Prevenci

1
Prevención del ictus en la fibrilación auricular
Rivaroxaban
2
ÍNDICE

• Ictus en pacientes con fibrilación auricular
• Tratamiento antitrombótico actual para la
  prevención del ictus en la fibrilación auricular
• Nuevos anticoagulantes orales para la prevención
  del ictus en fibrilación auricular
• Resultados estudio ROCKET AF
• Análisis por subgrupos en pacientes con IR
  moderada
• Aspectos prácticos del uso de rivaroxaban

3
Ictus en pacientes con Fibrilación Auricular
4
Ictus, una considerable carga para el sistema
sanitario

• El ictus se asocia a una considerable mortalidad
• Cada año, 15 millones de personas sufren un ictus
  en todo el mundo, de los que 5 millones mueren 1
• Alrededor de 795.000 individuos padecen un ictus
  cada año en EEUU el ictus es responsable de 1
  de cada 18 muertes2
• El ictus es una de las principales causas de
  discapacidad grave a largo plazo
• Las discapacidades incluyen parálisis dolor
  pérdida del habla y entendimiento trastornos de
  la memoria, pensamiento y procesos emocionales3
• El número absoluto de casos de ictus sigue
  aumentando en todo el mundo entre la población de
  edad avanzada1

1. WHO 2004 disponible en http//www.who.int/cardi
ovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus.pd
f 2. Lloyd-Jones et al, Circulation 2009 3.
NINDS 2008 disponible en http//www.ninds.nih.gov/
disorders/ictus/postictusrehab.htmdisabilities
5
Ictus relacionado con la FA en comparación con el
ictus no relacionado con la FA

• La FA es responsable de 15 de todos
  los ictus13
• La FA no tratada conlleva un riesgo del 5 anual
  de primer ictus
• Además
• Riesgo elevado de recurrencia 12 anual en
  pacientes con ictus previo4
• La discapacidad tras un ictus relacionado con FA
  es mayor que tras un ictus no relacionado con FA5
• La mortalidad, incluida la muerte precoz (a los
  30 días) , es superior con un ictus relacionado
  con la FA que con un ictus sin FA (OR de FA
  frente a Sin FA 1,84)5

Tiempo después del acontecimiento de ictus
1, Go et al, 2001 2, Wolf et al, 1991 3, Singer
et al, 2008 4, Hart et al, 1998 5, Lin et al,
1996
6
La FA aumenta la probabilidad de recurrencia
entre los que sobreviven a un ictus
Estudio retrospectivo de cohorte española2
Estudio italiano de base poblacional1
Estimación del ictus recurrente en pacientes con
y sin FA (p0.0398)
Estimación de ictus recurrente en pacientes sin
anticoagular con y sin FA (plt0.0001)
50
10
Con FA
40
Sin FA
8
30
6
Probabilidad acumulada de recurrencia ()
Probabilidad acumulada de recurrencia ()
4
20
10
2
0
0
0
0
2
4
6
8
10
12
Meses desde el episodio
1. Marini C et al, 2005 2. Penado S et al, 2003.
7
Se prevé un aumento del número de pacientes con FA
1. Miyasaka Y et al, 2006 2. Go AS et al, 2001.
8
Mayor riesgo de ictus mayor riesgo de hemorragia
Factor de riesgo de ictus Factor de riesgo de sangrado relacionado con la anticoagulación
Edad avanzada1?4 ? ?
Antecedentes de hipertensión1,3,4 ? ?
Antecedentes de IM o enfermedad isquémica cardiaca1,3 ? ?
Enfermedad cerebrovascular1-4 ? ?
Anemia3,4 ?
Antecedentes de sangrado3,4 ?
Insuficiencia renal4 ?
Uso concomitante de antiagregantes plaquetarios3,4 ?
La relación entre ictus y riesgo de hemorragia
complica la evaluación beneficio-riesgo
1. Lip GY et al, 2010 2. Hylek EM et al, 1994
3. Hughes M et al, 2007 4. Pisters R et al. 2010.
9
Tratamiento antitrombótico actual para la
prevención del ictus en la fibrilación auricular
10
Estrategias de control de la FA

• Tres objetivos control de la frecuencia, control
  del ritmo y prevención del tromboembolismo1
• Control de la frecuencia
• Control de la velocidad anormal de la frecuencia
  cardíaca
• Control del ritmo
• Corrección de los trastornos del ritmo sinusal
• Control de frecuencia o ritmo?
• Las directrices consideran factores como tipo de
  FA, edad, comorbilidades, síntomas y preferencias
  del paciente1,2
• AFFIRM, RACE no se observan diferencias entre
  las dos estrategias en cuanto a resultados de
  mortalidad o morbilidad 3,4

1, Fuster et al, Circulation 2006 2, National
Collaborating Centre for Chronic Conditions,
2006 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002 4, Van
Gelder et al, N Engl J Med 2002 5, Lip Tse,
Lancet 2007
11
Nuevos anticoagulantes oralesbeneficios
previstos
Menor posibilidad de interacción con fármacos y
alimentos
Pauta posológica simplificada sin restricciones
en la alimentación, anticoagulación previsible y
sin necesidad de vigilancia periódica de la
coagulación. Pueden administrarse a dosis fijas
Menor impacto en la vida diaria del paciente
Mejor cumplimiento
Menos recursos humanos
Mayor eficacia y seguridad
Reducción de costes administrativos
Mejor CdV
1. Ansell J et al, 2004 2. Mueck W et al, 2007
3. Mueck W et al, 2008 4. Mueck W et al, 2008
5. Raghavan N et al, 2009 6. Shantsila E, Lip
GY. 2008.
11
12
Diana de los anticoagulantes
ORAL DIRECTO
PARENTERAL INDIRECTO
TF/VIIa
X
IX
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios
factores de la coagulación
IXa
VIIIa
AT
Va
Fondaparinux
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban
Xa
HBPM
AT
II
AT
HNF
IIa
Dabigatran AZD 0837
Fibrina
Fibrinogen
Adaptado de Weitz et al, 2005 Weitz et al, 2008
12
13
Rivaroxaban
TF/VIIa

• Inhibidor directo selectivo del Factor Xa1
• Elevada biodisponibilidad oral2
• Rápido inicio de acción3
• Vida media24
• 59 horas en ádultos jóvenes sanos
• 1113 horas en ancianos
• Modo de eliminación dual5
• 1/3 de fármaco activo se excreta por el riñón sin
  metabolizar
• 2/3 del fármaco metabolizado por el hígado, de
  los cuales una mitad se excreta por vía renal y
  otra por vía hepatobiliar

X
IX
IXa
VIIIa
Rivaroxaban
Va
Xa
II
IIa
Fibrina
Fibrinógeno
1. Perzborn E et al, 2005 2. Kubitza D et al,
2005 3. Kubitza D et al, 2005 4. Kubitza D et
al, 2008 5. Weinz C et al, 2009.
Adapted from Weitz JI et al, 2005 2008.
14
Comparación de las características farmacológicas
de los nuevos ACOs
Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Biodisponibilidad oral 6.5 80100 66 50
Fijación a proteínas plasmáticas 3435 9295 87 4059
Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA) Fija, dos veces día Fija, una vez al día Fija, dos veces día Fija, una vez al día
Profármaco Sí No No No
Vida media (h) 1214 59 (jóvenes sanos) 1113 (ancianos) 813 911
Tmax (h) 6 24 13 12
Monitorización rutinaria de la coagulación No No No No
After oral ingestion
1520 mg deben tomarse con alimentos
Eriksson BI et al, 2011 Frost et al, 2007
Kubitza D et al, 2005 Kubitza D et al, 2005
Ogata K et al, 2010 Stangier et al, 2005
Raghavan N et al, 2009 Xarelto SmPC 2011
Xarelto PI 2011 Pradaxa SmPC 2011 Eliquis SmPC
2011 Dabigatran PI ROCKET AF Investigators
2010 Lopes et al, 2010 Ruff et al, 2010.
15
Comparación de las características farmacológicas
de los nuevos ACOs
Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Eliminación renal 80 33 del fármaco en forma inactiva 25 35
Interacciones potenciales con fármacos Rifampicina, quinidina, amiodarona, inhibidores potentes gp-P Inhibidores potentes del CYP3A4 y gp-P, inductores potentes del CYP3A4 Inhibidores potentes del CYP3A4 Inhibidores potentes del CYP3A4 y gp-P
CYP, isoenzimas del citocromo P-450gp-P,
glicoproteína P. Inhibidores potentes del CYP3A4
y de la gp-P incluyen antimicóticos azólicos
(p.e., ketoconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol) e inhibidores de la proteasa del
VIH, como el ritonavir.
Eriksson BI et al, 2011 Ficha Técnica Xarelto
2011.
16
Programa de desarrollo clínico rivaroxaban
gt75,000 pacientes Incluidos
Indication Phase II Phase III Post-Approval
Prevención TEV tras artoplastia electiva de cadera o rodilla ODIXa-HIP1 ODIXa-HIP2 ODIXa-KNEE ODIXa-OD.HIP RECORD1 RECORD2 RECORD3 RECORD4
Prevención TEV en pacientes médicos hospitalizados
Tratamiento TEV ODIXa-DVT EINSTEIN DVT EINSTEIN DVT EINSTEIN PE EINSTEIN EXT
Prevención de ictus en fibrilación auricular Study 11390 N36 Japan Study 12024 N100 Japan Study 11866 N102 Japan
Prevención secundaria de síndrome coronario agudo
Número de pacientes 7,500 gt 55,000 15,000
http//clinicaltrials.gov/
16
17
Ensayo con rivaroxaban una vez al día de
inhibición directa del factor Xa comparado con
los antagonistas de la vitamina K para la
prevención de ictus y embolia en la fibrilación
auricular
18
Estudio
19
ROCKET AF Diseño del estudio
Aleatorizado, doble ciego, doble enmascaramiento
y dirigido por eventos

• FA no valvular
• Antecedentes de ictus, AIT o ES no cerebral
• O
• 2 de los siguientes
• ICC
• Hipertensión
• Edad 75 años
• Diabetes

Rivaroxaban 20 mg una vez al día
n14.264
R
Final del estudio
Seguimiento de 30 días
Warfarina (INR objetivo 2-3)
1141 meses
La inclusión de pacientes con 2 factores de
riesgo sin ictus/AIT o ES no cerebral previos se
limitó al 10Pacientes con CrCl 30-49 ml/min
15 mg de rivaroxaban una vez al díaLa
duración del tratamiento varió para cada
paciente, puesto que el estudio se basó en eventos
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
20
ROCKET AF Criterios de valoración del estudio

• Criterio principal de valoración de la eficacia
• Combinación de ictus y embolia sistémica (ES)
• Criterios secundarios de valoración de la
  eficacia
• Combinación de ictus, ES o muerte cardiovascular
• Combinación de ictus, ES, muerte cardiovascular o
  IM
• Componentes individuales de los criterios de
  valoración anteriores
• Criterio principal de valoración de la seguridad
• Combinación de hemorragias importantes y leves
  clínicamente importantes

Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
21
ROCKET AF Análisis del estudio

• Preespecificados
• No-inferioridad (población por protocolo, en
  tratamiento)
• Todos los pacientes que hubiesen recibido 1
  dosis del fármaco en estudio y sin violaciones
  graves del protocolo se incluyeron los eventos
  hasta dos días tras la última dosis de la fase
  doble ciego
• Superioridad (población de seguridad, en
  tratamiento)
• Todos los pacientes que hubiesen recibido 1
  dosis del fármaco en estudio se incluyeron los
  eventos hasta dos días tras la última dosis de la
  fase doble ciego
• Análisis adicionales análisis por intención de
  tratar (ITT)
• Todos los pacientes aleatorizados, incluyendo los
  eventos hasta el fin del estudio
• Post hoc
• Poblaciones ITT en tratamiento y sin tratamiento
• En aquellos que completaron el estudio según lo
  planificado, incluyendo los eventos que
  ocurrieron durante la transición a la fase
  abierta de tratamiento al final del estudio

Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
22
ROCKET AF Flujo de pacientes
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
23
ROCKET AF Características basales (1)
Característica Rivaroxaban (n7.131) Warfarina (n7.133)
Edad, mediana (25, 75), años 73 (65, 78) 73 (65, 78)
Mujer, 39,7 39, 7
Índice de masa corporal, mediana, kg/m2 28,3 28,1
Presión arterial, mediana, mmHg
Sistólica 130 130
Diastólica 80 80
Presentación clínica, n ()
Tipo de fibrilación auricular
Persistente 5.786 (81,1) 5.762 (80,8)
Paroxística 1.245 (17,5) 1.269 (17,8)
Diagnóstico/inicio recientes 100 (1,4) 102 (1,4)
Uso previo de AAS 2.586 (36,3) 2.619 (36,7)
Uso previo de AVK 4.443 (62,3) 4.461 (62,5)
Población ITT
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
24
ROCKET AF Características basales (2)
Característica Rivaroxaban(n7.131) Warfarina(n7.133)
Puntuación de CHADS2, media DE 3,480,94 3,460,95
2, n () 925 (13,0) 934 (13,1)
3, n () 3.058 (42,9) 3.158 (44,3)
4, n () 2.092 (29,3) 1.999 (28,0)
5, n () 932 (13,1) 881 (12,4)
6, n () 123 (1,7) 159 (2,2)
Enfermedad concomitante, n ()
Ictus/AIT o ES previos 3.916 (54,9) 3.895 (54,6)
Insuficiencia cardíaca congestiva 4.467 (62,6) 4.441 (62,3)
Hipertensión 6.436 (90,3) 6.474 (90,8)
Diabetes mellitus 2.878 (40,4) 2.817 (39,5)
Infarto de miocardio previo 1.182 (16,6) 1.286 (18,0)
Enfermedad vascular periférica 401 (5,6) 438 (6,1)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 754 (10,6) 743 (10,4)
CrCl, mediana (23, 75), ml/min 67 (52, 88) 67 (52, 86)
Población ITT
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
25
ROCKET AF Criterio de valoración principal de la
eficacia
Ictus o embolia sistémica
Warfarina
HR 0,79 (0,66, 0,96) plt 0,001 (no inferioridad)
Rivaroxabán
Días desde la aleatorización
Número de pacientes en riesgo
Rivaroxaban 6.958 6.211 5.786 5.468 4.406 3.407 2.472 1.496
Warfarina 7.004 6.327 5.911 5.542 4.461 3.478 2.539 1.538
Población por protocolo, población en tratamiento
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
26
ROCKET AF Criterio de valoración principal de la
eficacia
Rivaroxaban n/N ( anual) Warfarinan/N ( anual) HR (IC del 95) Valor de p Valor de p
Rivaroxaban n/N ( anual) Warfarinan/N ( anual) HR (IC del 95) No inf. Sup.
Por protocolo,en tratamiento 188/6.958(1,7) 241/7.004(2,2) 0,79 (0,66, 0,96) lt 0,001
Seguridad, en tratamiento 189/7.061(1,7) 243 /7.082 (2,2) 0,79 (0,65, 0,95) 0,02
ITT 269/7.081 (2,1) 306/7.090(2,4) 0,88 (0,75, 1,03) lt 0,001 0,12
ITT, en tratamiento 188(1,7) 240(2,2) 0,79 (0,66, 0,96) 0,02
ITT, sin tratamiento 81 (4,7) 66 (4,3) 1,10 (0,79, 1,52) 0,58
HR IC del 95
Criterio principal de valoración de la eficacia
ictus o embolia sistémica ITT durante el
tratamiento, después de la suspensión (sin
tratamiento análisis post hoc
2
1
0,5
A favor dewarfarina
A favor derivaroxaban
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
27
ROCKET AF Componentes del criterio de
valoración principal de eficacia
Parámetro Rivaroxaban (N7,061) Warfarina (N7,082) HR (IC 95)
Parámetro n ( por año) n ( por año) HR (IC 95)
Variable principal de eficacia 189 (1.7) 243 (2.2) 0.79 (0.65, 0.95)
Ictus por cualquier causa 184 (1.7) 221 (2.0) 0.85 (0.70,1.03)
Ictus hemorrágico 29 (0.3) 50 (0.4) 0.59 (0.37,0.93)
Ictus isquémico 149 (1.3) 161 (1.4) 0.94 (0.75,1.17)
Ictus de origen desconocido 7 (0.1) 11 (0.1) 0.65 (0.25,1.67)
ES no cerebral 5 (0.04) 22 (0.2) 0.23 (0.09, 0.61)
HR IC del 95
Población de seguridad análisis en
tratamiento Estadísticamente significativo
A favor de rivaroxaban
A favor de warfarina
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
28
ROCKET AF Análisis de hemorragias
HR IC del 95
Parámetro Rivaroxaban (n7.111) Warfarina (n7.125) HR(IC del 95)
Parámetro n ( anual) n ( anual) HR(IC del 95)
Criterio de valoración principal de la seguridad 1.475 (14,9) 1.449 (14,5) 1,03 (0,96, 1,11)
Hemorragia importante 395 (3,6) 386 (3,4) 1,04 (0,90, 1,20)
Caída de la hemoglobina ( 2 g/dl) 305 (2,8) 254 (2,3) 1,22 (1,03,1,44)
Transfusión 183 (1,6) 149 (1,3) 1,25 (1,01,1,55)
Hemorragia de órgano crítico 91 (0,8) 133 (1,2) 0,69 (0,53,0,91)
Hemorragia intracraneal 55 (0,5) 84 (0,7) 0,67 (0,47,0,93)
Hemorragia mortal 27 (0,2) 55 (0,5) 0,50 (0,31,0,79)
Hemorragia leve clínicamente relevante 1.185 (11,8) 1.151 (11,4) 1,04 (0,96, 1,13)
Hemorragia digestiva importante (superior,
inferior, rectal) rivaroxabán 224
acontecimientos (3,2) warfarina 154
acontecimientos (2,2) plt 0,001
A favor de rivaroxaban
A favor dewarfarina
Población de seguridad, análisis según
tratamiento estadísticamente significativo
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
29
ROCKET AF mortalidad total
Parámetros Rivaroxaban (N7,061) Warfarina (N7,082) HR(IC 95)
Parámetros n( por año) n( por año) HR(IC 95)
Mortalidad por todas las causas 208 (1.9) 250 (2.2) 0.85 (0.70,1.02)
Muerte vascular 170 (1.5) 193 (1.7) 0.89 (0.73, 1.10)
Muerte no vascular 21 (0.2) 34 (0.3) 0.63 (0.36, 1.08)
Por causa desconocida 17 (0.2) 23 (0.2) 0.75 (0.40, 1.41)
HR IC del 95
0.2
0.5
1
2
5
Población de seguridad análisis en tratamiento
A favor dewarfarina
A favor derivaroxaban
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
29
30
ROCKET AF Criterios de valoración secundarios
Criterios de valoración Rivaroxaban (n7.061) Warfarina (n7.082) HR (IC del 95)
Criterios de valoración n ( anual) n ( anual) HR (IC del 95)
Combinación de ictus, ES no cerebral y muerte vascular 346 (3,1) 410 (3,6) 0,86 (0,74, 0,99)
Combinación de ictus, ES no cerebral, muerte vascular e IM 433 (3,9) 519 (4,6) 0,85 (0,74, 0,96)
Componentes de los criterios de valoración secundarios principales
Ictus por cualquier causa 184 (1,7) 221 (2,0) 0,85 (0,70, 1,03)
ES no cerebral 5 (0,04) 22 (0,2) 0,23 (0,09, 0,61)
IM 101 (0,9) 126 (1,1) 0,81 (0,63, 1,06)
Muerte vascular 170 (1,5) 193 (1,7) 0,89 (0,73, 1,10)
Mortalidad por cualquier causa 208 (1,9) 250 (2,2) 0,85 (0,70, 1,02)
Población de seguridad, análisis con
tratamientoEstadísticamente significativo
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
31
ROCKET AF Criterio principal de valoración de la
eficacia. Control del INR del centro
TRTc Rivaroxaban ( anual) Warfarina( anual) HR (IC del 95)
0,0-50,6 1,8 2,5 0,70 (0,48, 1,03)
50,7-58,5 1,9 2,2 0,89 (0,62, 1,29)
58,6-65,7 1,9 2,1 0,89 (0,62, 1,28)
65,7-100,0 1,3 1,8 0,74 (0,49, 1,12)
HR IC del 95
Mejor control del INR
TRTc, tiempo en rango terapéutico basado en el
centroBasado en el método de Rosendaal con todos
los valores de INR incluidos Valor de p para la
interacción 0,74 Población de seguridad
(n7.061 rivaroxaban, n7.082
warfarina) Criterio principal de valoración de
eficacia ictus o embolismo sistémico
2
1
0,5
A favor de warfarina
A favor de rivaroxaban
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
32
ROCKET AF Criterio principal de valoración de la
eficacia. Análisis de subgrupos
Rivaroxaban Rivaroxaban Warfarina Warfarina Valor de p
n/N () n/N () Valor de p
Total 189/7.061 2,7 243/7.082 3,4
Sexo 0,92
Hombre 103/4.270 2,4 136/4.283 3,2
Mujer 86/2.791 3,1 107/2.799 3,8
Edad (años) 0,11
lt 75 107/3.988 2,7 119/4.005 3,0
75 82/3.073 2,7 124/3.077 4,0
Peso (kg) 0,78
70 63/2.004 3,1 78/2.008 3,9
70- 90 92/3.022 3,0 129/3.133 4,1
gt 90 34/2.033 1,7 36/1.940 1,9
CrCl (ml/min) 0,72
lt 50 50/1.485 3,4 60/1.456 4,1
50-80 91/3.290 2,8 128/3.396 3,8
gt 80 47/2.278 2,1 54/2.221 2,4
Valor de p para la interacciónPoblación de
seguridad, análisis en tratamientoIctus o
embolismo sistémico
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
33
ROCKET AF Criterio de valoración principal de la
eficacia. Análisis de subgrupos
Rivaroxaban Rivaroxaban Warfarina Warfarina Valor de p
n/N () n/N () Valor de p
Total 189/7.061 2,7 243/7.082 3,4
Uso previo de AAS 0,94
Sí 70/2.567 2,7 91/2.606 3,5
No 119/4.494 2,7 152/4.476 3,4
Uso previo de AVK 0,42
Sí 114/4.401 2,6 140/4.437 3,2
No 75/2.660 2,8 103/2.645 3,9
Tipo de FA 0,30
Persistente 159/5.739 2,8 206/5.723 3,6
Paroxística 28/1.228 2,3 30/1.259 2,4
Diagnóstico reciente 2/94 2,1 7/100 7,0
Valor de p para la interacciónPoblación de
seguridad, análisis en tratamiento Ictus o
embolismo sistémico
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
34
ROCKET AF Criterio principal de valoración de
seguridad. Análisis de subgrupos
HR IC del 95
Rivaroxaban Rivaroxaban Warfarina Warfarina Valor de p
n/N () n/N () Valor de p
Total 1475/7111 20.7 1449/7125 20.3 0.44
Sexo 0.004
Hombre 970 22.6 898 20.9
Mujer 505 17.9 551 19.5
Edad (años) 0.12
lt65 241 14.6 260 15.8
6575 541 19.5 556 20.0
gt75 693 25.8 633 23.4
IMC (kg/m2) 0.31
25 349 20.5 374 21.3
2535 921 20.8 865 19.5
gt35 205 21.0 209 22.7
CrCl (ml/min) 0.74
lt50 336 22.4 342 23.2
5080 725 21.9 719 21.1
gt80 412 18.0 388 17.4
Población de seguridad en tratamiento Valor de
p para la interacción Hemorragia mayor y no
mayor clínicamente relevante durante el
tratamiento La escala del gráfico de Forest ha
sido adaptada de la fuente original para mayor
claridad
1
0.4
4
A favor de rivaroxaban
A favor de warfarina
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
35
ROCKET AF Criterio principal de valoración de
seguridad. Análisis de subgrupos
HR IC del 95
Rivaroxaban Rivaroxaban Rivaroxaban Warfarina Warfarina Valor de p
n/N n/N () n/N () Valor de p
Total 1475/7111 1475/7111 20.7 1449/7125 20.3 0.44
CHADS2 0.12
2 241 241 26.1 208 22.3
3 632 632 20.7 636 20.1
4 389 389 18.6 402 20.1
5 187 187 20.1 165 18.8
6 26 26 21.1 38 24.1
Insuf. cardiaca congestiva Insuf. cardiaca congestiva Insuf. cardiaca congestiva Insuf. cardiaca congestiva
Sí 864 19.4 19.4 859 19.4 0.59
Hipertensión Hipertensión Hipertensión Hipertensión
Sí 1323 20.6 20.6 1322 20.4 0.18
Diabetes
Sí 582 20.3 20.3 596 21.2 0.14
IM previo
Sí 287 24.4 24.4 268 20.9 0.04
Ictus/AIT/ES no cerebral previos Ictus/AIT/ES no cerebral previos Ictus/AIT/ES no cerebral previos Ictus/AIT/ES no cerebral previos Ictus/AIT/ES no cerebral previos Ictus/AIT/ES no cerebral previos
Sí 723 18.5 18.5 739 19.0 0.12
Población de seguridad en tratamiento Valor de
p para la interacción Hemorragia mayor y no
mayor clínicamente relevante durante el
tratamiento La escala del gráfico de Forest ha
sido adaptada de la fuente original para mayor
claridad
1
0.4
4
A favor de rivaroxaban
A favor de warfarina
Patel MR et al. N Engl J Med 2011365883891
36
ROCKET AF Conclusiones

• Basado en el criterio principal de valoración de
  la eficacia preespecificado
• Una pauta de dosis fija una vez al día de
  rivaroxaban fue no inferior a warfarina en la
  prevención de ictus o embolia sistémica no
  cerebral.
• Rivaroxaban fue superior a warfarina mientras los
  pacientes estaban tomando el medicamento del
  estudio.
• El análisis de sensibilidad en la población ITT
  con los datos hasta la notificación del centro
  mostró un beneficio para rivaroxaban, aunque no
  alcanzó superioridad.
• Seguridad
• Tasas similares de hemorragias y acontecimientos
  adversos.
• Aumento de las hemorragias digestivas pero un
  número significativamente menor de hemorragias
  intracraneales, hemorragias de órganos críticos y
  menos hemorragias mortales con rivaroxaban.
• Conclusión
• Rivaroxaban, una vez aprobado para esta
  indicación, es una alternativa demostrada de
  administración una vez al día frente a warfarina
  con eficacia no inferior en toda la población y
  eficacia superior "durante el tratamiento",
  hemorragias totales similares y menos hemorragias
  intracraneales y mortales.

37
Prevención de ictus y embolia no cerebral con
rivaroxaban en comparación con warfarina en
pacientes con fibrilación auricular no valvular e
insuficiencia renal moderada

• Keith A. A. Foxen representación de ROCKET AF
  Investigators

38
Publicado en European Heart Journal
http//eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/fu
ll/ehr342
39
Datos demográficos iniciales I
Característica CrCl 3049 ml/min CrCl 3049 ml/min CrCl  50 ml/min CrCl  50 ml/min
Característica Rivaroxaban 15 mg una vez al día(n1.474) Warfarina(n1.476) Rivaroxaban 20 mg una vez al día(n5.637) Warfarina(n5.640)
Edad, mediana (IQR), años 79 (7582) 79 (7583) 71 (6376) 71 (6376)
Mujer () 55,0 55,9 35,6 35,4
IMC, mediana (IQR),kg/m2 25,1 (22,728,0) 25,2 (22,827,9) 29,2 (26,133,0) 28,9 (26,032,7)
PAS, mediana (IQR),mm Hg 130 (120140) 130 (120140) 130 (120140) 130 (120140)
FA paroxística () 16,6 14,6 17,7 18,7
Uso previo de AAS () 35,9 37,4 36,4 36,5
Uso previo de AVK () 62,7 61,3 62,2 62,9
AAS, ácido acetilsalicílico IQR, intervalo
intercuartil AVK, antagonistas de la
vitamina K Población de seguridad (menos
9 pacientes en el grupo de warfarina sin datos de
CrCl)
40
Datos demográficos iniciales (II)
Característica CrCl 3049 ml/min CrCl 3049 ml/min CrCl  50 ml/min CrCl  50 ml/min
Característica Rivaroxaban 15 mg una vez al día(n1.474) Warfarina(n1.476) Rivaroxaban 20 mg una vez al día(n5.637) Warfarina(n5.640)
Puntuación de CHADS2 (media DE) 3,68 1,00 3,67 1,01 3,42 0,91 3,41 0,92
Ictus, AIT oembolia sistémica previos () 50,1 49,1 56,2 56,0
Insuficiencia cardíaca congestiva () 66,0 65,3 61,8 61,5
Hipertensión () 91,7 92,1 89,9 90,4
Diabetes mellitus () 31,8 33,3 42,6 41,1
Infarto de miocardioprevio () 18,7 20,5 16,0 17,3
DE, desviación estándar AIT, accidente isquémico
transitorio Población de seguridad (menos
9 pacientes en el grupo de warfarina sin datos de
CrCl)
41
Criterios de valoración de la eficacia durante el
tratamiento
Criterio de valoración clínico ( anual) Rivaroxaban(n7.111) Warfarina(n7.116) HR (IC del 95)Rivaroxabanfrente a warfarina p(interacción)
Criterio principal de valoración de la eficacia 1,572,32 2,00 2,77 0,78 (0,630,98)0,84 (0,571,23) 0,76
EP muerte vascular 2,76 4,64 3,32 4,83 0,83 (0,700,98)0,96 (0,731,27) 0,38
EP IM, muerte vascular 3,555,58 4,166,54 0,85 (0,730,99)0,85 (0,671,09) 0,98
Ictus
Isquémico 1,201,98 1,34 1,78 0,90 (0,691,16)1,11 (0,711,73) 0,41
Hemorrágico 0,26 0,29 0,420,52 0,62 (0,371,03)0,56 (0,211,51) 0,88
No determinado 0,07 0,05 0,10 0,09 0,68 (0,241,90)0,51 (0,055,67) 0,84
0,01
0,1
1
10
Basado en la población por protocolo con
tratamiento Ictus y embolia sistémicaRivaroxab
an 20 mg una vez al día. Rivaroxaban 15 mg una
vez al día
42
Resultados de seguridad
Criterio de valoración clínico( anual) Rivaroxaban(n7.111) Warfarina(n7.116) HR (IC del 95)Rivaroxabanfrente a warfarina p(interacción)
Criterio principal de valoración de la seguridad 14.,417,82 13,6718,28 1,04 (0,961,13)0,98 (0,841,14) 0,45
Hemorragia mayor 3,394,49 3,174,70 1,07 (0,911,26)0,95 (0,721,26) 0,48
Reducción de Hct o Hb 2,543,76 2,033,28 1,25 (1,031,52)1,14 (0,831,58) 0,65
Transfusión 1,492,34 1,162,00 1,28 (0,991,65)1,17 (0,771,76) 0,71
Órgano crítico 0,830,76 1,131,39 0,74 (0,550,99)0,55 (0,301,00) 0,39
Hemorragia mortal 0,230,28 0,430,74 0,55 (0,320,93)0,39 (0,150,99) 0,53
Hemorragia intracraneal 0,440,71 0,710,88 0,62 (0,420,92)0,81 (0,411,60) 0,51
Basado en la población de seguridad en
tto Combinación de hemorragia mayor y no mayor
clínicamente relevantes. Rivaroxaban 20 mg una
vez al día Rivaroxaban 15 mg una vez al día
43
Conclusiones

• Los pacientes con disfunción renal presentan un
  mayor riesgo de ictus y de episodios hemorrágicos
  que los que no padecen disfunción renal.
• Los resultados entre los pacientes con disfunción
  renal moderada fueron similares para rivaroxaban
  y warfarina.
• En resumen, la reducción de la dosis de
  rivaroxaban en este subgrupo de pacientes dio
  lugar a resultados de eficacia y seguridad en
  línea con los del ensayo general, con tasas
  similares de hemorragias y acontecimientos
  adversos y menos hemorragias mortales en
  comparación con la warfarina.

44
Prevención de ictus y embolia no cerebral con
rivaroxaban en comparación con warfarina en
pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Resultados en la cohorte de prevención secundaria

Werner Hacke, Graeme Hankey ROCKET AF
Executive Steering Committee
45
Datos demográficos iniciales
Rivaroxaban Rivaroxaban Warfarin Warfarin
Con ictus previo (N3,754) Sin ictus previo (N3,377) Con ictus previo (N3,714) Sin ictus previo (N3,419)
Edad (años) 69.79.46 72.99.15 69.79.33 72.89.20
TRT Mediana (IQR) 57.1 (42.670.1) 58.6 (43.671.0)
CHADS2 score 3.930.91 2.970.66 3.930.93 2.960.67
Medicación previa
AAS 37.5 34.9 37.7 35.7
Vit K antagonistas 59.2 65.8 59.4 65.9
Factores de riesgo Clin
Hipertensión 84.8 96.3 85.1 97.0
Insuf Card Congestiva 50.7 75.9 50.6 74.9
Diabetes 24.6 57.9 23.8 56.5
Infarto de Miocardio 14.3 19.1 16.0 20.2
Ictus previo incluye AIT, ictus isquémico ,
ictus de tipo desconocido , y ictus hemorrágico.
MediaDS. IQR, rango intercuartil TRT, tiempo
en rango terapéutico del INR
46
Resultados Parámetro principal de eficacia
KaplanMeier curva de supervivencia mostrando
tiempo hasta ictus o embolismo sistémico
7
Ictus previo/AIT, warfarin
6
Ictus previo/AIT, rivaroxaban
5
No ictus previo/AIT, warfarin
4
Ratio de eventos acumulados ictus o embolismo
sistémico ()
3
No ictus previo/AIT, rivaroxaban
2
1
0
0
30
6
12
18
24
Meses desde randomización
Población por protocol, en-tratamiento
47
ROCKET AF cohorte prevención secundaria
conclusiones

• Los pacientes con ictus previo/AIT ,comparado con
  los pacientes sin ictus previo/AIT, tuvieron
  CHADS2 scores ( gt3.9 vs lt3) y mayor incidencia de
  ictus o embolismo sistémico.
• Los resultados en los parámetros principales de
  eficacia y seguridad en los pacientes con ictus
  previo/AIT fueron consistentes con los de la
  población global del estudio.
• Los ratios de eventos del parámetro principal de
  eficacia no difirieron entre ambos grupos de
  tratamiento.
• Los ratios de hemorragias (mayor y no mayor
  clínicamente relevante) no difirieron en ambos
  grupos de tratamiento.
• Las hemorragias fatales y las HIC fueron menos
  frecuentes en el grupo rivaroxaban pero esta
  diferencia no alcanzó significación estadística.

48
ASPECTOS PRÁCTICOS EN EL USO DE RIVAROXABAN
49
Prevención del ictus en pacientes con FA
50
Pauta posológica en esta indicación
51
Poblaciones con mayor riesgo potencial de
hemorragia doble indicación FA y SCA
Recomendación
Evidencia

• Al añadir tratamiento antiagregante al
  tratamiento anticoagulante oral aumenta el riesgo
  de hemorragia
• Los pacientes en tratamiento con doble
  antiagregación fueron excluidos del estudio
  ROCKET-AF
• En base a los resultados del programa de estudios
  ATLAS, no deberían administrarse dosis de
  rivaroxaban superiores a 5 mg dos veces al día
  junto con dos antiagregantes plaquetarios

• Actualmente la experiencia en pacientes con FA
  que reciben rivaroxaban 20 mg una vez al día con
  doble antiagregación de forma concomitante es muy
  limitada
• El clínico debe garantizar una anticoagulación
  apropiada siguiendo las recomendaciones de las
  guías actuales
• Una vez se suprime la doble antiagregación y se
  continúa con un único antiagregante, se
  recomienda la dosis de 20 mg de rivaroxaban una
  vez al día (15 mg una vez al día en pacientes
  con insuficiencia renal de moderada a grave) para
  garantizar una protección adecuada frente al
  riesgo de ictus relacionado con la FA

The Task Force for the Management of Atrial
Fibrillation of the European Society of
Cardiology Eur Heart J 20103123692429
52
Recomendaciones comunes a todas las indicaciones
53
Cambio de AVK a rivaroxaban
Recomendación
Evidencia

• Debe interrumpirse el AVK
• Debe continuar la medición del INR rivaroxaban
  debe iniciarse cuando el INR sea 3.0 (FA)o 2.5
  (Tratamiento TVP)

• El proceso completo se halla descrito en la Ficha
  Técnica de rivaroxaban

Ref Ficha Técnica de Xarelto.
54
Cambio de HBPM a Xarelto
Recomendación
Evidencia

• Descrito en detalle en Ficha Técnica
• Datos FC/FD

• En los pacientes que reciben tratamiento
  parenteral continuado como heparina intravenosa
  Xarelto debe iniciarse en el momento de la
  discontinuación
• En los pacientes que reciben tratamiento
  parenteral con un esquema fijo de dosificación
  como las HBPM Xarelto debe iniciarse de 0 a 2
  horas antes de la siguiente administración
  prevista del fármaco parenteral

Ref Ficha Técnica de Xarelto.
55
Pacientes con insuficiencia renal
Recomendación
Evidencia

• En pacientes con insuficiencia renal grave
  (aclaramiento de creatinina lt 30 ml/min) los
  niveles pásmáticos de rivaroxaban pueden aumentar
  significativamente (1,6 veces en promedio)
• Más información disponible en la FT y en los
  estudios de FC/FD

• Recomendación general
• Debe utilizarse con precaución en pacientes con
  insuficiencia renal grave
• No se recomienda su uso en pacientes con CrCl
  lt15ml/min
• Tratamiento TVP
• En insuficiencia renal de moderada a grave 15 mg
  2 v/día durante las 3 primeras semanas, luego 15
  mg 1 v/día
• Prevención del ictus en FA
• En insuficiencia renal de moderada a grave 15 mg
  1 v/día

56
Pacientes con insuficiencia hepática
Recomendación
Evidencia

• Child-Pugh es un sistema de puntuación que valora
  la gravedad de la insuficiencia hepática
• Tiene en cuenta algunos parámetros clínicos y de
  laboratorio, incluyendo parámetros de hemostasia
• Los pacientes con hepatopatía significativa
  (p.ej. Hepatitis clínica aguda, hepatitis activa
  crónica, cirrosis hepática) fueron excluidos de
  los ensayos clínicos

• Recomendación general
• Xarelto está contraindicado en pacientes con
  hepatopatía asociada a coagulopatía y riesgo de
  sangrado clínicamente relevante, incluyendo
  pacientes cirróticos con Child-Pugh B y C
• En la indicación de Prevención del
  tromboembolismo venoso en pacientes adultos
  sometidos a cirugía electiva de reemplazo de
  cadera y rodilla, Xarelto 10 mg una vez al día,
  puede utilizarse con precaución en los pacientes
  cirróticos con insuficiencia hepática moderada
  (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía
  .

Ref Ficha Técnica de Xarelto.
57
Sobredosis
Recomendación
Evidencia

• Debido a la limitada absorción a dosis
  supraterapéuticas de 50 mg de rivaroxaban o más
  se espera un efecto techo sin un aumento
  posterior de la exposición plasmática media.
• No se dispone de un antídoto específico que
  antagonice el efecto farmacodinámico de
  rivaroxaban.
• Se puede considerar el uso de carbono activado
  para reducir la absorción en caso de sobredosis
  por rivaroxaban.
• Debido a su elevada fijación a las proteínas
  plasmáticas, no se espera que rivaroxaban sea
  dializable.

• Los datos FC/FD confirman el efecto techo
  observado

Ref Ficha Técnica
58
Pacientes con mayor riesgo potencial de hemorragia

• Como otros anticoagulantes, Xarelto puede
  incrementar el riesgo de sangrado
• Ciertas poblaciones de pacientes tienen mayor
  riesgo
• Pacientes con insuficiencia renal
• Pacientes con insuficiencia hepática
• Pacientes que reciben ciertos fármacos de forma
  concomitante
• Pacientes con otros factores de riesgo de
  hemorragia
• La decisión de tratamiento en estos pacientes
  deberá tomarse tras una valoración cuidadosa del
  beneficio del tratamiento frente al riesgo de
  sangrado

Ref Ficha Técnica de Xarelto.
59
Poblaciones con mayor riesgo potencial de
hemorragia Medicación concomitante
Recomendaciones
Evidencia

• Rivaroxaban tiene un bajo potencial de
  interacciones con otros fármacos de uso
  frecuente
• Debido a la doble vía de metabolización de
  rivaroxaban (via del CYP3A4 y de la P-GP ), los
  fármacos que son inhibidores potentes de ambas
  vías pueden influir de forma clínicamente
  relevante sobre las propiedades farmacocinéticas
  y/o farmacodinámicas de rivaroxaban y por tanto
  no se recomienda su uso concomitante
• No se recomienda utilizar rivaroxaban en
  pacientes que reciben tratamiento sistémico
  concomitante con antimicóticos azólicos o
  inhibidores de la proteasa del VIH.
• Debe tenerse precaución si los pacientes reciben
  tratamiento concomitante con medicamentos que
  afectan a la hemostasia, como los AINEs, AAS,
  inhibidores de la agregación plaquetaria u otros
  agentes antitrombóticos Los pacientes que reciben
  tratamiento con doble antiagregación (p.ej.stent
  coronario) no deberían recibir rivaroxaban 15 o
  20 mg

• Las sustancias que inhiben de forma potente las
  vías del CYP3A4 y de la P-gp al mismo tiempo,
  pueden producir aumento de las concentraciones
  plasmáticas de rivaroxaban
• Los fármacos que afectan el sistema hemostático
  pueden además incrementar el riesgo de
  hemorragia
• Más información disponible en la FT

Utilizar con precaución en caso de insuficiencia
renal concomitante
Ref Ficha Técnica de Xarelto.
60
Medición del INR / pruebas de laboratorio
Recomendación
Evidencia

• Se describe de forma detallada en la Ficha
  Técnica
• La información relativa a las pruebas Anti-FXa
  puede obteenerse a través de los distribuidores o
  fabricantes de las mismas

• Xarelto no requiere monitorización rutinaria
• El INR se desarrolló para la medición específica
  de la actividad de los AVK y no es una
  herramienta válida para Xarelto
• Se han desarrollado y comercializado pruebas
  cromogénicas Anti-FXa específicas para Xarelto
• Otras pruebas de coagulación se ven alterados
  (incrementan) en los pacientes tratados con
  Xarelto (TP, TPPa, INR)
• En caso necesario la situación hemostática del
  paciente puede valorarse utilizando el TP
  utilizando como reactivo únicamente Neoplastin

Ref Ficha Técnica de Xarelto.
61
Medición de los niveles de rivaroxaban en
situaciones especiales

• El Tiempo de Protrombina (TP, utilizando como
  reactivo Neoplastin) y los tests cromogénicos
  anti-Factor Xa han sido identificados como
  pruebas potencialmente útiles para la
  determinación de las concentraciones plasmáticas
  de rivaroxaban utilizando calibradores y
  controles validados de rivaroxaban1. El perfil
  farmacocinético de rivaroxaban debe tenerse en
  cuenta a la hora de interpretar los resultados de
  estas pruebas
• Se han evaluado varias pruebas cromogénicas
  anti-Factor Xa para la determinación cuantitativa
  de rivaroxaban
• Los niveles plasmáticos bajos y altos (rango
  entre aprox. 20660 ng/ml) se pueden medir con
  una precisión interlaboratorio aceptable,
  utilizando el método estandarizado anti-Factor Xa
  con calibradores y controles de rivaroxaban
• Actualmente se encuentran disponibles
  calibradores y controles con la certificación CE
  de las firmas Technoclone (www.technoclone.com) y
  Hyphen Biomed (www.hyphen-biomed.com).

1. Samama MM et al. Clinical Applied Thrombosis and
   Haemostasis 2011, DOI 10.1177/1076029611426282

62
Manejo de la hemorragia
Recomendación
Evidencia

• En caso de producirse una complicación
  hemorrágica en un paciente que recibe tratamiento
  , se deberá retrasar la siguiente administración
  o interrumpir el tratamiento si se considera
  conveniente.
• Las medidas terapéuticas individualizadas
  deberían incluir
• Tratamiento sintomático (tales como compresión
  mecánica, hemostasia quirúrgica, reemplazo de
  fluidos)
• Apoyo hemodinámico (tales como concentrado de
  hematíes, plasma fresco o plaquetas)
• En caso de hemorragia con riesgo vital, debería
  considerarse el uso de agentes procoagulantes
  específicos tales como
• Concentrado de complejo protrombínico (CCP)
• Complejo de protrombina activado (CCPa)
• Factor VIIa

• Más información en la Ficha Técnica
• Estudio clínico de Eerenberg et al. publicado en
  2011

nota actualmente hay una experiencia clínica
muy limitada con el uso de estas medidas
Ref Ficha Técnica
Eerenberg ES et al. Circulation
201112415731579.
63
Manejo en caso de intervenciones quirúrgicas o
procedimientos invasivos
Recomendación
Evidencia

• Se describe de forma detallada en la Ficha
  Técnica

• Si se requiere un procedimiento invasivo o una
  intervención quirúrgica, debe interrumpirse
  rivaroxabán al menos 24 horas antes de la
  intervención, si es posible y teniendo en cuenta
  el juicio clínico del médico.
• En una situación de urgencia, será necesario el
  criterio clínico del médico para valorar el
  riesgo relativo de retrasar el procedimiento
  frente a un mayor riesgo de hemorragia si el
  procedimiento/intervención quirúrgica debe
  realizarse.
• El tratamiento con rivaroxabán debe reanudarse en
  cuanto el paciente esté estable y se consiga una
  hemostasia completa.

64
Manejo de un prodedimiento quirúrgico menor
Recomendación
Evidencia

• Procedimiento menor
• Será necesario contar con el juicio clínico del
  médico para valorar y ponderar el riesgo relativo
  de retrasar la intervención, el riesgo
  tromboembólico relativo tras la interrupción
  temporal de la anticoagulación y el aumento del
  riesgo de hemorragia.
• Debe reanudarse el tratamiento con rivaroxabán
  después del procedimiento invasivo o intervención
  quirúrgica lo antes posible, siempre que la
  situación clínica lo permita y se haya
  establecido una hemostasia adecuada con la dosis
  y la pauta posológica correspondientes a la
  indicación subyacente.

• Se describe de forma detallada en la Ficha
  Técnica

65
Manejo en caso de intervención dental
Recomendación
Evidencia

• Intervenciones dentales
• Es posible que no sea necesaria la interrupción
  de rivaroxabán para intervenciones dentales
  menores, incluidas las extracciones dentales.No
  obstante, la intervención debe programarse 18
  horas después de la última toma de rivaroxabán.
• El tratamiento con rivaroxabán debe reanudarse en
  cuanto se consiga la hemostasia con la dosis y la
  pauta posológica normales según la indicación
  subyacente.
• Se recomienda que el médico o el dentista estén
  disponibles durante las horas posteriores por si
  se produce una hemorragia.

• Se describe de forma detallada en la Ficha
  Técnica

66
Manejo en Situaciones Especiales

• Procedimento en caso de
• Vomito
• Si han pasado 4 horas desde la toma no hay que
  realizar ninguna acción
• Si el paciente vomita antes de las 4 horas de
  haber tomado el comprimido y se observa el
  comprimido en el vomito hay que administrar otro
  comprimido al paciente
• Si hay duda esperar 24 horas desde la última
  administración de rivaroxaban para administrar el
  siguiente comprimido
• Sonda
• El comprimido de rivaroxaban puede triturarse
  para facilitar su deglución
• Si se olvida de una dosis
• El paciente debe tomarse un comprimido
  inmediatamente y seguir el día siguiente con el
  régimen de un comprimido una vez al día

67
Uso responsable en países europeos

• Las Autoridades Sanitarias Europeas (EMA) han
  requerido a Bayer para su aprobación, material
  educativo adicional tanto para prescriptores como
  para pacientes
• Este material tiene como objetivo sensibilizar
  sobre el riesgo potencial de hemorragia durante
  el tratamiento y proporcionar una guía de
  actuación cuando exista este riesgo
• En concreto, las autoridades han solicitado dos
  documentos
• Guía del prescriptor
• Tarjeta para el paciente

68
Guía del prescriptor

• La Guía del Prescriptor destaca los aspectos más
  relevantes para los profesionales de la salud
• Poblaciones con mayor riesgo potencial de
  hemorragia
• Recomendaciones sobre reducción de dosis
• Cambio de tratamiento de/a rivaroxaban
• Toma de los comprimidos de 15 mg y 20 mg con
  alimentos
• Actuación en caso de sobredosis
• Pruebas de coagulación y su interpretación
• Tarjeta para el paciente

69
Tarjeta para el paciente
70
Disponibles envases de 28 y 100 comprimidos
(tanto en la presentación de 20 mg como de 15 mg)