Hipercalcemia e Hipocalcemia

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Hipercalcemia e Hipocalcemia
Tema 1.7

• Dr. Pedro Alberto García-Hernández
• Profesor de Medicina Interna y Endocrinología
• Director del Centro de Osteoporosis
• Facultad de Medicina y Hospital Universitario
• Universidad Autónoma de Nuevo León
• Monterrey N. L. México.
• Vicepresidente de la Asociación Mexicana de
  Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)

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Hipercalcemia

• Definición.
• Es un aumento anormal de la concentración sèrica
  de calcio ionizado

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(No Transcript)
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Causas de Hipercalcemia I

• Mediadas por Hormona Paratiroidea
• Hiperparatiroidismo Primario
• Familiar, esporádico (neoplasia endocrina
  múltiple tipo I y II)
• Hipercalcemia Hipocalciurica familiar
• Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por
  tumores (muy rara)
• No mediada por Hormona Paratiroidea
• Relacionadas a enfermedad maligna
• Hipercalcemia Osteolitica local
• Hipercalcemia Humoral de afecciones malignas
• Mediadas por vitamina D
• Intoxicación por vitamina D
• Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos
  granulomatosis

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(No Transcript)
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Causas de Hipercalcemia II

• Otras Endocrinopatias
• Tirotoxicosis
• Hiposuprarrenalismo
• Inmovilización con aumento del recambio óseo
  Enfermedad de Paget
• Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis
• Ingestión de Carbonato de calcio (síndrome de
  leche y alcalinos)
• Condroplasia metafisiaria similar a la de Jansen
  (que activa la mutación del receptor de la
  Hormona Paratiroidea)

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(No Transcript)
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Hipercalcemia Sintomatología

• Parte de la Enfermedad de Base
• Causados por la propia hipercalcemia
• -Gran variedad de síntomas y afecta a Múltiples
  órganos
• -La severidad y presentación no están
  exclusivamente relacionados a grado de
  Hipercalcemia
• -Factores agravantes (edad, sitios de las
  metástasis, Insuficiencia renal o hepática)

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Hipercalcemia Sintomatología

• General
• deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
  prurito y polidipsia
• Neuromuscular
• fatiga, letárgica, debilidad muscular,
  hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
  obnubilación y coma
• Gastrointestinal
• náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
  Pancreatitis aguda
• Renal
• poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
  Nefritis intersticial, hipercalciuria y
  Nefrolitiasis
• Cardiaco
• bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
  auriculares y ventriculares, Hipertensión

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Hiperparatiroidismo Primario

• Definición
• Es un trastorno en el que ocurre hipercalcemia
  por hipersecreción de Hormona Paratiroidea

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Hiperparatiroidismo Primario

• Etiología
• 85 es ocasionado por Adenomas Solitarios
  Esporádicos
• 10 de los casos se encuentra Hiperplasia de las
  4 glándulas
• Con gran frecuencia son familiares heredadas de
  manera autonómica dominante (MEN I , II e
  hipercalcemia hipocalciurica familiar)
• 5 Carcinoma

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Hiperparatiroidismo Primario

• Epidemiología
• Incidencia ha aumentado por efecto de la medición
  sistemática de calcio en sangre
• Las cifras de incidencia ajustada a edad son
  entre 25 y 50 por 100 000 habitantes
• Incidencia aumenta después de los 40 años
• Prevalencia entre 0.1 y 0.5
• Afecta casi al doble a las mujeres

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Hiperparatiroidismo Primario

• Manifestaciones Clínicas
• La mayoría de los pacientes son asintomático
• Pueden presentar síntomas vagos
• Fatiga
• Debilidad
• Trastornos mentales
• Nefrolitiasis no tiene relación especifica con
  hipercalcemia pero es mas frecuente en pacientes
  con hiperparatirodismo
• Menor frecuencia se observa resorción
  subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa
  quistica

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Hiperparatiroidismo Primario

• Manifestaciones Clínicas
• Anormalidades Musculares
• Debilidad de los músculos proximales
• Condrocalcinosis
• Originar una Pseudo gota

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Hiperparatiroidismo Primario

• Signos
• No hay datos físicos específicos
• Tumoración en cuello es raro encontrarla y es
  secundario a una tumoración maligna o benigna de
  la paratiroides
• Queratopatia en Banda (calcificación de la cornea
  a las 3 y a las 9 del reloj)

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Hiperparatiroidismo Primario

• Alteraciones Radiológicas
• Resorción Subperiostica mas frecuente en los
  lados radiales de las falanges y las clavículas
  dístales
• Casos graves, lesiones óseas trasparentes que
  representan tumores pardos
• Calcificación de los tejidos blandos en
  articulaciones, riñones y pulmones

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(No Transcript)
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Hiperparatiroidismo Primario

• Anormalidades de Laboratorio
• Hipercalcemia
• Hipercalciuria
• Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia
• Aumento de la concentración de PTH intacta
• Otros
• Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento
  de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6

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Hiperparatiroidismo Primario

• Diagnostico
• Historia Clínica
• La clave para el diagnostico es la Medición de
  PTH intacta
• Determinación seriada de calcio serico
• Estudios de Imagen

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Hiperparatiroidismo Primario

• Tratamiento
• Definitivo
• Paratiroidectomia quirúrgica
• Otros
• Fosfato por vía oral puede disminuir el valor
  serico del calcio aun no se aclara la seguridad y
  eficacia
• Vigilancia si la elevación del calcio no es
  mayor de 11.5 y de edad menor de 40 años.

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Hipercalcemia Maligna

• Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en
  pacientes hospitalizados.
• Es una de las complicaciones metabólicas de
  malignidad que amenazan la vida de los pacientes.
• Afecta alrededor del 20 al 40 de todos los
  pacientes con cáncer.
• Afecta aproximadamente 15 a 20 casos P/100,000

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Hipercalcemia Maligna

• Mecanismo de Hipercalcemia
• Directamente por la destrucción del hueso por
  células tumorales.
• Aumento de la resorción ósea por metástasis (el
  20 de los pacientes con tumores sólidos e
  hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis)
• Mecanismos humorales
• Asociado a supresión de PTH serica
• Cambios en el manejo de calcio y fósforo
• Incremento en la resorción ósea

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(No Transcript)
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Hipercalcemia Maligna

• Mecanismo de Hipercalcemia
• Humorales
• Peptidos relacionados con hormona paratiroidea
  (PTH-rp).
• Prostaglandinas osteoliticas
• Citoquinas
• Factor activador de osteoclastos

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Hipercalcemia Maligna

• Cuadro clínico
• Generalmente la hipercalcemia por causa maligna
  se presenta de manera
• Aguda
• Grave (como crisis hipercalcemica)
• Signo de pronostico grave

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Hipercalcemia Maligna

• Tratamiento
• Varia de acuerdo a
• Estado mental
• Función renal
• Calidad de vida
• Encaminado
• Permitir una terapia efectiva
• Corta Hospitalización
• Prolongar la Vida

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Hipercalcemia Maligna

• Tratamiento
• Dieta baja en calcio
• Evitar la inmovilización
• Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio
  (Tiazidas)
• Evitar drogas que contengan calcio y Vitamina D o
  A
• Recibir drogas antitumorales
• Recibir drogas hipocalcemicas

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Hipercalcemia Maligna

• Tratamiento
• drogas hipocalcemicas
• Diuréticos
• Furosemida
• Esteroides
• Hidrocortisona, Dexametasona, Prendisona
• Fosfatos
• Calcitonina
• Bifosfonatos
• Etidronato, Palmidronato, Zoledronato
• Nitrato de Gallio
• Plicamicina

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Crisis Hipercalcemica

• El valor absoluto de calcio serico en múltiples
  ocasiones no guarda relación con el cuadro
  clínico del paciente depende
• Tiempo de evolución
• Manifestaciones clínicas
• Estados graves existe gran deshidratación y se
  acompaña de manifestaciones neurológicas

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Crisis Hipercalcemica

• Cuadro clínico
• General
• deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
  prurito y polidipsia
• Neuromuscular
• fatiga, letargia, debilidad muscular,
  hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
  obnubilación y coma
• Gastrointestinal
• náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
  Pancreatitis aguda
• Renal
• poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
  Nefritis intersticial, hipercalciuria y
  Nefrolitisis
• Cardiaco
• bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
  auriculares y ventriculares, Hipertensión

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Líquidos y Electrolitos
• Adecuada hidratación
• Incrementar la excreción urinaria de calcio
• Solución salina isotónica (incrementa la
  natriuresis por expansión de volumen
• Aumenta el flujo renal
• Cambios en la excreción de calcio debido a un
  intercambio iónico entre el Na y Ca en el túbulo
  distal

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Líquidos y Electrolitos
• La velocidad de infusión depende cuadro clínico,
  grado de deshidratación, función cardiovascular,
  capacidad de excreción renal
• Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia
  hipofosfatemia, hipomagnesemia
• 300 a 400 ml/hr o mas
• Con una adecuada hidratación se puede obtener una
  excreción de calcio de 1 a 2 gr./día
• Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis
  peritoneal
• Efectos adversos sobrecarga de líquidos
• No es muy efectiva.

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Medicamentos
• Diuréticos
• FUROSEMIDA
• Induce calciuresis
• Útil para evitar sobrecarga de líquidos
• Utilizados después de una adecuada hidratación
  porque inducen a hipovolemia y estimulan la
  reabsorción de calcio
• Esteroides
• Disminuyen la absorción de calcio intestinal
• Inhiben la resorción ósea mediada por
  osteoclastos
• Dosis de Prendisona de 40 a 100 mg al día o sus
  equivalentes. (1 mg Kg. Día)

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Medicamentos
• Calcitonina
• Inhibe la resorción ósea e incrementa la
  excreción de calcio renal
• Rápido efecto ( 2 a 4 hrs.) pico de respuesta a
  las 48 hrs.
• Puede presentar taquifilaxis ( IV)
• Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o
  I. M. o 32 U MRC/Kg./día
• Efectiva en un 30
• Bifosfonatos
• Inhiben la liberación de calcio por interferir
  con la actividad de osteoclastos
• Absorción en la superficie de cristales de
  hidroxiapatita, los cuales inhiben la resorción
  ósea
• Son pobremente absorbidos por vía oral
• Tienen una gran vida media y se acumulan en
  sitios de hueso activo
• Etidronato 7.5 mg/Kg./día
• Pamidronato 30-90 mg IV
• Zoledronato 5 mg iv

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Medicamentos
• Nitrato de Galio
• Potente inhibidor de la resorción ósea
• Es incorporado dentro de los huesos y origina
  menos hidroxiapatita soluble y mas resistente a
  resorción mediada por células
• Produce inhibición de la Adenosin Trifosfatasa
  dependiente de bomba de protones localizada en
  la membrana de los osteoclastos
• Daña la acidificación osteoclastica con
  disolución subyacente de la matriz ósea
• Mejora la formación ósea por estimulación de la
  síntesis de colágena
• Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días
• Normocalcemia en un 70 a 90, de larga duración
• Efectos adversos Nefrotoxicidad, derrame
  pleural, infiltrado pulmonar, neuritis óptica
• disminución de la agudeza visual

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Medicamentos
• Plicamicina
• Antitumoral y Antibiótico
• Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso
• Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos
• Disminuye la resorción ósea mediada por células
• Efectiva en un 80
• Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a
  2.0 mg
• Inicio de acción de 24 a 48 hrs.
• Bien tolerada
• Efectos adversos Insuficiencia Renal,
  Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, Diatesis
  Hemorrágica

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Crisis Hipercalcemica

• Tratamiento
• Medicamentos
• Fosfatos
• Un incremento en el fósforo sérico
• Disminuye la actividad osteoclastica
• Inhibe la resorción ósea
• Disminuye la excreción urinaria de calcio
• Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día

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Hipocalcemia

• Definición
• Es la reducción anormal de la Concentración
  Serica de calcio ionizado

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Hipocalcemia I

• Clasificación
• Hipoparatiroidismo
• Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea
• Idiopatica (autoinmunitaria)
• Mutación del gen de Hormona paratiroidea
• Activación de mutación en el receptor sensible al
  calcio (hipoparatiroidismo autosómico dominante
• Quirúrgica
• Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de
  wilson)
• Funcional
• Hipomagnesemia
• Posoperatoria pasajera
• Deficiencia de accion de hormona paratiroidea
  (resistencia a la hormona)
• Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib

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Hipocalcemia II

• Clasificación
• Función de Hormona paratiroidea Normal o alta
• Insuficiencia Renal
• Mala absorción Intestinal
• Pancreatitis aguda
• Metástasis Osteoblasticas
• Deficiencia o resistencia a la vitamina D

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Hipocalcemia

• Cuadro Clínico
• Los síntomas no solo reflejan el grado de
  hipocelcemia sino lo agudo de la disminución de
  la concentración sérica de calcio
• Aumento en la excitabilidad neuromuscular
• Leves parestesias de la manos, pies y
  circumbucal,
• Severos Calambres, Espasmo carpopedal, estridor
  laríngeo y convulsiones.
• Otros
• Alteraciones mentales como irritabilidad,
  depresión y psicosis

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Hipocalcemia

• Signos
• Reflejan tetania Latente
• Chovostek
• Sacudida del labio superior después de percutir
  el nervio facial por abajo del arco cigomático.
• Trousseau
• Espasmo del carpo después de inflar un manguito
  en el brazo por arriba de la presión arterial
  sistólica durante 2 a 3 minutos
• Papiledema y de otros de hipertensión
  intracraneal
• Cataratas
• Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de
  los dientes

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(No Transcript)
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Hipocalcemia

• Datos RX
• Calcificaciones Intracraneales en particular en
  ganglios basales
• Electrocardiograma
• Prolongación del intervalo QT
• Datos de Insuficiencia Cardiaca

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Hipoparatiroidismo Primario

• Definición
• Es una deficiencia de la secreción o la acción de
  la Hormona Paratiroidea
• Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia

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Hipoparatiroidismo Primario

• Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona
  Paratiroidea
• Puede deberse a
• la extirpación Quirúrgica de las Paratiroides
• Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o
  por un mecanismo autoinmune
• No se desarrollen las glándulas Paratiroides
  (Síndrome de DiGeorge)
• Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que
  impiden la síntesis y secreción de PTH

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Hipoparatiroidismo Primario

• Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona
  Paratiroidea.
• Secundaria a
• Hipomagnesemia
• Afecta la secreción y la acción de la PTH
• Restitución del magnesio corrige el defecto
• Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de
  paratiroides normales por adenomas paratiroideos

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Hipoparatiroidismo Primario

• Deficiencia de la acción de PTH
• Es la secreción de una forma biológicamente
  inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidism
  o
• Existen 2 tipos
• Ia (se acompaña de hipotiroidismo e
  hipogonadismo)
• Ib (alteración del receptor de PTH)

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Hipoparatiroidismo Primario

• Tipo Ia
• Presentan características físicas denominadas
  Osteodistrofia de Albright
• Obesidad
• Estatura corta
• Cara redonda y cuello corto
• Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5
  dedo)
• Acortamiento y ensanchamientos e las falanges
  dístales
• Calcificaciones subcutáneas
• Retraso mental
• Anormalidades endocrinas concurrentes
• Tipo Ib
• Aspecto normal
• Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa
  quistica

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Hipoparatiroidismo Primario

• Diagnostico
• Valores sericos bajos o Indetectables de PTH en
  condiciones de Hipocalcemia, hiperfosfatemia y
  función renal normal.
• En caso de encontrarse valores elevados de PTH en
  una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con
  función renal normal es diagnostico de
  hipoparatiroidismo por resistencia a PTH
• Historia Clínica
• Determinar enfermedad subyacente

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Hipoparatiroidismo Primario

• Tratamiento.
• En las formas pasajeras no requieren tratamiento
• Las reversibles se tratan
• Restitución de magnesio en casos de
  hipomagnesemia
• En las formas permanentes
• No es practico el tratamiento con la restitución
  de la hormona
• Vitamina D
• Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día
• Metabolito activo de Vit D 0.25 mg/día
• Calcio VO 1 a 2 gr. al día

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Hipoparatiroidismo Primario

• Metas de tratamiento
• La supresión de síntomas de hipocalcemia
• Ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria
  de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis)
• Debe de vigilar
• Niveles de calcio serico
• Niveles de calcio urinario
• Función renal

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Hipocalcemia Aguda

• Generalmente los síntomas aparecen con niveles de
  calcio por debajo de 7.5 mg/dl
• Inicialmente inespecificos
• Paresteias faciales
• Fatigabilidad facil
• Irritabilidad
• Bradipsiquia
• Depresion o ansiedad

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Hipocalcemia Aguda

• Irritabilidad Neuromuscular
• Contracturas musculares
• Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las
  articulaciones metacarpofalangicas , con
  extensión aposicion de los dedos y resistencia a
  la separación
• En los pies hay hiperextensiòn e inversión
• Diplopía
• Blefaroespasmo
• Laringoespasmo, broncoespasmo
• Piloroespasmo, diarrea
• Convulsiones
• Signos de Chovostek y Trousseau positivos

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Hipocalcemia Aguda

• Tratamiento
• Aplicación de 10 a 20 mil de solución al 10 que
  contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10
  ml, (lentamente 10 minutos)
• En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o
  de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato
  de calcio al 10 en 500 cc de solución glucosada
  al 5 para 6 hrs.)

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Hipocalcemia Aguda

• Tratamiento
• En casos de presentarse hipomagnesemia en casos
  de hipocalcemia refractaria
• En ausencia de insuficiencia renal
• 10 ml de solución al 50 de sulfato de magnesio
  en 1 litro de solución glucosada al 5 y 2 litros
  mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de
  los niveles de magnesio.

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Hipoparatiroidismo Primario

• Incidencia
• Todas las formas de hipoparatiroidismo son
  relativamente raras.
• La incidencia de hipoparatiroidismo quirúrgico
  varia mucho en función de la destreza del cirujano

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Hipoparatiroidismo Primario

• Manifestaciones clinicas
• Sueln relacionarse a hipocalcemia
• Propias de cada forma de hipoparatiroidismo
• Autoinmunitarias
• Puede haber una deficiencia endocrina concurrente
  
• Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un
  defecto en las cèlulas T que predismpone a
  Candidiasis Mucocutanea
• Alopecia y Vitiligo