C. Mengoli, 16-1-2001

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Le infezioni in ortopedia

• C. Mengoli, 16-1-2001

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Osteomielite classificazione in rapporto al tempo

• Acuta casi alla prima presentazione clinica
• la storia può essere breve nello. ematogena
• oppure più lunga (settimane o mesi per lo.
  contigua)
• Cronica trattamento più difficile, prognosi più
  severa, chirurgia più spesso necessaria

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Classificazione patogenetica

• Ematogena
• Da focolaio contiguo
• Associata a malattia vascolare

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Agenti eziologici
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Terapia eziologica nelle forme croniche
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Trattamento chirurgico
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Piede diabetico fattori di rischio
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Altri criteri

• Gruppo detà peculiare o. neonatale
• contesto clinico o. del drogato, o. complicante
  anemia falciforme
• sede anatomica o. vertebrale
• microbiologia stafilococcica, da Gram-negativi,
  da anaerobi, tubercolare

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Evoluzione clinico-patologica

• In precedenza si osservava soprattutto la forma
  ematogena, più frequente nei bambini, causata
  prevalentemente da S. aureus.
• Oggi la presentazione della malattia sta
  cambiando.

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Forma ematogena

• Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero)
  e letà dello sviluppo (1-16 anni)
• I pazienti più anziani tendono a manifestare
  interessamento vertebrale

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Insorgenza

• Linteressamento scheletrico può coincidere con
  un episodio di batteriemia stafilococcica o
  manifestarsi una-due settimane dopo
• Talora levento batteriemico è inapparente e/o
  fugace

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Forma ematogena giovanile

• La cartilagine metafisaria è la sede dinizio.
• La circolazione metafisaria ed epifisaria non
  presentano anastomosi.
• La cartilagine metafisaria oppone una barriera
  alla propagazione dellinfezione.
• Questa tende a diffondere trasversalmente,
  erompendo nello spazio sottoperiostale, con
  successivo sviluppo di un ascesso.

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Aspetti anatomo-patologici

• Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare
  insorge unartrite settica
• ciò avviene nellarticolazione dellanca e della
  spalla

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• Si genera osso periostale (involucrum) anche per
  lintensa attività osteoblasica in questa sede
• Unarea di tessuto osseo devitalizzato e
  devascolarizzato si può comportare da corpo
  estraneo (sequestro) rendendo inefficace la
  chemioterapia antibatterica

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Forma ematogena del neonato e del bambino lt un
anno

• Lartrite settica è comune (anastomosi fra
  circolo metafisario ed epifisario)
• La diffusione attraverso la corticale metafisaria
  immatura conduce spesso allascesso nei tessuti
  molli adiacenti
• La distruzione meta-epifisaria può causare
  deformità nel corso della crescita

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Forma ematogena delladulto

• Lartrite settica è più comune che nella forma
  giovanile
• La formazione di ascessi sottoperiostali e di
  involucrum è insolita
• Linteressamento vertebrale è più frequente dopo
  i 50 anni e rende conto della distribuzione
  bimodale dello. ematogena in rapporto alletà

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Anemia falciforme

• Infarti ossei su base trombotica favoriscono la
  colonizzazione batterica di aree scheletriche
• Non è rara linsorgenza di molteplici focolai
  ematogeni
• Salmonelle minori sono gli agenti eziologici più
  frequenti

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Soggetti a rischio di osteomielite ematogena

• drogati per via parenterale
• pazienti in emodialisi
• malati con accesso vascolare permanente

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Aspetti microbiologici

• S. aureus rimane lagente eziologico più comune,
  benché la prevalenza sia declinata da 80-90 a
  40-60.
• S. epidermidis è implicato in non oltre il 5 dei
  casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere
  accertato in maniera attendibile, per esempio
  mediante biopsia ossea.

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H. influenzae

• Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6
  anni
• La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B
  coniugato ha diminuito lincidenza delle
  infezioni invasive causate da questo patogeno
  negli USA

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Bacilli Gram-negativi

• Rendono conto del 10-15 delle o. ematogene
• Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare
  quelli con patologia severa di base
• insufficienza renale cronica, alcolismo, diabete,
  neoplasie

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Gram-negativi predilezioni

• Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti
  gruppi di pazienti
• neonati (enterobatteri)
• falcemici (Salmonella)
• drogati per via venosa (P. aeruginosa)

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Altri agenti

• Gli anaerobi sono poco frequenti nello.
  ematogena
• I micobatteri sono implicati soprattutto
  nellambito della spondilite tubercolare
• Eziologia polimicrobica è possibile
• I miceti possono causare forme lentamente
  evolutive ed interessare le estremità o le
  vertebre

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Diagnosi

• Non è più giustificato attribuire a S. aureus la
  maggior parte delle o. ematogene, istituendo un
  trattamento efficace soltanto contro questo
  agente
• Laccertamento eziologico mediante esame
  colturale costituisce pertanto un obiettivo
  pagante

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Emocoltura

• Circa il 50 dei casi risulta positivo
• Lo. ematogena del neonato è spesso batteriemica
• Minore frequenza di successo microbiologico si
  osserva nelle forme
• croniche
• secondarie a focolaio contiguo
• associate a malattia vascolare periferica

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Esame radiografico

• In fase precoce il radiogramma è normale
• Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del
  subperiostio possono manifestarsi dopo 10-14
  giorni
• Lesioni litiche si rendono visibili quando la
  distruzione ossea raggiunge il 30-50, apparendo
  dopo 2-6 settimane

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Sclerosi ossea

• Segni di sclerosi compaiono dopo settimane
• La deposizione di matrice in sede periostale
  (involucrum) denota una tendenza evolutiva verso
  la cronicità
• Altre malattie non infettive possono produrre
  reazioni periostali
• stasi venosa (interessamenti tibiale)
• osteoma osteoide
• neoplasie che coinvolgano losso

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Scintigrafia

• Lesame può essere positivo precocemente, entro
  24 ore dallesordio clinico
• Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è
  molto sensibile ma poco specifico
• Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare
  i leucociti

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TAC

• La TAC fornisce buone immagini della corticale
  ossea e risulta utile nel localizzare una sede da
  biopsiare

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RMN

• La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai
  nei tessuti molli e nellidentificare
  linteressamento del midollo osseo. In
  particolare è efficace nello studio di
• focolai spondilitici
• interessamento dei tessuti molli a partire da
  focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica)
• infezioni che non rispondono al trattamento

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Aspirazione mediante ago

• E rivolta allaccertamento microbiologico
• Può costituire la risorsa diagnostica più
  necessaria quando lemocoltura è negativa
• Deve essere presa in seria considerazione
• in caso di mancata risposta al trattamento
  iniziale entro 72 ore
• quando si sospettino Gram-negativi
• Nellosteomielite vertebrale deve essere eseguita
  prima dellinizio della terapia antibatterica

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Artrocentesi

• Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un
  versamento articolare
• Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame
  citobiochimico e microbiologico

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Biopsia a cielo aperto

• E indicata quando la risposta alla terapia sia
  insoddisfacente o quando si sospettino
• tubercolosi
• infezioni fungine
• tumori
• Allesame istologico si affiancano indagini
  microbiologiche a tutto campo

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Terapia iniziale

• Il trattamento deve essere aggressivo già
  dallinizio
• La via di somministrazione parenterale è quella
  preferibile
• Il dosaggio sarà elevato
• La scelta del farmaco solitamente cade su agenti
  battericidi

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• Combinazioni sinergiche possono essere richieste
  contro Gram-negativi, in particolare P.
  aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni
  sono inefficaci
• Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale
  anche per una valutazione del rapporto
  tollerabilità/efficacia
• La durata del trattamento deve essere almeno 3-4
  settimane

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Battericidia del siero

• Lutilità dellesame è controversa

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Terapia orale nello. ematogena del bambino

• Ha trovato consensi uno schema basato su un
  trattamento dattacco parenterale per 5-10
  giorni, seguito da una terapia orale ad alto
  dosaggio per almeno 3 settimane.

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Condizioni necessarie

• disponibilità dellagente causale, isolato in
  coltura
• appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico
• accertamento della compliance del paziente
  dimesso (counseling, istruzioni scritte,
  monitoraggio clinico frequente)
• monitoraggio del livello battericida del siero
• assenza di malattie di base.

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Terapia orale nelladulto

• Valgono i principi formulati per il bambino in
  trattamento domiciliare
• La clindamicina è stata usata con successo contro
  S. aureus sensibile
• La ciprofloxacina può essere somministrata per 6
  settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo
  sensibile (ad es., E. coli)

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Valutazione del trattamento iniziale

• Il mancato miglioramento clinico entro 48-72 ore
  deve condurre ad un riesame della situazione

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Osteomielite da focolaio contiguo

• Età prevalente gt 50 anni
• Fattori favorenti materiali estranei
• Forme postoperatorie
• riduzione di fratture esposte
• craniotomie
• chirurgia ricostruttiva articolare
• interventi sul disco intervertebrale
• sternotomia per interventi sul cuore

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• Propagazione da focolaio infetto nei tessuti
  molli
• frequente interessamento delle ossa delle dita
  dei piedi
• localizzazione pelvica per diffusione da piaghe
  da decubito
• Terapia radiante di capo e collo
• osteomielite mandibolare

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Aspetti microbiologici

• S. aureus mantiene la preminenza (50-60)
• S. epidermidis è spesso associato a protesi
  infette
• polimicrobismo frequente
• gli anaerobi hanno un ruolo importante

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Aspetti clinici comuni

• Decorso prolungato, torpido
• Riconoscimento tardivo
• Fistolizzazione
• Sintomatologia in rapporto con la sede
  topografica interessata
• spesso muta in caso di localizzazione cranica

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Diagnosi

• Lemocoltura è meno sensibile rispetto allo.
  ematogena
• Lesame colturale sulla ferita o sul liquido di
  drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione
  della ferita)

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Terapia

• Il trattamento è spesso inefficace ricadute sono
  osservabili nel 40-50 dei casi
• Lintervento chirurgico rappresenta una
  componente essenziale

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Chemioterapia

• Fattori sfavorevoli sono
• la lunga durata dellinfezione prima dellinizio
  del trattamento
• la presenza di corpi estranei della chirurgia
  ricostruttiva
• la presenza di tessuto devitalizzato
• la frequenza di infezioni miste

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• E difficile - ma essenziale - ottenere un
  campione attendibile per lesame colturale
• La selezione degli antibiotici dipende dai tests
  di sensibilità
• La durata ottimale della terapia è incerta
• in assenza di dispositivi protesici quattro
  settimane rappresentano un periodo ragionevole

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Osteomielite associata a malattia vascolare

• In genere si tratta di diabetici con più di 50
  anni
• La cicatrizzazione è difficoltosa
• Lapporto di antibiotici per via vascolare è
  scarso
• In molti casi lamputazione può essere evitata
  con un trattamento aggressivo

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Trattamento aggressivo

• Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e
  rivascolarizzazione
• Inoltre si avvale di
• rimozione di materiale ortopedico
• trapianto di lembi muscolari
• osteogensi mediante distrazione (Ilizarov)
• cemento impregnato con antibiotici
• ossigeno iperbarico

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Aspetti microbiologici

• Le infezioni miste sono comuni
• La componente anaerobia è frequente

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Diagnosi

• I segni ematochimici di flogosi sono spesso
  assenti
• La diagnostica per immagini può essere difficile
• La valutazione angiografica o Doppler è
  necessaria
• La combinazione dellesame radiografico con
  lesplorazione mediante sonda può essere utile

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Diagnosi microbiologica

• Lemocoltura è raramente positiva
• La ricerca di un campione idoneo può comportare
  la scelta fra coltura dellosso o della ferita
  chirurgica

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Una visione di sintesi
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Patogeni frequenti nellinfezione suppurativa
dellosso e dellarticolazione
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Criteri nella scelta iniziale del farmaco a
fronte di uninfezione ematogena
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Aspetti generali

• Non è possibile predire lagente eziologico in
  base a considerazioni epidemiologiche
• La diagnosi microbiologica è essenziale
• Nellosteomielite cronica lesame colturale sul
  tampone da fistola può non indicare
  attendibilmente lagente eziologico

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Approccio ideale

• Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e
  di osso infetto per lesame colturale, iniziando
  una terapia empirica ( razionale)

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Alla ricerca di una sintesi scelta
dellantibatterico

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Osteomielite cronica

• Sequestri ossei sono presenti per definizione
• Gli agenti eziologici sono S.aureus,
  enterobatteri, P. aeruginosa
• La terapia deve essere mirata
• In caso di esacerbazioni acute il trattamento è
  quello dellosteomielite acuta ematogena
• Un strategia aggressiva può rappresentare la
  scelta migliore

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Infezioni di protesi scheletriche

• La sostituzione di protesi scheletriche ha
  assunto grande popolarità
• Alla fine degli anni 80 si effettuavano da
  500.000 a un milione di impianti totali di anca
  per anno nel mondo
• Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco
  asettico si colloca linfezione

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• La proporzione di insuccessi da infezione deve
  essere mantenuto su livelli lt 1 nel caso
  dellimpianto di protesi dellanca
• Le conseguenze della complicanza settica sono
  molto pesanti

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Patogenesi

• Introduzione di microrganismi durante
  loperazione
• Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica
• Provenienza ematogena

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Aspetti cronologici

• Esordio acuto (stadio 1) entro sei mesi
• ?40 del totale
• Esordio subacuto (stadio 2) entro due anni
• ?45 del totale
• Esordio tardivo (stadio 3) dopo oltre due anni
  di mobilità articolare indolore
• ?15 del totale

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Fattori di rischio

• Malattia autoimmune
• Trattamento corticosteroideo
• Reintervento
• lincidenza di infezione è doppia rispetto al
  primo intervento
• la recidiva dello stesso agente causale non è
  rara e interviene entro due anni

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Microrganismo infettante

• Stafilocchi (50), con equa ripartizione fra
  aureus ed epidermidis
• Streptococchi (10-20)
• Bacilli Gram(-) ? 25
• Anaerobi ? 10
• Altre specie, compresi contaminanti
  (Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus)

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Stafilococchi difficili
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Dosaggi in terapia parenterale
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Altri farmaci parenterali
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Betalattamine orali
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Altri farmaci orali