Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche

1
Menopausa, HRTMastopatia fibrocistica, mastiti
e altre patologie mammarie non neoplastiche

• Prof. G. Ambrosini
• Università degli Studi di Padova

2

• CLIMATERIO e MENOPAUSA

premenopausa
senilità
postmenopausa
perimenopausa
1 anno dopo la menopausa
65 anni
40 anni
comparsa sintomi del climaterio
menopausa ultima emorragia spontanea
CLIMATERIO
3

• CLIMATERIO
• Il climaterio è la sequenza di eventi che porta
  dalla condizione di fertilità alla senescenza.
• Premenopausa modificazioni del ciclo mestruale
  e dellassetto endocrino
• Menopausa cessazione dei cicli mestruali da
  almeno 12 mesi consecutivi,indipendentemente da
  altre cause
• Perimenopausa periodo intorno alla menopausa,
  da 2 a 10 anni prima fino a 12 mesi la cessazione
  del ciclo
• Postmenopausa periodo che inizia dalla fine
  delle
• mestruazioni

4
MENOPAUSA

• La menopausa si manifesta alletà di 50-51 anni,
  ma si considera normale che avvenga tra i 45 anni
  e i 55 anni.
• Se la menopausa inizia
• prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce
• se inizia oltre i 55 anni si parla di menopausa
  tardiva

5
EZIOPATOGENESI

• CAUSE PERIFERICHE riduzione
• dei follicoli
• CAUSE CENTRALI modificazioni della
  pulsatilità del GnRH con alterazioni del
  rapporto LH/FSH

6
MODIFICAZIONI DELLASSETTO ORMONALE

• La caratteristica neuroendocrina del climaterio è
  rappresentata
• dall innalzamento dei valori sierici di FSH e
  LH.
• 1) PROFILO ORMONALE DELLA PRE- MENOPAUSA
• Aumento livelli di FSH ? a causa della
  diminuzione della produzione di inibina da parte
  delle cellule della granulosa. Questo processo
  cala con il numero di follicoli attivati in ogni
  ciclo e quindi con letà
• Saltuari aumenti di LH ? è sottoposto
  prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico
• Riduzione degli estrogeni
• Deficit funzionali del corpo luteo ? la
  secrezione di progesterone diventa dapprima
  ridotta e poi assente
• Frequenti cicli anovulatori

7
MODIFICAZIONI DELLASSETTO ORMONALE

• 2) PROFILO ORMONALE DELLA POST-MENOPAUSA
• Elevazione di LH
• Bassi livelli di estrogeni ? il principale
  estrogeno circolante diventa lestrone che deriva
  dalla conversione nel tessuto adiposo degli
  androgeni in estrogeni
• Cessazione della produzione di estradiolo
  ovarico

8
Esaurimento ovarico
? produzione di inibina ed E2 ? FSH
? attività dopaminergica ? LH
Disfunzione diencefalo-ipofisaria
? tono serotoninergico ? oppioidi endogeni
9
ESTROGENI IN MENOPAUSA

• 17-ß estradiolo - produzione prevalente
  extraovarica
• - ?
  i livelli circolanti
• - ?
  clearance per legame SHBG
• Estrone - è più abbondante
• - deriva
  dalla conversione di testosterone e
  androstenedione nel tessuto adiposo

? dellattività biologica sui tessuti bersaglio
10
ITER ENDOCRINO

• Cicli regolari e ovulatori ma corti
• per raccorciamento fase follicolare
• Fertilità ridotta per scadente qualità
• ovocitaria
• ? isolato FSH per carente feed-back
• da parte dellinibina
• ? reclutamento follicolare con ? atresia
• e deplezione follicolare

FASE FOLLICOLARE CORTA

• Cicli lunghi ma con fase luteale corta
• ? ulteriore dellFSH
• Iperestrogenismo assoluto e relativo

FASE CORPO LUTEO INADEGUATO
11
PERIMENOPAUSAANDROGENI
? DHEA e DHEAS correlata con letà (2 anno) per

? num cell zona reticolare
?
attività desmolasica
? del 40 livelli SHBG 4 anni prima della
menopausa fino a 2 anni dopo, associazione con
riduzione estrogeni dopo questo periodo
Testosterone ? 20 immediato post
menopausa poi lieve aumento fino a 80 aa
12
ENDOCRINOLOGIA DELLA MENOPAUSA
? FSH, LH
? ESTROGENI, PROGESTERONE
ATROFIA ENDOMETRIO
13
SINTOMI

• Modificazioni del ciclo mestruale
• Riduzione o aumento della quantità di flusso (lt
  20 ml o gt 40 ml)
• Alterazioni della durata (flusso lt 2 gg o gt 5-6
  gg)
• Alterazioni del ritmo
• Periodi di amenorrea
• Circa il 90 delle donne prima della menopausa
  sperimenta irregolarità mestruali che possono
  durare da 4 a 8 anni

14
SINTOMI

• Alterazione cicli mestruali
• sanguinamenti uterini anomali
• diagnosi differenziale

• Perimenopausa
• Anovulazione
• Fibromi
• Adenomiosi
• Patologia
• endometriale
• Distiroidismo

Alterato sviluppo follicolare
? Livelli LH
Mancata ovulazione ma transitorio ? E2
Proliferazione endometriale intermittente
Emorragie disfunzionali in peri-menopausa
15
SINTOMI

• Vasomotori vampate di calore, sudorazioni,
  palpitazioni
• Psichici ansia, depressione, insonnia,
  irritabilità, diminuzione della concentrazione,
  riduzione della libido, senso di affatticamento
• Fenomeni legati alla carenza di estrogeni
• - locali
• - sistemici

16
SINTOMI

• Vampata di calore (hot flush) ? sensazione
  intensa di calore che insorge improvvisamente a
  livello del torace e si diffonde verso il collo
  ed il viso, talvolta a tutto il corpo. Tale
  sensazione, che dura 1-2 minuti, è seguita da
  unintensa sudorazione, palpitazioni e
  tachicardia.
• IPOESTROGENISMO
• NORADRENALINA DOPAMINA
• ßENDORFINA
• SEROTONINA
• IPOTALAMO ANTERIORE
• Abbassamento del set-point del termostato
  centrale,
• con reazione vasomotoria (vasodilatazione e
  sudorazione)
• atta ad abbassare la T corporea

17
SINTOMI

• Modificazioni del tono dellumore possono essere
  già presenti, con accentuazione talvolta della
  sindrome premestruale, nel 10 delle donne in
  perimenopausa.
• Ansia, umore depresso, mancanza di concentrazione
  ed irritabilità possono insorgere sia per
  cambiamenti fisici, sia per cambiamenti della
  propria vita (problemi nel rapporto col
  coniuge,figli che lasciano la casa), ma possono
  essere conseguenti alla deprivazione di sonno
  dovuta alle vampate e alla sudorazione notturna.

18
SINTOMI

• Effetti locali della carenza di estrogeni
• Disturbi del trofismo genitale (irritazione
  vaginale, secchezza e dispareunia, prurito ed
  irritazione vulvare)
• - Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria,
  pollachiuria, incontinenza urinaria, infezioni
  urinarie recidivanti)
• - Atrofia e assottigliamento fascia pelvica
  (prolasso, incontinenza urinaria)

19
SINTOMI

• Effetti sistemici della carenza di estrogeni
• Aumentato rischio di malattie cardiovascolari (il
  rischio di malattia coronarica è più basso per le
  donne in epoca fertile rispetto agli uomini,
  pareggia a 65 anni)
• - Osteoporosi (riduzione della massa ossea)
• Invecchiamento cutaneo
• Aumentato rischio di patologie degenerative tipo
  Alzheimer

20
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolari

• In menopausa aumenta lincidenza di patologie
  cardiovascolari rispetto alla vita fertile per
• Alterazioni dellassetto lipidico
• ? colesterolo totale
• ? colesetrolo LDL
• ? colesterolo HDL
• Alterazioni del metabolismo glucidico
• ? secrezione pancreatica di insulina
• ? resistenza periferica allinsulina

21
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolari

• Ipertensione arteriosa
• ? effetto diretto (di tipo vasodilatatorio) e
  vasoprotettivo degli estrogeni
• ? effetto del progesterone (inibisce la
  proliferazione delle cellule muscolari lisce e il
  rimodellamento vasale)
• È difficile separare leffetto della menopausa da
  quello prodotto dallinvecchiamento sulla
  pressione arteriosa.
• INVECCHIAMENTO MENOPAUSA
• IPERTENSIONE

22
Modificato assetto lipidico plasmatico
(inversione del rapporto HDL/LDL)
Effetti emodinamici negativi correlati allipoestr
ogenismo
AUMENTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Stile di vita (stress, fumo, cattiva alimentazione
, scarsa attività fisica)
Patologie concomitanti (diabete,
ipertensione, ipertrigliceridemia)
23
SINTOMI DISMETABOLICIpatologie
muscolo-scheletriche

• Osteoporosi patologia sistemica multifattoriale
  caratterizzata da riduzione di massa ossea per
  unità di volume e alterazioni della
  microstruttura ossea, con conseguente aumento del
  rischio di frattura.
• Menopausa ipoestrogenismo aumento
  del turnover osseo

• Nellosteoporosi post-menopausale le fratture più
  frequenti sono localizzate alle vertebre (32),
  allestremo distale dellavambraccio e al femore
  (16).
• In una donna il rischio di sviluppare una
  frattura durante la vita è del 40-50

24
SINTOMI UROGENITALI

• Atrofia vulvo-vaginale
• - Secchezza (27-40)
• - Dispareunia (9-25)
• - Vaginiti ricorrenti
• (9-23)
• - Bruciore (9-23)
• - Prurito vulvare (2-10)

• Atrofia basse vie urinarie
• - Urgenza (43-63)
• - Frequenza (28-33)
• - Nicturia (22-31)
• - Infezioni ricorrenti
• (8-13)

25
Carenza di estrogeni
Diminuzione del collagene Assottigliamento
epiteliale Modificazione della flora Riduzione
della lubrificazione
Atrofia del tratto urinario
Atrofia vaginale
Suscettibilità alle infezioni
Secchezza vaginale Dispareunia
Urgenza Frequenza Disuria
Cistiti recidivanti Vaginiti ricorrenti
26
SINTOMI UROGENITALI

• Prolasso
• Discesa delle pareti vaginali associata a discesa
  dellutero per cedimento dei tessuti di sostegno
  del perineo

27
Sintomi del prolasso

• Dolore variabile di solito localizzato in sede
  lombo-sacrale accompagnato da senso di peso
• Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in
  ortostatismo
• Sintomi urinari (pollachiuria,incontinenza) e
  rettali

Dal momento che esiste una solidarietà tra gli
organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si
associa spesso a discesa di vescica/retto
cistocele enterocele
28
Gradi del prolasso utero-vaginale

1. Cervice endovaginale

2. Cervice a livello imene
3. Cervice esterna
29
DIAGNOSI
CLINICA

• La storia clinica, le caratteristiche dei cicli
  mestruali, insieme alla sintomatologia, sono
  sufficienti a confermare la menopausa.

30
PERCORSO DIAGNOSTICO

• Anamnesi familiare per patologia cardiovascolare
  ed ostoeporotica, familiarità per menopausa
  precoce, patologia oncologica e neurologica
• Anamnesi personale per patologie cardiovascolari
  e dismetabolismi, patologie endocrine e
  autoimmuni, presenza di situazioni di stress ed
  affatticamento, alterazioni del ritmo
  sonno-veglia e del tono dellumore, facilità alle
  cadute e storia di osteoporosi
• Anamnesi fisiologica consumo di alcool, fumo,
  caffè, dieta, stile di vita, esercizio fisico,
  percezione del proprio stato di salute,
  assunzione di farmaci

31
PERCORSO DIAGNOSTICO

• Anamnesi ostetrico-ginecologica notizie sul
  ciclo mestruale (rqd), sanguinamenti uterini
  anomali, patologie organiche, precedenti
  interventi chirurgici-ginecologici, uso corrente
  o pregresso di contraccettivi, storia ostetrica
• Esami di laboratorio
• Esami strumentali

32
DIAGNOSI

• Valutazione dello stato di salute atto a
• Inquadrare la donna rispetto alla definizione di
  climaterio e menopausa
• Identificare i fattori di rischio correlati alla
  menopausa
• Fare diagnosi precoce di malattia
• Individuare le terapia necessarie e stabilire un
  piano di prevenzione

33
DIAGNOSI

• Valutazione della presenza di sintomi riferibili
  a patologia climaterica
• vampate, sudorazioni, palpitazioni, insonnia,
  diminuzione della concentrazione, irritabilità,
  astenia, secchezza vaginale, disturbi urinari,
  dolore rachideo (cervicale, dorsale o lombare)

2. Identificare i fattori di rischio -
cardiovascolari - per osteoporosi - per
patologia tumorale - per incontinenza
urinaria Valutazione specifica
34
DIAGNOSI esami di laboratorio

• Valutazione dello stato ormonale
• FSH valore estremamente fluttuante in
  peri-menopausa, risulta aumentato di circa 10-20
  volte subito dopo la menopausa la sua
  misurazione può essere utile per valutare la
  capacità riproduttiva residua dellovaio
• Estradiolo livelli irregolari e lievemente
  aumentati in peri-menopausa, notevolmente ridotto
  in menopausa (E2 10-20 pg/ml, la maggior parte
  dei quali deriva dalla conversione periferica
  dellestrone)

35
DIAGNOSI esami di laboratorio

• LH e Progesterone in peri-menopausa e menopausa
  hanno limitato valore diagnostico se usati come
  singoli test. LH aumenta più tardivamente
  rispetto allFSH, e di circa 3 volte la norma
• Androstenedione e testosterone landrostenedione
  è il principale ormone secreto dallovaio nella
  post menopausa, e diventa comunque la metà
  rispetto ai valori della premenopausa. La
  produzione di testosterone si riduce del 15-25,
  non per riduzione della produzione ovarica, ma
  per diminuita conversione periferica
  dellandrostenedione tuttavia i livelli di T
  libero aumentano per riduzione della SHBG.

36
Esami di laboratorio stato ormonale
LH (mUI/ml) Fase follicolare Metà ciclo Fase luteale Menopausa 1.5-7.5 2.7-50.6 0.5-9.3 10.8-61.4
FSH (mUI/ml) Fase follicolare Metà ciclo Fase luteale Menopausa 2.0-8.2 2.3-14 0.9-6.3 30-150
17 beta estradiolo (pg/ml) Fase follicolare Fase luteale Menopausa 25-155 31-200 lt20
Estrone (pg/ml) Fase follicolare Fase luteale Menopausa 30-150 40-200 10-60
Prolattina (ng/ml) Età fertile Menopausa 2.5-25 1.8-17.9
37
DIAGNOSTICA MIRATA

• Valutazione del rischio cardiovascolare
• colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi,
  glicemia, indici di funzionalità epatica e
  renale, fattori della coagulazione (PT, PTT, AT
  III, fibrinogeno...)
• Valutazione BMI, pressione arteriosa, ECG
• Approfondimenti specifici in relazione al tipo
  di rischio, a discrezione del medico curante

38
DIAGNOSTICA MIRATA

• Valutazione del rischio osteoporotico la
  valutazione dellosteoporosi post-menopausale si
  avvale della misurazione della densità minerale
  ossea (BMD)
• Profilo osteo-metabolico calcemia, fosforemia
  ,TSH, calciuria/24 h, fosfatasi
  alcalina, paratormone, 25-OH-vitamina D
• Analisi strumentali
• densitometria ossea a raggi X
• densitometria mediante tomografia computerizzata
• densitometria ad ultrasuoni

39
DIAGNOSTICA MIRATA

• La diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa
  sulla valutazione con tecnica a raggi X a doppia
  energia (DEXA), eseguita sul rachide lombare e
  sullestremità superiore del femore, e
  raffrontata a quella media di soggetti adulti
  sani dello stesso sesso.

• Osso normale T score lt -1 DS
• Osteopenia T score da 1 a 2.5 DS
• Osteoporosi T score lt -2.5 DS
• Osteoporosi grave T score lt 2.5 DS con frattura
  osteoporotica

40
Densitometria quando e a chi

• Menopausa precoce (lt 45 aa)
• In previsione di prolungati (gt 3 mesi)
  trattamenti corticosteroidi (gt 5 mg/die di
  prednisone o equivalenti)
• Donne in post menopausa con anamnesi familiare
  positiva per fratture non dovute a traumi
  efficienti verificatesi prima dei 75 aa
• Donne in post menopausa con ridotto peso corporeo
  
• (lt 57 kg) o BMI lt 19
• Pregresso riscontro di osteoporosi (documentata)
• Condizioni associate ad osteoporosi
• Donne di età gt 65 aa e in menopausa da almeno 10
  aa
• Condizioni di erogabilità in convenzione (D.R.
  n2227 9/08/2000)

41
DIAGNOSTICA MIRATA

• Screening oncologici
• Carcinoma della mammella mammografia ogni 2 anni
  a partire dalletà di 50 anni
• Carcinoma della cervice uterina PAP test ogni 3
  anni (??)
• Neoplasie del colon-retto raccomandare la
  ricerca del sangue occulto fecale di norma ogni 2
  anni

42
ESAMI STRUMENTALI SPECIFICI

• Ecografia TV per la valutazione di masse
  annessiali, del miometrio e dello spessore della
  rima endometriale (controllo in corso di HRT)
• HSC
• sanguinamento post-menopausale di ndd
• aumento dello spessore endometrio
• pz in terapia con Tamoxifene e sanguinamento
  post-menopausale con ? spessore endometrio (gt 9
  mm)

43
DIAGNOSTICA MIRATA valutazione incontinenza
urinaria

• Anamnesi
• Valutazione clinica (e.o.,esame ginecologico e
  rettale,verifica del tono muscolare pelvico,
  prova da sforzo, verifica del ristagno vescicale
  post minzionale)
• Esami strumentali le tecniche di imaging non
  rivestono un ruolo nella diagnosi di I.U., ma
  integrano lobiettività clinica, permettendo una
  miglior scelta terapeutica

44
DIAGNOSTICA MIRATA valutazione urodinamica

• Lindagine deve essere eseguita su prescrizione
  del ginecologo

In pz con precedente terapia chirurgica per
incontinenza o con fallimento di terapie
non invasive
In donne con difficoltoso svuotamento vescicale
o presunta neuropatia
In previsione di terapia invasiva o chirurgica
45
ESAME URODINAMICO

• Flussometria fornisce una valutazione del flusso
  urinario (ml di urina/sec.che viene espulsa
  dalluretra)
• Cistomanometria è la registrazione grafica della
  Pr allinterno della vescica. Permette di
  evidenziare contrazioni abnormi del muscolo
  detrusore
• Sfinterometria è la misurazione delle pressioni
  dell'uretra a riposo e durante gli sforzi.
  Analizza la pressione di chiusura dell'uretra
  durante i tentativi di contrazione sfinteriale
  volontaria e mette in evidenza una eventuale
  instabilità uretrale.
• Sfinterometria istantanea minzionale è lo studio
  delle pressioni vescicale, uretrale,
  intraddominale e sfinteriale nel momento in cui
  la vescica è piena e nel momento della minzione
  volontaria.

46
ESAME URODINAMICO

• Ecografia ? oltre a valutare la morfologia della
  vescica, fornisce informazioni utili ad una
  valutazione dinamica, ossia con gli organi
  pelvici in movimento (riposo, contrazione,
  spinta). E quindi utile per studiare langolo
  tra uretra e vescica, e la presenza di
  enterocele, cistocele
• Cistouretrografia minzionale ? esame radiologico
  delle vie urinarie inferiori ottenuto dopo
  lintroduzione nella vescica tramite catetere di
  un mezzo di contrasto. Lindagine evidenzia
  eventuali spostamenti di parte della vescica,
  possibili rigurgiti di urina dalla vescica negli
  ureteri, la morfologia vescicale
• Uretrocistoscopia ? non è indicata nella
  valutazione della pz con incontinenza urinaria
  primaria, mentre riveste un ruolo nei casi di
  incontinenza da urgenza, recidiva da incontinenza
  e sospetto di fistole
• RMN ? non è un esame routinario. Consente di
  avere immagini accurate della fascia endopelvica
  e del prolasso dei visceri pelvici

47
TERAPIA DEL CLIMATERIO

• La menopausa non va considerata una malattia, con
  conseguente e inevitabile trattamento
  farmacologico, ma una tappa della vita della
  donna, momento fondamentale di prevenzione.
• La prima e più importante terapia in menopausa
  è verificare con la donna il suo vissuto nei
  confronti della menopausa ed eventuali
  aspettative, e consigliare un corretto stile di
  vita
• riduzione dello stress
• modificazione stile alimentare (dose
  raccomandata calcio tra
• 1000-1500 mg/die, non consigliati dosaggi gt
  2500 mg/die)
• cessazione fumo
• adeguato esercizio fisico

48
TERAPIA DEL CLIMATERIO
La terapia ormonale sostitutiva ( TOS o HRT
hormone replacement terapy) rappresenta la
terapia di scelta delle donne in perimenopausa in
caso di sintomatologia.
Le donne asintomatiche con cicli regolari e/o
ipomenorrea non necessitano di terapia

• I principali ormoni utilizzati nella terapia
  sostitutiva sono

ESTROGENI
PROGESTINICI
49
ESTROGENI NELLA HRT

• VIE DI SOMMINISTRAZIONE
• orale
• transdermica
• intramuscolare
• vaginale
• nasale

50
VIE DI SOMMINISTRAZIONE

• Orale è la via di somministrazione più comune,
  più pratica e più accettata, ma il 60-90
  dellestrogeno somministrato per via orale viene
  metabolizzato a livello epatico, determinando un
  rapporto estrone/estradiolo poco favorevole ed un
  sovraccarico epatico
• Transdermica o percutanea permette di evitare
  linattivazione epatica e di conseguenza il
  sovraccarico epatico, tuttavia lassorbimento è
  minore rispetto alla via orale
• Vaginale permette di evitate linattivazione
  epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico
  lassorbimento è maggiore se lestrogeno è E2 o
  E3
• Spray nasale è abolito il primo passaggio
  epatico alti e rapidi livelli di concentrazione
  plasmatica di E2 non vi è accumulo né di E2 né
  di E1 con ridotta variabilità intra e
  interindividuale degli ormoni circolanti facile
  aggiustamento dei dosaggi

51
ESTROGENI

• ESTROGENI CONIUGATI PER VIA ORALE 0.625 mg/die
• 1.25 mg/die
• 
  
  2.5 mg/die
• ESTRADIOLO VALERATO PER VIA ORALE
  2 mg/die
• 
  1
  mg/die
• ETINILESTRADIOLO ORALE
  1 mg/die
• 
  
  0.01 mg/die
• 
  
  0.05 mg/die
• 
  
  0.10 mg/die
• 17-?-ESTRADIOLO PER VIA TRANSDERMICA (CEROTTO)
  25 ?g/die
• 
  
  50 ?g/die
• 
  
  100 ?g/die
• 17-?-ESTRADIOLO MICRONIZZATO
• PER VIA ORALE O PER VIA VAGINALE
  1 mg/die
• ESTRIOLO PER VIA ORALE E VAGINALE
  1 mg/die
  

52
PROGESTINICI

• MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO ORALE (MAP) 5-10
  mg/die
• MEDROGESTONE ORALE
  5-10 mg/die
• DIDROGESTERONE ORALE
  10-20 mg/die
• NOMEGESTROLO ACETATO ORALE
  2.5-5 mg/die
• CIPROTERONE ECATATO ORALE
  1 mg/die
• NORETISTERONE ACETATO TRANSDERMICO
  0.25 mg/die
• PROGESTERONE MICRONIZZATO
• NATURALE TRANSVAGINALE
  100 mg/die

53
VIA ORALE Progesterone
(PROMETRIUM)
Medrossiprogesterone acetato (PROVERA G,
FARLUTAL)
Ciproterone acetato
(ANDROCUR)
Didrogesterone
(DUFASTON DUPHAR)
Medrogestone
(COLPRONE)
Megestrolo
(MEGESTIL)

Nomegestrolo
acetato (LUTENYL)
Noretisterone acetato
(PRIMOLUT-NOR) VIA
TRANSDERMICA Noretisterone
(ESTRACOMB) VIA TRANSVAGINALE
Progesterone naturale (ESOLUT) VIA
TRANSUTERINA Levonorgestrel
(MIRENA)
54
MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE

• Ciclica sequenziale con estrogeni somministrati
  per 21 dei 28 giorni del ciclo associati negli
  ultimi 10 giorni ad un progestinico ed un
  intervallo libero da terapie di 7 giorni questo
  regime è quello di solito preferito nelle donne
  che hanno ancora lutero e provoca cicliche
  perdite mestruali regolari.
• Ciclica continua con estrogeni somministrati
  continuativamente per tutto il mese associati
  negli ultimi 12 giorni del mese ad un
  progestinico questo schema è usato di solito
  nelle donne senza utero ma può essere usato anche
  in quelle con lutero.
• Continua combinata con estrogeno e progestinico
  somministrati insieme tutti i giorni del mese
  questo schema può essere utilizzato
  indifferentemente nelle donne con e senza utero.
• Continua con soli estrogeni questo schema è
  utilizzabile solamente nelle donne che non hanno
  più lutero.

55
SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

• TERAPIA SEQUENZIALE CICLICA
• 
  ESTROGENO
• GIORNI 1
  10 21
  28
• 
  PROGESTINICO
• TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA
• 
  ESTROGENO
• GIORNI 1
  14
  28
• 
  PROGESTINICO

56
SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

• TERAPIA COMBINATA CICLICA
• 
  ESTROGENO
• GIORNI 1
  21
  28
• 
  PROGESTINICO
• TERAPIA COMBINATA CONTINUA
• 
  ESTROGENO
• GIORNI 1
  
  28
• 
  PROGESTINICO

57
INDICAZIONI PER LA HRT

• La HRT è indicata per
• DONNE SINTOMATICHE (vampate, sudorazioni,
• parestesie,insonnia, depressione, instabilità
  emotiva,
• ansia, perdite e prurito vaginale)
• PAZIENTI A RISCHIO (osteoporosi, malattie
• cardiovascolari,menopausa precoce, menopausa
  chirurgica)
• PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE
• PREVENZIONE

La prescrizione di terapie ormonali ha lo scopo
di migliorare la qualità di vita della donna con
sintomatologia legata allo stato di menopausa.
58
BENEFICI DELLA HRT

• Riduce i disturbi tipici della menopausa (vampate
  di calore, sudorazione, insonnia, disturbi
  derivanti dallatrofia delle mucose urogenitali)
• Riduce il rischio di osteoporosi, aumentando la
  densità minerale ossea
• Previene le malattie cardiovascolari, tipo
  aterosclerotico (?)

59
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA HRT

• Tromboflebiti
• Episodi tromboembolici
• Ictus cerebrale
• Malattie o disfunzioni epatiche gravi
• Tumori dellapparato genitale e della mammella
• Sanguinamenti vaginali di natura non determinata
  
• Ipertensione
• Ipersensibilità ai progestinici

60
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA HRT

• Ipertrigliceridemia severa
• Storia familiare di malattie di tipo
  tromboembolico
• Storia familiare di cancro mammario
• Calcoli della colecisti
• Leiomioma uterino
• Disordini convulsivi

61
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI A BREVE TERMINE

• Gonfiore e dolore mammario
• Ricomparsa delle mestruazioni
• Sanguinamenti anomali
• Cefalea
• Nausea
• Aumento di peso e ritenzione idrica
• Irritabilità

62
STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002
Jul 17288(3)321-33

• 16.000 donne di età compresa tra 50 e 79 anni
• 50 sono state sorteggiate ad assumere una
  combinazione di pillole a base di estrogeni
  naturali coniugati associati ad un progestinico
  (indispensabile per bilanciare il rischio di
  tumori allutero)
• 50 assumeva pillole placebo, cioè prive di
  ormoni
• Durata prevista dello studio 8 anni
• Lo studio è stato interrotto in anticipo, non
  appena è divenuto chiaro che gli svantaggi
  prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione
  non avrebbe più potuto modificare i risultati

63
STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002
Jul 17288(3)321-33

• RISULTATI
• aumento del 29 di cardiopatie coronariche, pari
  a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne
• aumento del 26 di tumori del seno, pari a circa
  8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
• aumento del 41 di ictus cerebrale, pari a circa
  8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
• aumento del 113 di tromboembolie polmonari, pari
  a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
• diminuzione del 34 delle fratture danca, pari a
  circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne
• diminuzione del 37 dei tumori del colon, pari a
  circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne

64
STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002
Jul 17288(3)321-33
CONCLUSIONI La terapia a base di estrogeni
associati a progestinici, pur riducendo le
fratture ed i tumori del colon, nel complesso
presenta più rischi che benefici.
Una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata
non è raccomandabile per le donne appartenenti
alla tipologia studiata, quelle cioè
apparentemente in buona salute di età compresa
tra 50 e 79 anni.
65
HRT E CANCRO

• Base biologica gli E possono stimolare la
  crescita di foci occulti di cellule tumorali
  estrogeno-sensibili (ER) in uno stadio tardivo
  della carcinogenesi ? progressione dello sviluppo
  del tumore
• Il rischio oncogeno aumenta con laumentare
  della durata della malattia
• Non vi è evidenza biologica che la HRT possa
  incrementare il rischio di ricorrenza del cancro
  eccezion fatta per il tumore mammario ed
  endometriale.

66
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
Charlottesville, 1997 Consensus Conference LINEE
GUIDA
Terapie alternative sia per i sintomi menopausali
che per la prevenzione di osteoporosi/malattie
cardiovascolari prima di proporre HRT HRT solo
in quelle pazienti che non rispondono agli altri
trattamenti e fanno espressa richiesta di HRT,
per brevi periodi di tempo, a basso dosaggio
estrogenico e preferibilmente entro trials
controllati
67
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
Charlottesville, 1997 Consensus Conference LINEE
GUIDA

• Trattare preferibilmente
• Pazienti a basso rischio di ricorrenza secondo le
  caratteristiche
• biologiche del tumore (piccolo diametro, basso
  grado,
• linfonodi negativi)
• Pazienti con recettori negativi, nelle quali è
  improbabile un
• effetto proliferativo degli ormoni sessuali

Inoltre, il Tamoxifene è indicato come il farmaco
che dà una buona protezione contro la
stimolazione estrogenica della mammella (farmaco
antitumorale con effetto anti-proliferativo,
efficace sia in donne premenopausali con elevati
livelli estrogenici che in donne in menopausa
trattate con E a basse dosi)
68
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA
I dati disponibili sulluso della HRT in donne
sopravvissute ad un tumore della mammella
sembrano permettere una revisione sulla
controindicazione assoluta di HRT, per lo meno in
gruppi selezionati di pazienti libere da malattia
dopo la chirurgia, a basso rischio di ricorrenza
(ER-) ed afflitte da severi sintomi menopausali
incontrollabili con altre terapie (consenso
informato).
69
HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K ENDOMETRIO

• Il carcinoma endometriale è il tumore
  estrogeno-dipendente per eccellenza e
  lassociazione tra E solo ed incremento del K
  endometriale è nota da oltre 30 anni.
• Daltra parte, il tumore endometriale ha una
  buona prognosi oltre l85 delle donne operate
  guarisce e potrebbe beneficiare della HRT.
• 25 delle donne con K endometriale sono in
  premenopausa.
• 5 lt40 anni quando affronta la chirurgia
  primaria, che conduce a menopausa precoce.

70
ESTROGENI E ENDOMETRIO
71
ESTROGENI E ENDOMETRIO
72
HRT E ENDOMETRIO

• Leffetto della HRT sul rischio di ricorrenza di
  cancro endometriale è ignoto, benché molti studi
  retrospettivi abbiano sottolineato lassenza di
  outcome avversi.
• Anche la mancanza di un gruppo di controllo,
  lanalisi di tipo retrospettivo ed il lungo tempo
  intercorso tra chirurgia oncologica e inizio
  dellHRT sono fattori limitanti.
• Gli estrogeni possono essere usati in donne
  sintomatiche e le pazienti dovrebbero essere
  ampiamente informate sui dati della letteratura e
  sulle terapie alternative.

Poiché la maggior parte dei K endometriali
ricorrenti si verifica entro 2 anni dopo la
diagnosi iniziale, HRT non andrebbe cominciata
prima.
73
HRT E K OVAIO

• Non vi sono evidenze conclusive che la HRT
  svolga un ruolo iniziatore o promotore in donne
  che successivamente sviluppano Ca ovarico
  epiteliale.
• Nessun dato sperimentale a sostegno dellipotesi
  che E stimoli nellovaio cell tumorali epiteliali
  quiescenti
• No evidenza di un ruolo dei ER nel K epiteliale
  ovarico
• Nulla mostra che la HRT non dovrebbe essere
  utilizzata in donne trattate per K ovarico,
  indipendentemente dallo stadio del tumore.

Allo stato attuale il tumore ovarico epiteliale
non è una controindicazione alla HRT. LHRT dopo
Ca ovarico RR 0.9
74
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT

• FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI
  VASOMOTORI
• Sulpiride antidopaminergico, dotato di proprietà
  neurolettiche ed antinoradrenergiche, utilizzato
  nel trattamento delle manifestazioni vasomotorie,
  in particolare le vampate di calore, e delle
  alterazioni dellequilibrio psicoemotivo.
• Bromocriptina farmaco utilizzato da alcuni
  basandosi sul presupposto che le vampate di
  calore siano causate da unalterazione del
  rapporto noradrenalina/dopamina, conseguente ad
  una diminuzione del tono dopaminergico.
• Veralipride derivato della sulpiride,
  rappresenta il farmaco più efficace e più
  utilizzato nel trattamento delle vampate di
  calore.
• Metil-dopa diminuisce il numero della vampate di
  calore stimolando i recettori alfa-adrenergici
  sia a livello centrale che periferico.

75
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL
OSTEOPOROSI

• Calcitonina inibisce il riassorbimento
  dellosso, bloccando il reclutamento degli
  osteoclasti.
• Bifosfonati etidronato, alendronato, pamidronato
  disodico, ecc. I bifosfonati rappresentano i
  farmaci preferiti in caso di osteoporosi se la
  paziente non prende estrogeni, ma sono utilizzati
  anche in associazione a questi se si tratta di
  osteoporosi di grado elevato in una paziente che
  ha già avuto fratture.
• Calcitriolo metabolita attivo della vitamina D
  che migliora lassorbimento ma può indurre
  ipercalcemia ed ipercalciuria.
• Vitamina D e calcio proteggono dalle fratture
  del collo del femore ed in genere dalle fratture
  non vertebrali.

76
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
3) SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)

• Tamoxifene
• Raloxifene
• Toremifene
• Idroxifene
• Farmaci di nuova generazione in grado di
  esercitare effetti selettivi sui tessuti che
  possiedono recettori per gli estrogeni, inducendo
  probabilmente modificazioni della conformazione
  del recettore per gli estrogeni.
• Interagendo con i recettori degli estrogeni,
  queste molecole determinano a livello di alcuni
  organi ed apparati, come il tessuto osseo, un
  effetto agonista simile a quello degli estrogeni,
  ed in altri tessuti, come lendometrio e la
  mammella, un comportamento di
• tipo antiestrogenico.

77
TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT
SERMs

• Hanno effetti positivi sul metabolismo del calcio
  e la densità ossea, riducendo lincidenza delle
  fratture da osteoporosi
• Migliorano il profilo lipidico delle donne in
  post-menopausa, proteggendo dalla patologia
  cardiovascolare
• Non determinano proliferazione dellendometrio
• Riducono lincidenza di carcinoma della mammella
• Non hanno efficacia sulla sintomatologia
  soggettiva (fenomeni vasomotori, ecc. )

78
in conclusione

• Donne che allinizio della menopausa accusano
  disturbi gravi, tali da peggiorare di molto la
  qualità della loro vita, le loro relazioni umane
  e lintesa sessuale con il partner, dovrebbero
  considerare lipotesi di iniziare una terapia
  ormonale sostitutiva.
• La TOS produrrà anche benefici a lungo termine
  sulla massa ossea, prevenendo osteoporosi e
  fratture.
• Trattamenti prolungati possono far aumentare il
  rischio di avere un tumore mammario, ma riducono
  duguale misura il rischio di sviluppare tumori
  del colon.
• Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è
  probabilmente caratterizzata da un rapporto
  rischi/benefici molto favorevole.
• In assenza di disturbi menopausali importanti, o
  se si preferisce non intraprendere la terapia
  ormonale, le donne dovrebbero valutare
  periodicamente linsorgenza di osteoporosi
• Nelle donne che hanno una menopausa precoce,
  spontanea o provocata dallasportazione delle
  ovaie, la terapia ormonale sostitutiva non
  comporta alcun rischio aggiuntivo se protratta
  fino alletà in cui mediamente insorge la
  menopausa.
• Lassunzione della terapia non deve far
  trascurare altre misure utili a mantenere una
  condizione di benessere psico-fisico, quali
  lastensione dal fumo, non ingrassare, fare
  esercizio fisico.

79
LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

• La patologia benigna della mammella è
  rappresentata principalmente da
• Affezioni infiammatorie
• Mastopatia fibrocistica
• Cisti mammarie
• Fibroadenomi
• Papillomi intraduttali
• Ginecomastia (nei maschi)

80
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia
  mammaria benigna, è laffezione più frequente
  della mammella
• La sua incidenza è talmente elevata,
  particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25
  e i 45 anni), che alcuni autori la considerano
  una situazione parafisiologica
• Non sono necessari per tale motivo interventi
  terapeutici particolari

81
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• Caratterizzata clinicamente da una diffusa
  nodularità, dimensioni variabili da pochi
  millimetri a qualche centimetro che interessa in
  genere entrambe le mammelle
• Localizzata principalmente ai quadranti superiori
  esterni
• I noduli all'esame istologico sono
• talora solidi (costituiti da aree di fibrosi
  stromale o di iperplasia lobulare)
• talora liquidi (con formazione di cisti di
  dimensioni variabili da pochi millimetri a
  diversi centimetri)
• È presente in genere una mastalgia, più intensa
  nei periodi premestruali

82
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• Numerosi studi hanno dimostrato che
• la mastopatia fibrocistica non rappresenta una
  situazione preneoplastica

83
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• Una sola condizione determina un rischio
  moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma
  mammario la presenza di iperplasia epiteliale,
  caratterizzata istologicamente da un aumento
  numerico degli strati di cellule epiteliali
  mammarie al di sopra della membrana basale
• Il riscontro casuale, in corso di esame
  istologico mammario eseguito per qualsiasi
  motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in
  particolare se atipica, impone perciò una stretta
  sorveglianza, clinica e mammografica, della
  paziente

84
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• Condizione frequente nella donna in età fertile
• Rara prima dei trenta anni
• Cresce di frequenza fino ai 50 anni
• Tende a scomparire dopo i 60 anni
• Si associa ad un senso di peso solitamente
  localizzato ai quadranti esterni della mammella,
  che tende ad aggravarsi in prossimità delle
  mestruazioni, per poi ridursi progressivamente

85
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• DIAGNOSI
• Non necessita di trattamento particolare se
• non un inquadramento periodico a
• cadenza biennale a scopo preventivo
• Ecografia
• In generale si consiglia una Mammografia
  bilaterale ogni 12-16 mesi dai 40 ai 50 anni, ed
  ogni 24 mesi dopo i 50 anni
• Talvolta la mastopatia fibrocistica può dare
  origine alla formazione di raccolte di liquido
  (cisti) all'interno della mammella, di numero e
  dimensioni variabili, anche di qualche
  centimetro, apprezzabili anche alla palpazione
  della mammella

86
MASTOPATIA FIBROCISTICA

• TERAPIA
• Se sono presenti grosse formazioni cistiche il
  trattamento consiste nell'aspirare la cisti
• Si può usare un comune analgesico durante il
  periodo perimestruale

87
LE CISTI MAMMARIE

• Le macrocisti sono formazioni ecograficamente
  anecogene e mammograficamente radioopache, di
  dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più
• Rappresentano le più caratteristiche e frequenti
  lesioni patologiche mammarie nelle donne di età
  compresa tra i 35 ed i 55 anni

88
LE CISTI MAMMARIE

• La quantità di liquido contenuto nelle cisti
  condiziona la loro consistenza allesame
  obiettivo
• una modesta presenza di liquido determina una
  consistenza molle
• le cisti con pareti in tensione per la pressione
  di un abbondante liquido interno hanno invece una
  consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi
  diventare addirittura duro-lignea e simulare la
  presenza di un nodulo solido neoplastico
• La formazione di una macrocisti può anche essere
  notevolmente rapida, con formazione di noduli di
  parecchi centimetri di diametro nellarco di
  pochi giorni

89
LE CISTI MAMMARIE

• DIAGNOSI e TERAPIA
• Lagocentesi della cisti (eseguita
• penetrando il nodulo per via obliqua,
• al fine di evitare il rischio di perforazione
• della parete toracica) rappresenta
• insieme una procedura diagnostica e terapeutica
• Essa può essere ripetuta più volte in caso di
  recidiva della formazione cistica
• Se il liquido aspirato risulta ematico o
  sieroematico, vi è indicazione allesame
  citologico del liquido stesso lesame citologico
  non è invece indicato in caso di liquido chiaro,
  sierico

90
LE CISTI MAMMARIE

• DIAGNOSI e TERAPIA
• Talora le formazioni cistiche non si presentano,
  allesame ecografico, completamente anecogene, ma
  evidenziano al contrario la presenza di echi
  parietali interni, da riferire a neoformazioni
  vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia
  di natura maligna (carcinomi intracistici)
• Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con
  echi parietali endoluminali, impone quindi
  lasportazione chirurgica delle stesse, per un
  esame istologico della vegetazione interna

91
I FIBROADENOMI

• I fibroadenomi rappresentano la più tipica
  lesione benigna delletà giovanile
• Tali alterazioni nodulari sono infatti di più
  facile riscontro nella seconda e terza decade di
  vita
• Si tratta di formazioni di consistenza
  parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi
  processi di calcificazione)
• Spesso (10-20 dei casi) multiple nella stessa
  mammella o in quella controlaterale
• Molto mobili sui piani superficiali e profondi,
  con
• contorni lisci e talora polilobati
• In genere poco o per nulla dolenti

92
I FIBROADENOMI

• Ecograficamente ipoecogene e di aspetto
• ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute
• La maggior parte dei fibroadenomi non supera
• le dimensioni di due o tre centimetri, con
  tendenza a
• rimanere stabili nel tempo
• Solo raramente si riscontrano fibroadenomi
  giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza
  ad accrescersi progressivamente
• Tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo
  più al di sotto dei 20 anni di età
• Non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da
  un punto di vista istologico sia per il
  comportamento sempre benigno

93
I FIBROADENOMI

• I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in
  senso maligno
• Per tale motivo non è necessario asportare
  sistematicamente tutti i fibroadenomi, in
  particolare in presenza di fibroadenomi multipli
• La tendenza attuale è perciò quella di porre
  indicazione allintervento solo in caso di dubbio
  diagnostico o di fibroadenomi a rapido
  accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a
  tre-quattro centimetri) da determinare problemi
  psicologici o estetici nelle pazienti

94
I FIBROADENOMI

• Lintervento chirurgico per fibroadenoma va
  eseguito preferenzialmente in anestesia locale e
  prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli,
  se multipli
• Si esegue in genere unincisione periareolare,
  che consente in genere di asportare la lesione
  anche qualora questa sia localizzata alla
  periferia della mammella, consentendo un buon
  risultato estetico

95
I FIBROADENOMI

• TUMORE FILLOIDE
• Un tipo particolare di fibroadenoma è
  rappresentato dal tumore filloide
• Neoplasia rara che rappresenta l1 circa di
  tutti i tumori mammari
• Più frequente nella fascia di età compresa tra i
  35 ed i 55 anni
• Si presenta come un nodulo non dolente, a
  superficie bozzoluta, anche se talora, quando di
  piccole dimensioni, può essere liscio ed a
  contorni netti come un tipico fibroadenoma
• Presenta una consistenza disomogenea per la
  presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di
  arre emorragiche e di formazioni cistiche
• Evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore
  mobilità allesame clinico ed una tendenza ad
  accrescersi progressivamente, fino a raggiungere
  dimensioni considerevoli, tanto da alterare a
  volte il profilo mammario

96
I FIBROADENOMI

• TUMORE FILLOIDE
• Va sempre asportato, in quanto può talora
  presentare una degenerazione in senso maligno
  (cistosarcoma filloide)
• Lintervento chirurgico consiste in una ampia
  escissione del nodulo, con un margine di tessuto
  macroscopicamente normale di circa 1 centimetro
• Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta
  una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di
  un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si
  consiglia un re-intervento, con ampliamento della
  exeresi per evitare recidive

97
I PAPILLOMI INTRADUTTALI

• Più tipico delle pazienti giovani
• Rappresenta la causa più frequente di secrezione
  ematica o siero-ematica dal capezzolo
• La secrezione, continua o intermittente, è in
  genere monolaterale e monoorifiziale e può
  verificarsi spontaneamente o essere provocata
  dalla compressione della ghiandola mammaria
• Solo raramente con la palpazione è possibile
  evidenziare direttamente il papilloma, che appare
  come una tumefazione mole, che in genere non
  supera il diametro di 1 centimetro

98
I PAPILLOMI INTRADUTTALI

• DIAGNOSI
• Il papilloma è raramente visibile alla
  mammografia standard, come una opacità
  circoscritta a contorni regolari
• Lesame di elezione per il riscontro di un
  papilloma intraduttale è la duttogalattografia,
  che evidenzia il papilloma come un minus
  endoluminale di aspetto moriforme

99
I PAPILLOMI INTRADUTTALI

• TERAPIA
• Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla
  trasformazione in senso neoplastico maligno, per
  tale motivo lasportazione chirurgica non è
  obbligatoria
• In realtà, però, lintervento chirurgico viene
  spesso reso necessario dallansia della paziente,
  preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche
  dal capezzolo
• Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla
  duttogalattoforectomia, cioè dallasportazione
  del dotto che presenta il papilloma

100
LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA

• La patologia infiammatoria della mammella è
  principalmente rappresentata da
• Mastite acuta, in genere puerperale
• Mastite periduttale da ectasia dei dotti
• Ascesso mammario

101
LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA

• Le affezioni flogistiche della mammella possono
  talora simulare, in fase acuta, il quadro di un
  carcinoma infiammatorio
• Rispetto a questultimo, il quadro clinico è però
  caratterizzato da un più repentino esordio della
  sintomatologia, dalla presenza di sintomi
  generali e di leucocitosi, dalla generalmente
  rapida risoluzione del quadro clinico dopo
  terapia antibiotica

102
MASTITE INFETTIVA

• Processo infiammatorio, acuto o cronico, delle
  ghiandole della mammella
• Varie forme di mastite
• -Acuta
• -Suppurativa (stafilococcica, soprattutto durante
  l'allattamento
• streptococcica, durante l'allattamento o in
  corso di erisipela)
• -Cronica
• -Tubercolare
• -Luetica

103
MASTITE INFETTIVA

• Il quadro clinico più frequente è quello che si
  manifesta durante lallattamento ed è causato da
  uninfezione batterica (l'agente patogeno più
  frequentemente coinvolto in questi casi è lo
  Staphylococcus aureus) che deriva alla madre
  solitamente dal neonato stesso e che può
  trasmettersi alle ghiandole attraverso
  unulcerazione o una ragade di un capezzolo
• Il dolore è il sintomo fondamentale, spesso
  accompagnato da febbre

104
MASTITE ACUTA

• I sintomi principali sono
• Dolore
• Arrossamento
• Edema cutaneo
• Febbre
• Malessere
• Eventuale secrezione di pus dal capezzolo

105
Mastite infettiva

• Terapia ascesso mammario in allattamento
• -Sospendere lallattamento.
• -Svuotare il seno con tiralatte.
• -Terapia antibiotica Oxacillina o
  Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o
  Vancomicina.
• -Lallattamento può essere ripreso alla
  risoluzione dellascesso e dellarrossamento.
• -Le masse fluttuanti possono essere
  sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa
  in coltura del pus così raccolto.
• -Di fronte a un ascesso, può rendersi
  necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio.
  

106
MASTITE ACUTA

• È una situazione patologica che si riscontra per
  lo più durante il puerperio (fino al 10 delle
  donne che allattano)
• Il germe responsabile è, nella maggior parte dei
  casi, lo Stapylococcus aureus
• In caso di mastite puerperale non è necessario
  interrompere lallattamento al seno, i
  microorganismi secreti con il latte non sono
  infatti nocivi per il neonato (che spesso ne è il
  portatore) e, daltra parte, linterruzione
  dellallattamento causa ulteriore ristagno, con
  peggioramento del quadro infiammatorio

107
MASTITE ACUTA

• TERAPIA
• La mammella e il capezzolo dovrebbero essere
  trattati con una soluzione antimicrobica e quindi
  lavati con acqua sterile
• Utilizzo di analgesici
• Occorre prevenire la stasi, manca consenso sulla
  sospensione dellallattamento durante linfezione
  acuta, per lo più si consiglia di continuare
  l'allattamento con entrambe le mammelle, a meno
  di notevoli ragadi il lattante, infatti, non si
  infetta (essendo il portatore dello stafilococco)
  e non viene disturbato dalla eventuale terapia
  antibiotica con penicilline o cefalosporine
• Data leziologia generalmente Stafilococcica
  utilizzare ß-lattamici (Penicilline,
  Dicloxacillina o Cefalexina)
• Esecuzione di impacchi caldo umidi

108
MASTITE ACUTA

• In caso di inefficacia della terapia antibiotica,
  il quadro clinico tende ad evolvere verso la
  ascessualizzazione, che richiede un drenaggio
  chirurgico, da eseguire praticando unincisione
  arcuata nella sede dellascesso

109
ASCESSO MAMMARIO

• Lascesso consiste nel rigonfiamento di unarea
  precedentemente infiammata, caratterizzato dalla
  presenza di una raccolta di pus
• In genere si verifica durante lallattamento come
  evoluzione di una mastite non trattata
• Oltre ai sintomi tipici della mastite si apprezza
  la presenza di una massa fluttuante molto dolente

110
ASCESSO MAMMARIO

• TERAPIA ASCESSO MAMMARIO IN ALLATTAMENTO
• Sospendere lallattamento
• Svuotare il seno con tiralatte
• Terapia antibiotica Oxacillina o Cefazolina. In
  caso di allergia Clindamicina o Vancomicina
• Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad
  agoaspirazione con successiva messa in coltura
  del pus così raccolto
• Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria
  l'incisione chirurgica e il drenaggio
• Lallattamento può essere ripreso alla
  risoluzione dellascesso e dellarrossamento

111
La mastite periduttale o mastite plasmacellulare

• È una patologia infiammatoria cronica, in genere
  con periodiche riaccensioni, più tipica delle
  pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle
  quali la presenza di unectasia dei grossi dotti
  retroareolari, ripieni di secreto spesso e
  verdastro, è di riscontro abbastanza usuale
• Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema
  cutaneo parareolare, possono essere preceduti o
  accompagnati da secrezione verdastra, sierosa,
  sieroematica o francamente ematica dal capezzolo,
  per lo più pluriorifiziale
• Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare,
  la cronicizzazione del processo flogistico
  determina la formazione di un nodulo fibrotico
  parareolare duro, aderente alla cute, con
  retrazione del capezzolo e linfoadenopatia
  ascellare i reperti obiettivi possono simulare
  in questo caso un carcinoma e la diagnosi
  definitiva di certezza viene talora raggiunta
  solo attraverso lasportazione chirurgica della
  neoformazione e lesame istologico

112
La mastite periduttale o mastite plasmacellulare

• La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in
  genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici
  ad ampio spettro, diretti principalmente contro
  gli anaerobi)
• A volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico
  di eventuali raccolte ascessuali
• Per evitare il rischio di recidive, in caso di
  mastite periduttale, si ricorre spesso
  allintervento di resezione dei dotti
  retroareolari