Cirug

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Cirugía vs angioplastia en la enfermedad
multivaso. Actualización

• Raúl Ramallal Martínez
• Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra

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Enfermedad multivaso

• Enfermedad coronaria con estenosis mayor o igual
  a 70 en al menos 2 vasos epicárdicos y al menos
  2 territorios coronarios separados (DA, Cx, CD)

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Epidemiologia

• En EEUU, aproximadamente 700.000 pacientes con
  enfermedad multivaso son revascularizados cada
  año
• 27 cirugía cardiaca es coronaria aislada (5300
  pacientes). 94 al menos un injerto arterial.10
  cirugía cardiaca valvular-coronaria
• 25 pacientes quirúrgicos son multivasos
• 25 pacientes multivasos son diabético
• 25.8 ICP son multivaso

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Cómo revascularizar? Cirugía vs ICP
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• Estudios clásicos

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Estudio aleatorizado ICP (sin stent) vs cirugía
en paciente multivaso. Resultado
No diferencia mortalidad a los 5 años salvo en
grupo de diabéticos (12 mas mortalidad en
pacientes con ICP)
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Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs cirugía
en pacientes con enfermedad multivaso o
TCI Endpoint MACE. Seguimiento 1 año
80 3v syntax gt 22
European Heart Journal (2011) 32, 21252134
Diferencia en end point primario a expensas de
menor revascularización en pacientes
quirúrgicos. No diferencia de mortalidad
10
No diferencias significativas (muerte, IAM ,
ictus). Aumento significativo necesidad
revascularización
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• Metaanálisis de 10 estudios clínicos
  aleatorizados, gt 7800 pacientes (6 ACTP balón y
  4 stent no farmacoactivo.
• Resultados
• Mayor parte de pacientes FVI normal . Enf.
  Coronaria de lt3v. Poca afectación de DA proximal

No beneficio sobre supervivencia excepto gt65 años
y diabéticos Necesidad revascularización hasta 5
veces mayor con ICP
12
Concluyen Disminución de IAM y necesidad de
revascularización con estrategia quirúrgica. No
mejoría de la supervivencia Aumento riesgo ACV
perioperatorio en grupo quirúrgico
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Año 2012
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Resultados estudios 2012

• Disminución de necesidad de nueva
  revascularización e IAM con estrategia quirúrgica
• Aumento de riesgo de ACV peri procedimiento en
  cohorte quirúrgica
• Mejoría supervivencia con revascularización
  quirúrgica del paciente diabético con enfermedad
  multivaso.
• Beneficios en la supervivencia cirugía a partir
  de 1º-2º años post intervención

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SYNTAX TRIAL
SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE PACIENTES DE ESTUDIO
SUNTAX Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs
cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o
TCI Endpoint MACCE. Seguimiento 1
año. Desarrollan un score de complejidad de
lesiones coronarias
80 3v syntax gt 22
Disminución de eventos cardiovasculares en el
grupo quirúrgico durante el primer año pero
secundario a necesidad de nueva
revascularización, sin cambios en la
mortalidad. Mayor riesgo de ictus en el grupo
quirúrgico
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(No Transcript)
17
Syntax a 5 años
-Menor número eventos cardiovasculares en grupo
quirúrgico a expensas de menor necesidad de
revacularización (aproximadamente el doble) -No
diferencia de supervivencia global, ni en
subgrupos de baja o media complejidad coronaria
pero sí en pacientes de alta complejidad
anatómica.

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ASCERT TRIAL

• Estudio observacional restrospectivo 190000 ptes
  mayores 65 años. Enf 2 o 3 vasos revascularizados
  con cirugía o ICP entre 2004 y 2008)
• Objetivo mortalidad
• Procedimiento estadístico complejo de
  emparejamiento
• Seguimiento 4 años

No hay diferencia de mortalidad entre ambas
estrategias durante el primer año. Disminución
de mortalidad con cirugía a partir del 1º-2º año
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FREEDOM TRIAL
-1900 paciente con enfermedad multivaso y
diabetes aleatorizados a cirugía o ICP con stent
farmacoactivos. -Edad media 63 años. 70 varones.
83 3 vasos -Seguimiento a 5 años -Objetivo 1º
Muerte, IAM (criterios más exigentes que estudios
previso), ICTUS -Objetivo 2º MACE
Disminución significativa mortalidad e IAM (a
partir de 1º-2º año) con la cirugía. Aumento
riesgo ictus en postoperatorio Incremento de MACE
al año en el grupo PCI, fundamentalmente debido a
necesidad de revascularización
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Diferencias

• ICP trata lesiones.
• Puentes coronarios perfunden territorio coronario.

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Debemos modificar nuestras indicaciones?
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HEART TEAM
Necesidad de exponer casos complejos para
consensuar la mejor opción para nuestros
pacientes. Clínico, hemodinamista y cirujano
cardiaco deben aportar su opinión en base a
conocimiento y experiencia
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FACTORES A VALORAR
la anatomía coronaria no es lo único que importa
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Factores a valorar

• Valoración de riesgo quirúrgico y comorbilidad
• Euroscore II, STS
• Voluntad del paciente adecuada explicación
• Edad paciente y expectativa de vida
• Beneficio a medio-largo plazo. Pacientes jóvenes
  probablemente se beneficien más de cirugía
• Antecedentes cerebrovasculares
• Antecedentes aumentan riesgo ictus
• Calcificación de pared aórtica
• Diabetes mellitus
• En estos pacientes la cirugía ha demostrado
  disminución de eventos cardiovasculares y
  MORTALIDAD a medio plazo

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Factores a valorar II

• Anatomía coronaria
• Cirugía
• Posibilidad de revascularización completa y
  puente arterial a DA. Ateromatosis extensa con
  lechos distales adecuados, Score Syntax elevado,
  lesiones complejas (oclusiones crónica con
  viabilidad, bifuraciones,lesiones largas,
  tratamiento previo percutaneo)
• Percutánea
• Número de lesiones
• Características de las lesiones (localización,
  calcio, longitud).
• Revascularización quirúrgica incompleta
  (imposibilidad de injerto arterial, arterias no
  pontables)
• Evitar ICP ad hoc en paciente multivaso
• Ad hoc permite reducir complicaciones vasculares
  (disminuir número de abordajes), comodidad
  paciente, acortar estancia hospitalaria.
• Diferido permite valoración por equipo
  multidisciplinar, adecuada información a paciente
  y familiares, planear estrategia, optimizar
  condición paciente (función renal, insuficiencia
  cardiaca), pre-tratar (antiagregación,
  anticogaculación, profiliaxis función renal)
• Adecuado tratamiento médico en todos los paciente
  y modificación de estilos de vida

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Conclusiones

• En paciente con enfermedad coronaria multivaso la
  cirugía coronaria frente a revascularización con
  stent recubierto ha demostrado
• menor tasa de nueva revascularización y menor
  tasa de IAM a expensas de mayor riesgo de ACV
• El beneficio de cirugía frente a ICP es mayor
  cuanto mayor sea la complejidad de lesiones
  coronarias
• En el grupo de pacientes diabéticos la cirugía
  reduce la mortalidad, sobre todo a medio-largo
  plazo
• El intervencionismo percutáneo sigue siendo un
  buen tratamiento en el paciente seleccionado con
  enfermedad multivaso.
• Necesaria una adecuada selección de pacientes y
  valoración por equipo multidisciplinar
• Fundamental tratamiento médico ópitmo
  independientemente de estrategia seleccionada