CL

1
CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS

• Dr. RODRIGO SOTO R.
• 2 DE AGOSTO DEL 2004

2
TBC Enf. Infecto-contagiosa

• Producida por el M. tuberculosis, variedad humana
• Afecta a individuos de cualquier edad
• A cualquier órgano de la economía
• El 70 de las veces es Pulmonar
• Sólo la forma Pulmonar es contagiosa
• En una comunidad, el riesgo de infección depende
  del número de bacilíferos

3
Formas de presentación de la TBC

• TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños)
• TBC 1º progresiva
• Meningitis TBC
• TBC post-primaria
• Reactivación endógena
• Reactivación exógena

4
Anamnesis Remota

• Contacto TBC
• Antes Tratado (AT)
• Infancia y adolescencia
• H M (Mueren más hombres)
• Mapuches
• Alteraciones de la Inmunidad Celular
• Desnutridos
• OH y otras drogas
• HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM ,
  Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

5
Cuadros Clínicos Síntomas

• Asintomático (Estudio de contacto)
• Síntomas Generales
• Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG,
  Cefalea, falta de fuerza
• Síntomas Respiratorios (SR)
• Tos, expectoración o hemoptisis
• Disnea
• Dolor leve (Menor que en cáncer o pleuresía)
• Hallazgo de autopsia

6
SR 90 de los pacientes TBC

• Tos matinal o constante
• Tos seca o húmeda
• Expectoración inodora, mucosa,
  muco-purulenta o hemoptóica
• Hemoptisis
• El riesgo relativo de padecer una TBC
• es 60 veces mayor en los consultantes SR
• que en la población general.

7
Disnea

• Por alteración ventilatoria restrictiva
• Por fibrosis o derrame
• Por la rigidez pulmonar en TBC miliar
• Por alteración ventilatoria obstructiva
• Por hiperreactividad bronquial (HB)
• Baja de la pO2
• Por extensa granulia

8
Síntomas de otros órganos

• Disfonía de más de tres semanas o
• Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas
• Dolor abdominal
• Ascitis
• Alteraciones menstruales
• Síntomas Alérgicos
• Eritema Nodoso,
• conjuntivitis flictenular

9
Examen Físico en TBC

• Habitualmente es negativo

10
Examen Físico General

• Enflaquecido (con apetito conservado)
• Atrofia muscular
• Deshidratación
• Fiebre vespertina irregular no muy alta
• Diaforesis nocturna
• Pulso acorde con la temperatura
• Generalmente no hay hipocratismo digital
• Crecimiento de cejas y pestañas

11
Examen Físico Pulmonar

• Crepitaciones húmedas altas
• Crepitaciones húmedas pos-tusígenas
• Signología de derrame pleural
• Signología de neumotórax
• Síndrome de Condensación
• En Diabetes Mellitus (DM)
• O en niños con Infección Primaria intensa

12
Laboratorio EspecíficoBaciloscopía de Pesquisa

• Baciloscopía (BK) D(), (), ()
• Sensibilidad 80
• En Chile confirma el diagnóstico
• Cultivo de Koch a los 30 y 60 días
• Con BK D o C (Mayor de 5 colonias) Se inicia
  el tratamiento sin necesidad de exámenes
  auxiliares

13
Más del 80 de las TBC se pueden diagnosticar y
tratar en la atención primaria

• TBC confirmadas (VT)
• Por cultivo de Koch o por BK
• TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos)
• TBC enviadas por el especialista
• Biopsias ()
• Cultivos con menos de 3 - 5 colonias
• TBC No confirmadas (s/c)

14
Curso clínico de la TBC con Tratamiento

• Control con una BK al Directo mensual
• Rápida negativización de la BK
• - Ya a los dos días se puede tener BK(-)
• - 80 es (-) antes de los 2 meses y
• - Siempre es negativa antes del 4º mes
• Mejoría de los síntomas y signos
• Lenta mejoría de la RX de tórax

15
Tratamiento de la TBCPronóstico Excelente

• Por la Primera fase intensiva DD
• Evita la muerte
• Deja de ser contagioso
• Evita la resistencia y el fracaso
• Por la fase prolongada de DB
• Impide la recaída

16
Curso de la TBC sin tratamiento

• Muerte (50 a 80)
• La mortalidad es mayor en los hombres
• y en las TBC pulmonares
• Cronicidad (20)
• Curación espontánea (10 a 25)

17
TBC

• La TBC es 50 veces más frecuente entre los
  contactos que entre la población general
• Un enfermo infecta a 10 personas en un año
• Un enfermo infecta a 20 personas en dos años
• El 10 de los infectados enferma
• La enfermedad se duplicaría sin tratamiento

18
Otros exámenes de diagnóstico

• RX de Tórax
• PPD
• Hemograma VHS
• FBC
• Biopsia
• Pleural
• Ganglionar...

19
RX de Tórax

• Sensibilidad cercana al 100
• Especialmente útil en TBC con BK (-)
• Permite ver lesiones que no se objetivan en el
  examen físico
• Neumonitis o adenopatías hiliares
• Ve la magnitud de la TBC
• Permite control de la evolución y respuesta a
  tratamiento
• (Al inicio, al término y en caso de
  complicaciones)

20
RX Tórax en TBC

• Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es
  normal en la granulia inicial y en la TBC
  bronquial)
• No es específica Está activa la TBC?

21
RX de Tórax en TBC

• 85 zonas apicales y posteriores de los LS
• El 10 de las veces el daño es basal
• (En DM, ancianos, HIV y embarazadas)
• Imágenes con persistencia en el tiempo
• Movilidad radiológica
• Cura dejando cicatriz
• Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)

22
Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de
Tórax

• Infiltrados acino nodosos irregulares Siembra
  broncógena (Crónica)
• Nódulos de tamaños variables Cáncer?
• Bandas fibróticas
• Cavernas con bordes libres

23
PPD Poco útil en Chile

• No diferencia infectado de enfermo
• Puede ser () por vacuna o por sólo infección
• Puede estar falsamente negativo (20 a 30)
• Se usa en estudio de contactos infantiles
• Da diagnóstico en menores de 4 años no vacunados
  que viran a PPD
• Se usa en estudio de derrame y en HIV() o para
  decidir quimioprofilaxis

24
Fibrobroncoscopía (FBC)

• Ayuda a encontrar el bacilo en el LBA, pero el
  cultivo de Koch es inhibido por la anestesia
• Es útil en paciente con clínica y radiografía
  (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

25
Otros exámenes

• Estudio de líquido pleural
• Exudado MN ADA () gt 40 u/L o gt44u/L
• ADA en secreciones (Pleural,
  LCR, ascitis, líquido articular...)
• Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)
• Biopsia pleural. Sensibilidad 40 a 80
• TAC de Tórax sólo en casos especiales

26
Diagnóstico diferencial

• Neumonía. Mejora la RX
• Cáncer
• Absceso
• Infarto pulmonar
• Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos
• Combinaciones de patologías

27
Complicaciones de la TBCCarga bacilar elevada

• Diseminación (Desde lesiones caseosas)
• Laríngea, intestinal, hematógena...
• Secuelas
• LCFA
• Bronquiectasias
• Absceso
• Aspergilomas y hemoptisis masiva

28
Cirugía en TBC P Restringida

• Hemoptisis masiva
• Infecciones 2º graves preexistentes (Abscesos
  pulmonares, aspergilomas)
• Algunas TBC Multiresistentes
  para disminuir la población bacilar
• Cirugía de pleura
• (neumotórax, empiema)
• Hallazgo de TBC postoperatorio

29
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES

• Dr. RODRIGO SOTO R.
• 2 de Agosto del 2004

30
Tuberculosis Extrapulmonares

• Definición TBC de cualquier órgano que no sea el
  pulmón
• Derivada de la reactivación de focos producidos
  por la bacilemia primaria (o siembra hematógena
  secundaria a la primoinfección)
• Propagación de una TBC pulmonar por vía
  hematógena, linfática o por vecindad
  (Canalicular)
• TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar

31
Frecuencia Relativa TBC EP

• TBC EP Corresponde al 30
  de todas las formas de TBC
• TBC Pleural 35
• TBC Ganglionar 20
• TBC Renal 20
• TBC Ginecológica 7
• TBC Ósteoarticular 6
• TBC Miliar 5
• TBC Meníngea 4

32
Confirmación de las TBC EP

• BK Directo () 15
• BK Cultivo () 15
• Biopsia () 45
• Sin Confirmación(s/c) 25

33
Características de la TBC EP

• Tiene una población bacilar baja
• El diagnóstico generalmente es tardío y difícil
  de documentar
• El cuadro puede ser lento y progresivo
• Se necesitan métodos diagnósticos agresivos
• Requiere una activa vigilancia diagnóstica y
  terapéutica
• Hay más morbilidad en adultos y ancianos
• Es muy útil el antecedente de TBC previa o de
  Contacto de TBC

34
TBC EP

• Altera órganos de difícil estudio comparativo
• Altera serosas y estructuras que añaden gravedad,
  debido a las secuelas
• Es frecuente en pacientes TBC con HIV()/SIDA
• El PPD es () en el 80 de los casos HIV(-)
• La mortalidad es mayor en los cuadros sobre-
  agudos

35
TBC PLEURAL

• El 35 de las TBC EP son Pleurales
• Se notifican 250 casos cada año
• Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco
• Matidez y MP abolido, soplo pleurítico
• RX tórax () derrame habitualmente libre.
  50 daño pulmonar agregado
• Exudado MN ADA()
• PPD () En la mayoría de los casos

36
Líquido pleural de TBC

• Exudado, sero-fibrinoso amarillo
• Con poca población bacilar (Por HS)
• Rara vez es hemorrágico, purulento o quiloso (Por
  rotura de una caverna)
• Generalmente es sin pus
• Con menos de 2000 células/1000cc
• MN (L gt 50)
• Con Glucosa bajo 60 mg
• Puede haber FR()
• Con células mesoteliales lt 5

37
Líquido TBC Pleural

• Bacteriología Frecuentemente negativa
• BK D () 7
• BK C () 5 a 25
• Biopsia pleural frecuentemente()
  Sensibilidad de 40 a 80
• Sin confirmación (s/c) 25
• ADA () gt40u/L
• ADA gt 60u/L Prácticamente confirma TBC
• ADA lt 30u/L Prácticamente descarta TBC

38
TBC GANGLIONAR

• 20 de las TBC EP
• 5 de todos los casos de TBC
• 150 casos cada año
• 40 va asociado a TBC pulmonar, generalmente
  inactiva
• Después de diseminación hematógena o linfática
  pulmonar (Post primaria)
• El PPD es () en el 90 de los casos HIV(-)

39
Diagnóstico de TBC Ganglionar

• Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas
• Adenopatía de consistencia renitente, indolora,
  que lentamente tiende a confluir
• No tienden a la fistulización
• Enviar a Biopsia y Koch

40
Confirmación TBC Ganglionar

• BK D() 5
• C() 5
• Biopsia () 85
• Confirmación 95
• Sin Confirmación (s/c) 5

41
TBC RENAL

• 20 de todas las TBC EP
• Por reactivación endógena secundaria a la
  bacilemia
• Daño Renal y luego canalicular
• Evolución lenta
• Antecedente de TBC AT
• Se puede asociar a epididimitis o a
  salpingitis y esterilidad

42
S y S de TBC Renal

• Cuadro crónico o indolente
• Hematuria 55
• Piuria aséptica
• Fiebre
• Disuria, ITU a repetición 70
• Albuminuria
• Dolor Lumbar 40
• Seudo Tumor 20
• HTA 11

43
TBC Renal

• Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina
  (6BK D y C)
• La pielografía orienta al diagnóstico
• Ulceración de cálices y papilas renales
• Hidronefrosis
• Cavidades en parénquima renal
• Alteración post. de uréteres y vejiga
• Riñón excluido
• Pielografía de control a los cuatro meses
• Estenosis ureteral
• Retracción vesical residual

44
Confirmación de TBC Renal

• BK D() 45
• BK C() 40
• Biopsia () 6
• Confirmación Diagnóstica 91
• Sin Confirmación (s/c) 9
• Sensibilidad bacteriológica 80

45
TBC MILIAR

• Debido a reactivación endógena
• Después de la bacilemia primaria o de la
  diseminación hematógena post primaria precoz o
  tardía
• Por re-infección exógena o reciente

46
TBC Miliar

• Cualquier foco del organismo erosiona un vaso
  sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar,
  generando una Granulia.
• Si el casium se vacía a una vena pulmonar se
  produce una diseminación sistémica
• Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea (MO),
  riñones, suprarrenales...

47
Clínica de la TBC Miliar

• Inicio insidioso o súbito de un cuadro grave
• Tríada clásica
• Fiebre de tipo séptica
• Con Hemocultivos ()
• y Hépato-esplenomegalia
• o Fiebre de origen desconocido
• Disnea extrema
• Cianosis

48
Clínica de TBC Miliar

• Manifestación más grave de la diseminación
  hematógena
• Edades extremas
• Tríada clásica
• Tos seca
• CEG postración, enflaquecimiento
• Investigar HIV
• Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz

49
Examen Físico TBC Miliar

• Negativo
• Crepitaciones pulmonares
• Tubérculos coroideos en el fondo de ojo
• PPD (-) 50
• BK D Habitualmente negativa
• Nódulos intersticiales o cerrados
• BK C Habitualmente positiva

50
RX de Tórax en TBC Miliar

• RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50
• RX de Tórax con grano fino (lt5mm) Sospecha
  diagnóstica en la mayoría de los enfermos
• Granulias de grano grueso (Más avanzado)
• Residuos de complejo primario
• Adenopatías hiliares
• Derrames pleurales
• Cavernas TBC

51
Laboratorio TBC Miliar

• Hemograma alterado
• Anemia o pancitopenia
• Leucocitosis, neutrofilia, desviación a izquierda
• CID 20
• Colostasis Hepática
• Hiponatremia, hipocalemia

52
Diagnóstico de la TBC Miliar

• Enfermo grave IS, Tx. Renal, HIV(), cáncer
  vesical en tratamiento con BCG...
• Febril
• Confirmación RX Tórax
• Búsqueda agresiva del bacilo de Koch
• BK D y C de expectoración y contenido gástrico,
  orina , MO, LCR y sangre.
• FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de
  muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o
  biopsia hepática)

53
MENINGITIS TBC

• Forma más grave de la enfermedad
• Menos del 1 de todas las TBC
• 4 de las TBC Extra Pulmonares
• Alta letalidad y secuelas (10 a 50)
• En países con baja cobertura BCG
• Niños Contactos de TBC
• Adultos debilitados
• 50 con TBC Miliar concomitante

54
TBC Meníngea

• Diseminación hematógena post
  primaria precoz
• Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral
• Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la
  TBC Miliar

55
TBC Meníngea

• Exudado espeso gelatinoso en la base del cerebro
• Interfiere con la circulación del LCR
• Hidrocefalia
• Parálisis de nervios craneanos XI, II IV y VII
• Vasculitis e infartos cerebrales
• Edema cerebral
• Tuberculomas frecuentes (Masa, HE)
• Abscesos cerebrales o leptomeningitis TBC

56
Síntomas

• Comienzo gradual S y S sistémicos inespecíficos
  Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y
  carácter, constipación...
• Cefalea, diplopia e irritación meníngea
• SM
• Fiebre progresiva
• HE (Vómitos explosivos, convulsiones..)
• Parálisis nervios craneanos
• Compromiso neurológico Hemiparesias
• Alteración de conciencia progresiva (Coma-
  Muerte)

57
Etapas de la meningitis TBC

• I Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz, SM
  Sin síntomas neurológicos
• IIConfuso, con signos neurológicos y de
  hipertensión endocraneana (HE)
• III Grave, Compromiso de conciencia, estupor,
  coma, hemiplejias o paraplejias

58
Examen físico TBC Meníngea

• Poco orientador
• Fiebre
• Compromiso neurológico o del sensorio
• Hiperestesia cutánea, alteraciones pupilares, SM,
  HE (edema de papila)
• PPD negativo 50

59
Punción Lumbar en Meningitis

• Aumento de presión de LCR
• Meningitis a LCR Claro
• Proteínas altas gt50mg/dl
• Celularidad alta PMN-MN
• Glult0,50 mg/dl y Cllt100mEq/L
• Diagnóstico bacteriológico tardío
• BK habitualmente negativa
• Cultivo de Koch 40 a 80 ()
• ADA elevada en LCR (gt7u/L E 100)
• Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)

60
TAC Cerebro

• Dilatación de cavidades Ventriculares
• Hidrocefalia
• Lesiones focales
• Engrosamientos meníngeos
• Monitorea hipertensión endocraneana (HE)
• Diagnostica tuberculoma
• Evalúa respuesta a tratamiento

61
Diagnóstico Diferencial Meni-TBC

• Meningitis viral
• Meningitis bacterianas parcialmente tratadas
• Micosis
• Carcinomatosis meníngea