La colonscopia nell

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La colonscopia nellera dello screening

• Dr. S.Baroni
• Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia
  Digestiva
• Ospedale C.Cantu - Abbiategrasso

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Tecnica di intubazione ed esplorazione del colon

• La colonscopia è costituita da due fasi
  principali
• 1. La fase di progressione al cieco nel corso
  della quale si utilizzano le manovre necessarie
  allavanzamento dello strumento.
• 2. La fase di esplorazione minuziosa della
  mucosa che avviene durante la regressione dello
  strumento.

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Fattori per una buona riuscita della colonscopia

• Buona preparazione
• Minimo discomfort per il Paziente
• 
  accoglienza
• 
  sedazione
• Strumentazione endoscopica e accessori
• adeguati

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Indicazioni alla Colonscopia

• Alterazioni alla diagnostica dimmagine
• Sanguinamento GE
• Alterazioni alvo, calo ponderale, anemia
• Diagnosi e sorveglianza CRC e polipi
• Famigliarità CRC
• Sorveglianza IBD

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Colonscopia Operativa - Emostasi delle lesioni
sanguinanti (malformazioni vascolari, emorragia
post polipectomia, etc) - Rimozione di corpi
estranei - Asportazione endoscopica di polipi -
Dilatazione di stenosi post-chirurgiche -
Trattamento palliativo di stenosi maligne -
Tatuaggio di lesioni da individuare
intraoperatoriamente
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Accuratezza della coloscopia vs Rx clisma opaco
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Limiti e svantaggi della coloscopia rispetto alle
indagini radiologiche

• Impossibilità di valutare lestensione di lesioni
  stenosanti
• Difficoltà ad identificare con certezza la
  presenza di tramiti fistolosi
• Difficoltà ad esplorare lintero colon in
  pazienti con anatomia complessa o esiti
  aderenziali.
• Difficoltà ad osservare interamente la mucosa
  nelle cosiddette aree cieche (flessura epatica e
  flessura splenica)
• Accuratezza della procedura operatore-dipendente

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Indicatori di qualità della coloscopia

• Tasso di raggiungimento del cieco
  gt 95
• Documentazione di una buona/ottima preparazione
  intestinale
  90-95
• Durata della fase di osservazione del colon in
  retrazione
  8 10 min
• Incidenza di complicanze da sedazione
  lt 0.3
• Incidenza di perforazione
  lt 0.05
• Incidenza di sanguinamento post-polipectomia
  1
• 
  

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Distribuzione anatomica dei polipi e del Ca
colo-rettale nel colon.
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Polipi del colon. Clinica

• Nella maggior parte dei casi asintomatici
  (scoperti casualmente in corso di coloscopia o rx
  clisma opaco)
• Quando sintomatici causano, in genere,
  sanguinamento micro (anemia) o macroscopico
  (protorragia od ematochezia).
• Adenomi di grosse dimensioni possono causare
  raramente ostruzione intestinale, diarrea ed
  ipokaliemia.

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Le applicazioni dellendoscopia nella patologia
neoplastica colo-rettale

• DIAGNOSTICHE
• Identificazione di lesioni anche di piccole
  dimensioni (1-2 mm)
• Tipizzazione istologica delle lesioni evidenziate
  (mediante lesecuzione di biopsie)
• Stadiazione pre-trattamento delle lesioni
  soprattutto rettali (ecoendoscopia)
• TERAPEUTICHE
• - Asportazione completa di lesioni neoplastiche
  non avanzate (polipectomia, mucosectomia)
• Emostasi di lesioni sanguinanti
• Canalizzazione intestinale in presenza di lesioni
  ostruenti non operabili (dilatazione pneumatica,
  protesizzazione)

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Polipi adenomatosi

• Sono i polipi del colon più frequenti
• Hanno capacità di trasformazione maligna (che
  dipende dalle dimensioni e dal pattern
  istologico)
• Condividono le stesse caratteristiche
  epidemiologiche e la distribuzione anatomica del
  carcinoma-colorettale
• La loro completa asportazione previene
  linsorgenza del carcinoma colo-rettale ( ?
  sequenza adenoma-carcinoma)

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Polipi sessili del colon di varie dimensioni
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Polipo sessile
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Polipi sessili dopo colorazione con indaco
carminio
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Polipi peduncolati del colon
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Polipo peduncolato
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Carcinoma early del colon sigmoideo
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Carcinoma early dopo colorazione con indaco
carminio
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Esempi di carcinoma ulcerato avanzato del colon
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Esempi di carcinoma avanzato del colon
infiltrante e stenosante
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Il problema dei Flat adenomas

• E stato osservato che una percentuale non
  trascurabile di Ca colo-rettali deriva da lesioni
  di piccole dimensioni, poco o non rilevate, ma
  caratterizzate da un elevato potenziale maligno.
• Dette lesioni, definite adenomi piatti, hanno
  uno sviluppo non in direzione verticale, come i
  polipi tradizionali, ma in senso orizzontale ed
  il loro spessore non supera del doppio la mucosa
  colica normale adiacente.

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Flat adenoma at conventional endoscopy and after
indigo carminium staining (type IIa)
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Flat adenomas after indigo carminium
stainingtype II c (left)
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Flat adenoma at conventional endoscopy (left)
and after indigo carminium staining (right)
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Principi di trattamento del polipo adenomatoso

• Per polipi adenomatosi di dimensioni lt ai 3-4 cm
  la terapia di scelta è la polipectomia
  perendoscopica con successivo recupero
  dellintera formazione polipoide per una completa
  valutazione istologica.
• In caso di polipi con foci di cancerizzazione, se
  allesame istologico non vi è infiltrazione
  carcinomatosa del peduncolo vascolare o dei
  margini di resezione endoscopica il trattamento
  deve considerarsi radicale con necessità di
  successivo follow-up endoscopico (vedi
  prevenzione).

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Modalità di resezione endoscopica di polipi o
carcinomi early

• Resezione con pinza a freddo
• Resezione con pinza a caldo
• Resezione con ansa diatermica a freddo
• Resezione con ansa diatermica a caldo
• Resezione con tecnica piece-meal
• Mucosectomia

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Polipectomia di piccolo polipo sessile con pinza
a freddo
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Polipectomia con pinza hot-biopsy
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Polipectomia con pinza hot-biopsy
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Polipectomia con ansa diatermica a freddo
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Polipectomia con ansa diatermica a caldo
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Polipectomia di polipo peduncolato con
posizionamento di endo-loop
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Polipectomia con ansa di polipo sessile con
successivo posizionamento di clips
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Polipectomia con ansa con tecnica piece-meal
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Mucosectomia previa infiltrazione di liquido
nella sottomucosa per sollevare la lesione
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Conclusioni

• La colonscopia è il gold standard diagnostico per
  le lesioni colorettali
• La qualità dellesame è lelemento prioritario
• E importante nella pratica clinica una continua
  valutazione degli indicatori di qualità per
  migliorare la performance diagnostica