).

29
Type 2 diabetes newer agents for blood glucose
control in type 2 diabetes.NICE. May 2009

• Otros resultados
• La dosis diaria media de detemir (0.52 U/K en 1
  dosis, 1 U/K en 2 dosis al día) fue mayor que con
  glargina (0.44 U/K).
• Las reacciones en el lugar de pinchado fueron más
  frecuentes con insulina detemir que con glargina.

30
PREGUNTA
A QUÉ HORA?
31

• NPH nocturna vs NPH mañana Con la nocturna
  menos ganancia de peso y menos hipoglucemias
• Glargina / detemir A cualquier hora del día pero
  siempre a la misma hora

32
PREGUNTA
DOSIS Y AJUSTE ?
33
INSULINA BASALDosis inicial de NPH en terapia
combinada

• 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.
• 0,15-0,2 UI/kg en obesos
• En dosis única antes de acostarse

• Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7

34
INSULINA BASALDosis inicial y ajuste de dosis NPH

• Ajustar la dosis de insulina según la glucemia
  basal (GB).
• Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días
  (siempre que no haya hipoglucemias)
• 2 UI si GB gt 120 mg/dl
• 4 UI si GB gt 140 mg/dl
• 6 UI si GB gt 160 mg/dl.

35
INSULINA BASALDosis inicial y ajuste para
GLARGINA / DETEMIR

• Mantener los ADOs (ajuste según características
  del paciente)
• Añadir Glargina con una dosis de 10Ul

36
INSULINA BASALDosis inicial y ajuste para
GLARGINA / DETEMIR -2.
Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal
al acostarse y ajuste semanal
Autodeterminación de GB, mg/dl ? Dosis de insulina, IU/d
gt 180 8
140-180 6
120-140 4
100-120 2
Glucemia objetivo GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)
Las determinaciones se efectuaron los dos días
precedentes no se incrementaba la dosis si se
documentaba una GB ? 72 mg/dl (? 4,0 mmol/l) en
cualquier momento de la semana precedente. Se
permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la
dosis si la GB autodeterminada lt 56 mg/dl (lt 3,1
mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave.
1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003
26 3080-6. 2 Davies M, et al. Atlantus Study.
Diabetes care 2006.
37
Insulina glarginaSeguimiento de la terapia

• La dosis debe incrementarse progresivamente con
  el fin de alcanzar el objetivo
• La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg
  pero con amplias variaciones individuales
• Estudio Treat to Target la dosis media para
  insulina glargina fue de 47,2 1,3 UI (el IMC
  medio fue de 32,5 4,64 kg/m2)
• Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses
• Objetivo alcanzar el objetivo de A1c ? 7.
  Monitorizar la glucosa plasmática en ayunas
• GPA gt 100 mg/dl (gt 5,6 mmol/l) optimizar la
  dosis de insulina basal
• GPA ? 100 mg/dl (? 5,6 mmol/l) monitorizar las
  excursiones prandiales para valorar la necesidad
  de insulina prandial

38

• A los 3 meses valoramos de nuevo a Marta
• Actualmente metformina 850 1-0-1 y glargina
  0-0-26.
• Analítica HbA1c 7.2, glu 95 mg/dl. Resto de
  parámetros en límites normales.
• Aporta perfiles.

AD DD AA DA AC DC
101 145 89 162 110 198
88 130 96 142 102 178
39
PREGUNTA

• Cuál debe ser nuestra actitud?

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Global Guidelinefor Type 2 Diabetes
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005

• Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes
  a consensus algorithm for the initiation and
  adjustment of therapy. Diabetologia (2006)
  4917111721

Normal Control Mal control HbA1c lt6 7 gt7

GB G. postprandial lt110 mg/dl lt145 mg/dl
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Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al
acostarse o al levantarse con insulina de acción
larga puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e
incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días
hasta que los niveles en ayuno estén en rango
(70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en
incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días,
si la glucosa en ayuno gt180 mg/dl
HbA1c 7 después 2-3 meses?
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en
ayunas es lt 70 mg/dl, reducir la dosis al
acostarse 4 unidades o 10 si dosis gt 60
unidades
Si la gb en ayunas está en rango (70-130
mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la
cena y antes de acostarse dependiendo de los
resultados añadir una segunda inyección
normalmente puede comenzarse con aprox. 4
unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta
alcanzar el intervalo
Sí
No
Antes de la comida gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en el desayuno
Continuar con el régimen analizar HbA1c cada 3
meses
Antes de acostarse gb fuera de rango añadir
insulina de acción rápida en la cena
Antes de la cena gb fuera de rango añadir
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en
la comida
Insulinas premezcladas no están recomendadas
durante el ajuste de dosis se pueden utilizar
convenientemente antes del desayuno o antes de la
cena Nathan DM, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care
2006 29(8)1967.
No
HbA1c 7 después de 3 meses
Sí
Volver a analizar los niveles de gb antes de las
comidas y si está fuera de rango, puede necesitar
añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de
rango, analizar cada 2 h los niveles
posprandiales y ajustar la insulina preprandial
de acción rápida
42

• (1ª opción disminuir ingesta de HC en cena).
• Proponemos a Marta una nueva inyección de
  insulina ultrarrápida antes de cenar.

Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl
43
(No Transcript)
44
Curvas de duración de las insulinas
45
AIAP ultrarrápida
Los análogos de insulina de acción prolongada
proveen el perfil ideal para la insulinoterapia
basal