Pr

1
Physiologie et exploration de lhémostase 11/10/11
-P2
2e partie
Annie Bezeaud, Faculté Médecine Université D.
Diderot Paris7
Lectures conseillées Poly dhémostase P2il y a
TOUT Abrégé dHématologie (Masson) ed 2008
2
Mots cles
médecine générale
Embolie pulmonaire

• thrombose

réanimation
obstétrique
aspirine
maladies du foie
cardiologie
infarctus
AVC
hémophile
anticoagulants
phlébite
3
IV- Linitiation de la coagulation
4
Facteur tissulaire (FT) 1- co-facteur de
lauto-activation du FVII par le FVIIa
VII
VIIa
SP
SP
Dans le sang FVII (pro-enzyme) traces de FVIIa
(inactif en absence de FT.
EGF2
FT
EGF2
FT
EGF1
EGF1
Gla
Gla
Ca
Ca
Phosphatidylsérine (PS)
Fibroblaste
5
Facteur tissulaire (FT) 2- co-facteur de
lactivation du FIX et du FX par le FVIIa
FVIIa
SP
FIX, FX
EGF2
SP
EGF2
EGF1
EGF1
La liaison Ca et Gla dépendante entre VIIa, IX,
X et Phospholipides (-) est indispensable à
lactivation du IX et du X.
Gla
Gla
Ca
Ca
Phosphatidylsérine (PS)
FT
Fibroblaste
6
Hémostase obstruction dune brèche vasculaire
Fibroblaste
Adventice
FT
Media
VIIa
FW
IX
VIIIa
IXa
II
X
Va
Xa
Fibrine
IIa
Fibrinogène
7
A retenir
IV- Linitiation de la coagulation

• La coagulation est initiée lorsque une protéine
  membranaire, le
• Facteur tissulaire (adventice, epithelium) vient
  au contact du sang
• (blessure vasculaire)
• Inséré dans la bicouche de phospholipides
  membranaires, il interagit
• avec le VII/VIIa auto-activation du VII
• activation du IX
  et du X par le VIIa
• Pathologie lexpression du FT peut être induite
  par les médiateurs de
• linflammation dans des cellules circulantes
  (monocytes) ou
• Vasculaires (cellules endothéliales, cellules
  musculaires lisses)

8
V- La propagation et lamplification de la
coagulation
9
Amplification de la coagulation

• Les 1ères traces de thrombine
• activent les co-facteurs (FV et FVIII)
• recrutent et activent de nouvelles plaquettes
• activent le FXI

10
Fibroblaste
Adventice
Sous-endothelium
FT
F.Willebrand
VIIa
VII
XIIa
XII
KHPM
KHPM
PK
XIa
XI
IX
K
IX
IXa
IXa
La thrombine amplifie sa formation
VIIIa
VIIIa
X
X
Xa
VIII
Va
XIa
Xa
II
Va
XI
II
V
Thrombine
Plaquette
PAR
Fibrine stabilisée
Fibrine
Fibrinogène
XIIIa
XIII
11
IXa
VIIIa
Complexe tenase
X
Xa
II
Va
Complexe prothrombinase
Xa
IIa
12
A retenir
V- La propagation et lamplification de la
coagulation

• Les réactions enzymatiques de la coagulation
  (réactions protéolytiques) se propagent à la
  surface des plaquettes amarrées à la brèche
  vasculaire
• Grâce à la fixation des facteurs vitamine
  K-dépendants à la phosphatidylsérine externalisée
  par les plaquettes activées
• Les 1ères traces de thrombine formées amplifient
  les réactions

• Activation des co-facteurs (FV et FVIII) et
  formation des complexes tenase et prothombinase
  (conditions cinétiques optimales)
• Recrutement et activation de nouvelles plaquettes
  (surface catalytique grande)
• Activation du FXI voie alterne de
  production de thrombine

13
VI- Les multiples fonctions de la thrombine

• Auto-amplification de sa production par
  activation des
• co-facteurs (FV, FVIII) et du FXI.
• Conversion du fibrinogène en fibrine
• Activation cellulaire
• Rôle dans la régulation de la coagulation
• (systeme de la protéine C)

14
Conversion du fibrinogène en fibrine
1. Protéolyse du fibrinogène par la thrombine
Fibrine
Fibrinogène

a
a
a
a
A
A


b
b
b
b
B
B


g
g
g
g
Thrombine

fibrinopeptides A et B
15
Conversion du fibrinogène en fibrine
2. Polymérisation des monomères de fibrine
a

GPR
b

GHR
g
g
g
g
b
b


a
a


Liaison hydrogène
16
Conversion du fibrinogène en fibrine
3. Stabilisation de la fibrine
GPR
RPG
GHR
RHG
g
g
b

b

a

a

Ca
Ca
XIIIa
XIII
Liaison covalente
Thrombine
17
A retenir

• Conversion du fibrinogène en fibrine

• La thrombine scinde 2 FpA et 2 FpB des chaînes Aa
  et Bb respectivement, convertissant le
  fibrinogène en monomère de fibrine soluble
• Le clivage des Fp démasque des sites de
  polymérisation qui permettent détablir des
  liaisons hydrogène entre monomères polymère de
  fibrine solide mais instable
• Association de monomères bout à bout
  (longitudinale) puis latérale épaissisement des
  fibres
• Parallèlement, la thrombine active le FXIII par
  protéolyse des sous-unités a. Le démasquage du
  site actif du XIIIa nécessite le Ca2 et la
  fibrine. Fixé à lextrémité C-ter des chaînes a,
  le XIIIa établit des liaisons covalentes entre
  une Gln (donneur) et une Lys (accepteur) des
  chaînes a et des chaînes g polymère de fibrine
  solide et stable
• Fp fibrinopeptide (A18 aa, B16aa)

18
VI- Le système du contact ( ou voie endogène)
19
Fibroblaste
Adventice
Sous-endothelium
FT
F.Willebrand
VIIa
VII
XIIa
XII
KHPM
KHPM
PK
XIa
XI
IX
K
IX
IXa
IXa
VIIIa
VIIIa
X
X
Xa
VIII
Va
XIa
Xa
II
Va
XI
II
V
Thrombine
Plaquette
PAR
Fibrine stabilisée
Fibrine
Fibrinogène
XIIIa
XIII
20
Sous-endothelium
FW
XIIa
XII
KHPM
KHPM
Activation de
IX
XI
XIa
PK
K
la coagulation
IXa
Fibrinogène
VIIIa
X
Xa
Activation de
Activation du
la fibrinolyse
complément
Va
II
Pg
Pe
Thrombine
K
PK
scuPA
tcuPA
BK
KHPM
bradykinine
Production de
substances
Sous-endothelium
vaso-actives
21
VII- Le contrôle de la coagulation
22
La coagulation est sous le contrôle de
lendothélium
Fibroblaste
Adventice
FT
Media
VIIa
FW
IX
VIIIa
IXa
Flux
II
X
Va
Xa
Fibrine
IIa
Fibrinogène
AT
AT
TFPI
TM
GAGs
GAGs
PC
EPCR
23
-e-Les inhibiteurs plasmatiques

• Antithrombine (AT)
• Synthétisée par le foie,  activée  par la
  liaison aux glycosaminoglycanes de la paroi
  vasculaire ou à lhéparine
• les autres serpines Cofacteur II de lHéparine,
  alpha 1 Anti Trypsine
• Système de la Protéine C
• - protéine C zymogène produit par
  lhépatocyte
• - protéine S cofacteur produit par
  lhépatocyte et la cellule endothéliale
• - 2 récepteurs Thrombomoduline et
  EPCR ( endothelial protein C receptor)
• TFPI ( tissue factor pathway inhibitor )

24
LAntithrombine est une serpine activée par
lhéparane Sulfate des cellules endothéliales
vWF
VIIIa
IXa
AT
II
X
AT
Va
Xa
Fibrine
AT
Fibrinogene
AT
AT
AT
AT
Heparane sulfate
25
-A-
-B-
AT
AT
AT
IIa
Xa
Xa
HBPM
HNF
HNF
26
Le système de la PC, activé à la surface de
lendothélium, régule les co-facteurs Va et VIIIa

• La liaison de la thrombine à la thrombomoduline
  (TM) supprime ses activités pro-coagulantes.
• Le complexe thrombine/TM active la Protéine C
  (PC), liée à la TM et à son récepteur endothélial
  (EPCR).
• La PC activée (PCa) dégrade les FVa et FVIIIa, en
  présence de protéine S (PS), sur la surface des
  plaquettes activées.
• Les FVi et FVIIIi nont plus dactivité
  co-facteur.

VIIIi
Vi
(2b)
(2a)
TM
IIa
PCa
VIIIa
(1)
PCa
Va
PS
PS
PCa
PC
EPCR
Endothelium
FW
FW
27
Régulation de la coagulation par le TFPI
(Tissue Factor Pathway Inhibitor)
FT
FT
VIIa
VIIa
IX
IXa
VIIIa
Xa
X
Va
Xa
Ca
II
Thrombine
Glycosaminoglycanes
TFPI-2
28
A retenir

• Régulation négative de la coagulation

• Lantithrombine est une serpine (inhibiteur de
  sérine protéases) dont lactivité est
  potentialisée par lhéparane sulfate des parois
  vasculaires. Elle forme des complexes
  irréversibles inactifs avec la thrombine, le FXa,
  les FIXa et XIa, lorsque ceux-ci ne sont pas
  fixés sur les surfaces membranaires.
• Système de la protéine C 2 protéines
  membranaires endothéliales (thrombomoduline et
  EPCR) potentialisent lactivation de la protéine
  C par la thrombine. La protéine C activée (avec
  son co-facteur la protéine S) dégrade les
  co-facteurs Va et VIIIa, et ralentit la
  production de thrombine.
• Le TFPI, fixé sur les glycosaminoglycanes de la
  paroi vasculaire, forme un complexe avec le FXa.
  Le complexe FXa-TFPI se fixe sur le complexe
  FT-FVIIa et bloque linitiation de la coagulation
  par le facteur tissulaire (FT).

29
VIII- La fibrinolyse
30
Fibrinolyse Les intervenants

• 1- Une surface le réseau de fibrine
• 2- Les protéines plasmatiques
• - Activateurs
• Plasminogène synthèse hépatique, zymogène de
  sérine protéase ( plasmine)
• tPA serine protéase, principalement synthétisée
  par la cellule endothéliale (CE)
• ProUrokinase-Urokinase sécrétée sous forme
  inactive (pro-uPA) par de nombreuses cellules.
  Pour quuPA soit active, le pro-uPA doit se lier
  à son récepteur membranaire spécifique uPAR.
  intervient alors dans les processus de
  dégradation de la matrice extracellulaire
• en activant des métalloprotéases.
• - Inhibiteurs
• PAI1 serpine, produite par la CE, le foie
  inactive tPA et UPA
• a2 antiplasmine synthetisée par le foie
• TAFI (thrombin activatable fibrinolysis
  inhibitor)élimine les résidus lysine qui
  permettent à la fibrine d'être reconnue par le
  plasminogène ou la plasmine.

31
Le système plasminogène-plasmineDigestion de la
fibrine (1)
PAI-1
tPA
PAI-1
tPA
PAI-1
PDF solubles
32
Le système plasminogène-plasmineDigestion de la
fibrine (2)
Pg
tPA
Fibrine
Pn
PDF solubles
a2-antiplasmine (Foie)
TAFI ( Foie) (pro-carboxypeptidase B)
Contrôle
PAI-1
33
A retenir

• Système plasminogène-plasmine

• Le plasminogène (Pg) et son activateur
  plasmatique (tPA) se fixent sur la fibrine. Cette
  fixation protège le tPA de son inhibiteur (PAI-1)
  le tPA active le Pg et la plasmine produite
  solubilise la fibrine (fibrinolyse)
• Dans la paroi du vaisseau, le Pg et ses
  activateurs (uPA et tPA) se fixent sur des
  récepteurs cellulaires (cellule endothéliale,
  cellule musculaire lisse). Cette fixation protège
  luPA et le tPA de leurs inhibiteurs (PAI-1,
  PN-1) le Pg est transformé en plasmine qui
  active des métalloprotéases et des facteurs de
  croissance (remodelage vasculaire)
• Le système est régulé négativement par le PAI-1
  et la2- antiplasmine qui forment des complexes
  irréversibles inactifs avec le tPA ou uPA, et la
  plasmine, respectivement, lorsque les enzymes
  diffusent à distance de la fibrine. Le TAFI,
  activé par la thrombine, hydrolyse le Pg et
  lempêche de se fixer à la fibrine.

34
Exploration de lhémostase

• Des tests qui explorent
• Lhémostase primaire temps de saignement
• temps docclusion plaquettaire
• La coagulation plasmatique tests globaux
• temps de Quick (TQ)
• temps de céphalineactivateur ( TCA)
• dosages fonctionnels spécifiques

35
Exploration de lhémostase

• Des tests qui explorent
• Lhémostase primaire temps de saignement
• temps docclusion plaquettaire
• La coagulation plasmatique tests globaux
• temps de Quick (TQ)
• temps de céphalineactivateur ( TCA)
• dosages fonctionnels spécifiques

36
Temps de saignement
- Méthode d'Ivy-incision N lt 10 min
F.Willebrand /
collagène
- Explore
. nombre et qualité des
Fibrinogène
ADP
plaquettes
TxA2
. F.Willebrand, fibrinogène
. qualité du vaisseau
- Fonction de l'hématocrite
- Limites . valeur prédictive du saignement
médiocre
. reproductibilité imparfaite,
opérateur dépendant
. sensibilité limitée
. fiabilité faible en cas
d'anomalie cutanée

• Alternative analyseur des fonctions
  plaquettaires (PFA) sur un prélèvement sanguin

37
Temps docclusion plaquettaire

• PFA-100 (Dade-Behring)
• Le sang du patient prélevé sur anticoagulant est
  analysé
• sur la machine, passage sur 2 cartouches
• Collagèneadrénaline et CollagèneADP

http//fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DES/B36.
pdf
Explore Nombre et qualité des
Plaquettes F.Willebrand, fibrinogène Limites
thrombopénie, hématocrite bas
-détermine le temps compris entre le début du
test et lobstruction complète par les plaquettes
TO temps docclusion en secondes.
38
Exploration de lhémostase

• Des tests qui explorent
• Lhémostase primaire temps de saignement
• temps docclusion plaquettaire
• La coagulation plasmatique tests globaux
• temps de Quick (TQ)
• temps de céphalineactivateur ( TCA)
• dosages fonctionnels spécifiques

39
Le sang est prélevé Sur un chélateur du calcium
(citrate par exemple) Afin de bloquer la
coagulation
1
2
Le tube de sang est centrifugé à 2500g Pendant 10
minutes x 2 fois
Pour initier la coagulation, il faudra ajouter -
du Ca2, et des phospholipides - Puis - soit du
FT (TQ) pour activer le F.VIIa - soit
 un contact (TCA)-kaolin, silice etc
Le plasma est conservé pour réaliser les tests
il ne contient ni plaquettes, ni phospholipides
et le Ca2 est bloqué
3
4
40

• Pour réaliser un test, il faut initier la
  coagulation, donc ajouter ce qui manque
• du Ca2, et des phospholipides (surfaces
  plaquettes)
• Puis
• - soit pour réaliser un TQ du FT pour activer
  le F.VII du plasma.
• - soit pour réaliser un TCA  un contact
  kaolin, silice etc

tube
Automate dhémostase
41
Mode de calcul du temps de Quick (TQ)

• Etalonnage à partir dun pool de plasma normal.
• Mesure du temps du pool pour chaque dilution
• 50 gt TQ du Pool au 1/2
• 33 gt TQ du Pool au 1/3
• 25 gt TQ du Pool au ¼
• régression semi Log
• Mesure de léchantillon inconnu
• on porte le temps sur la droite et on en déduit
  un Ici temps de Quick 20 sec
• Correspond à 40 sur la droite
• Normale TQgt 70

20
40
42
PL
FT
VIIa
VII
XIIa
XII
KHPM
KHPM
IX
PK
XIa
XI
IX
K
Ajout de quantités tres importantes de FT
IXa
IXa
VIIIa
VIIIa
X
X
Xa
VIII
Va
XIa
Xa
TQ
II
Va
XI
II
V
Thrombine
Plaquette
PAR
Fibrine stabilisée
Fibrine
Fibrinogène
XIIIa
XIII
43
Temps de Quick ( TQ)
Cest un temps ( en s) il est exprimé en de la
normale N gt 70
Thromboplastine
phospholipides

facteur tissulaire
Ca
X
VII
VIIa
Voie
Xa
Va
exogène
II
Thrombine
Fibrinogène Fibrine
INR réservé au TQ sous AVK
Tronc commun
44
Temps de céphaline activateur
(TCA)
Exprimé en secondes Nlt T6 à 8 sec Ou en ratio
P/T lt 1.2
Céphaline phospholipides
Activateur Ca
F. XII, KHPM, PK
IX
XIa
XI
X
VIIIa
IXa
Voie
endogène
Xa
Va
II
Thrombine
Fibrinogène Fibrine
Tronc commun
45
Exploration de lhémostase

• Des tests qui explorent
• Lhémostase primaire temps de saignement
• temps docclusion plaquettaire
• La coagulation plasmatique tests globaux
• temps de Quick (TQ)
• temps de céphalineactivateur ( TCA)
• dosages fonctionnels spécifiques

46
- Tous les facteurs de la coagulation se
mesurent séparément - Leur taux est exprimé en
de la normale Exemple dosage de F. X, ou F.VII
etc - Le dosage est un dosage fonctionnel le
résultat sexprime en ( Ngt 70) - En cas
danomalie, on peut envisager des explorations
spécialisées ( dosage de lAntigène par exemple)
47
Très Important
Apprenez sur votre poly Pour les passionnés
contacts Annie Bezeaud Bichat-poste 58 520 Ne
lisez pas les vieilleries !!!