symptomlindring 2. del.

1
symptomlindring 2. del.

• Kompetansepakke, dag 3
• Aart Huurnink
• 30.05.11

2
Systematisk kartlegging av symptomer

• Edmonton Symptom Assessment Scale
• ESAS- skjema
• www.isipalliasjon.no

3
Forekomst av symptomer
Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt
Smerter 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50
Depresjon 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60
Angst 13-79 8-34 49 51-75 39-70
Delir 6-93 30-65 18-32 18-33 ?
Fatigue 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87
Dyspnoe 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62
Søvnløshet 9-69 74 36-48 55-65 31-71
Kvalme 6-68 43-49 17-48 ? 30-43
Obstipasjon 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70
diare 3-29 30-90 12 ? 21
anorexi 30-92 51 21-41 35-67 25-64
4

• Susan L.Mitchell, ea., NEJM 36116 , october15,
  2009

5
Hvordan har du det i dag?

• Smerter i ro ingen -0----2---- 4
  ----6----8----10-verst tenkelig
• Smerter - ved bevegelse ingen -0----2---- 4
  ----6----8----10-verst tenkelig
• Slapphet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-ve
  rst tenkelig
• Kvalme ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-vers
  t tenkelig
• Tungpust ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-ve
  rst tenkelig
• Munntørrhet ingen -0----2---- 4
  ----6----8----10-verst tenkelig
• Matlyst normal -0----2---- 4 ----6----8----10-ve
  rst tenkelig
• angst uro ingen -0----2---- 4
  ----6----8----10-verst tenkelig
• trist / deprimert ingen -0----2---- 4
  ----6----8----10-verst tenkelig
• alt annet i betraktning, hvordan har du det i
  dag?

6
(No Transcript)
7
symptomlindring

• still en diagnose av den bakenforliggende
  mekanisme eller årsak til symptomet
• angrip årsaken så sant det er mulig
• individualiser behandlingen
• gjør behandlingen så enkel som mulig
• dokumenter effekt
• evaluer tiltakene
• etter på forhånd avtalt tid

8
God symptomlindring
Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icteru
s Kløe Lymfødem Den døende pasient
Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Mu
nnproblemer Fatigue
9
dyspnoe
10
forekomst

• Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst
  forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom.
• Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos
  pasienter med langtkommen lungekreft eller
  lungemetastaser.
• Hos pasienter som trenger lindrende behandling
  for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet
  hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende
  symptomet.

11
Årsaksmekanismer for dyspné

• Dyspné kan være
• direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i
  alveoler, bronkier og pleura som gir redusert
  ventilatorisk reserve (både restriktiv og
  obstruktiv ventilasjonspåvirkning)
• indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom
  komplikasjoner
• pneumoni,
• lungeemboli,
• anemi,
• kakeksi,
• pleuravæske,
• ascites
• behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt,
  lungefibrose)
• relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS,
  hjertesvikt)
• relatert til angst (panikkanfall)

12
Dyspnøe

• Utfordringer
• vanskeligere å behandle enn smerte
• forbundet med angst og søvnløshet
• dårlig livskvalitet
• dårlige leveutsikter

13
Utredning

• Anamnese
• Følgende forhold må vektlegges
• Tidsforløp
• Døgnvariasjon
• Tidligere hjerte-/lungesykdom
• Utløsende faktorer
• Innvirkning på søvn
• Klinisk undersøkelse
• Undersøkelsen må være målrettet, og spesielt
  kartlegge respirasjonsmønster og
• respirasjonsfrekvens.
• Supplerende undersøkelser
• Blodprøver med hemoglobin og infeksjonsstatus
• Pulsoksimeter-saturasjonsmåling i hvile og ved
  anstrengelse, med og uten
• oksygentilførsel
• Radiologisk undersøkelse (rtg thorax, CT thorax)
• Andre aktuelle undersøkelser brukes årsaksrettet
  og
• må styres av anamnese og kliniske funn
• spirometri
• full lungemedisinsk utredning med bronkoskopi

14
Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig

• Følgende tilnærminger må vurderes
• Tumorrettet behandling (kjemoterapi,
  strålebehandling)
• Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon
• Laserbehandling ved endobronkial tumor
• Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske
• Ascitestapping
• Blodtransfusjon
• Antibiotika
• Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk
• Analgetika ved pleurale smerter

15
Dyspnøe

• Oksygenbehandling
• kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos
  KOLS pasienter
• har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi?
• hypoxi i hvile er dårlig prognose
• frisk luft åpent vindu/vifte lindrer subjektiv
  opplevelse av kortpustethet godt
• test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS
  skala, ev korridortest.

16
Oksygen ?

• 3 former
• kontinuerlig-long term mer enn 15 timer
• (kun hos KOLS pasienter)
• ambulatorisk kontinuerlig ved aktivitet
• (kan forsøkes bedres aktivitetsnivå )
• short burst ved anstrengelsesutløst hypoksi

17
Dyspnøe

• Opioid behandling
• demper subjektivt besvær
• senker oksygenforbruket ved redusert stress
• øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni
• reduserer motstand i lungekretsløpet
• bedrer respirasjonsmønster
• Dose morfin 5-10 mg morfin sc/10-20 mg po som
  startdose hos opioid naive
• øk opiatdosen med 50 hos opioid brukere

18
Dyspnøe

• Fysikalsk behandling
• god pallativ tilnærming
• effektivisere respirasjonsarbeidet
• senke angstnivå
• slimløsende
• trygghetsøkende
• Hately et al., Palliative Medicine 2003 17
  410-17

19
Hoste

• Initialsymptom ved lungecancer hos gt 65
• 25 har produktiv hoste Kvale et al. Chest 2003
• Kausal behandling oftest ikke mulig
• Symptomatisk behandling
• antitussiva - usikker effekt
• bronkolytika ved bronkospasme/KOLS
• opioider drug of choice
• steroider? usikker effekt
• prøv ev. inhalasjoner

20
Hemoptyse

• Hemoptyse Hoste opp blod
• Forekommer hos ca 20 med lungecancer
• ca 3 terminal massiv hemoptyse
• Massiv hemoptyse
• Vurdere intubasjon
• Vurdere sedasjon
• Sykepleie bruk mørke håndklær

21
Turning points ved KOLS

• Symptomer
• Varig dyspnoe
• Uttalt fatigue
• Smerter i kroppen
• Angst
• Klarer ikke å harke eller hoste opp alt slim
• Vil eller kan ikke spise eller drikke

Takk til Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå
Lasaret
22
Turning points ved KOLS

• Funn
• Irreversibel hypoxi ( kan være veldig lav)
• Økende CO2 ( hypercapni)
• Sirkulatorisk svikt, pulmonær hypertensjon
• Vekttap / kacheksi ( Lav BMI lt20)
• Smerter på flere steder
• For tungpusten for å komme seg ut av huset, eller
  dyspnoe ved av/påkledning
• 2 eller flere sykehusinnleggelser i løpet av
  siste året

Takk til Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå
Lasaret
23
Palliativ strategi ved KOLS

• Styrk pas egne strategier
• Evaluer og optimaliser basis behandling
• Vær forberedt for behandling av akutt forverring
• Phone to needle
• Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra
  komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon
  med perifer ødem) evt. Furosemid 40 mg IV
• Skap tillitt og ro
• teamarbeid

Takk til Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå
Lasaret
24
Palliasjon og KOLS

• Dyspnoe behandling med beta-2 agonister,
  ipratropium, Morfin, cortison, oksygen, diazepam
• Oksygen ved O2 metning under 90
• ved angst benzodiazepiner, Morfin, (evt.
  Midazolam døende pasient)
• Ved smerter Morfin
• Diuretica ved pulm. hypertensjon

Takk til Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå
Lasaret
25
Angst og uro
26
Årsaker til angst og uro

• Redd for symptomer
• Tidligere erfaringer med helsevesenet
• Tapsopplevelser
• Det å miste kontrollen
• Økonomi
• Bekymret for familien klarer de seg?
• Redsel for døden

27
Hvordan komme på sporet av angst/uro

• Hva håper du på?
• Hva er du bekymret for?
• Hva er viktig for deg (nå)
• Det som skjer nå hva gjør det med deg?

28
Hvor lenge kommer jeg til å leve ?

• Se tilbake på utviklingen de siste ukene,
  måneder?
• Er det reversible prosesser/årsaker?
• Hvis ikke forvent at utviklingen fortsetter
  sånn, med mindre det opptrer en stabilisering,
  som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger
  denne utiklingen fortsetter . Ha et 1 2 uker
  tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

29
Samhandling med pasient og pårørende
Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar
Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere
fastlege i Klepp

• Føre var samtale
• Kva tenkjer du om tida vidare?
• Kva er viktig for deg? 
• Ofte når det er en endring i situasjonen

30
Tiltak

• Tiltak som behandler sykdommens årsak
• Tiltak som er symptomlindrende , og av og til
  symptomforebyggende
• Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å
  takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden (
  både den forventede og den ønskede )

31
(No Transcript)
32
Hva vet pasienten om sin situasjon ?

• Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt,
• tungt å ta avskjed.
• Savnet om å ikke dele framtiden.
• Bekymret om familien kommer til å klare seg bra.
• Ønsker ikke å være til byrde
• ønsker ikke å være alene

33
Åndelig omsorg

• for alvorlig syke pasienter kan forstås som det
• Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer
• Lytte il disse problemenes mening i pasientens
  livshistorie
• og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med
  problemene med utganspunkt i hans/hennes egen
  livssituasjon
• Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998
  Palliativ behandling og pleie, s. 85

34
Åndelig omsorg

• Arbeidsmetoder i åndelig omsorg
• Tverrfaglighet
• Familieorientering
• Forsiktig tilnærming
• Åpenhet for utvikling
• Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998
  Palliativ behandling og pleie

35
Ser du meg, dokter ?

• Det første møtet
• Pasientforventninger
• Kvalitet av hotell service
• God medisinsk informasjon
• Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect)
• ( patient satisfaction and geriatric
  care Z. Ger Ger 2006 , Clausen G, Germany)
• Verdighet

36
Eldre pasientens vurdering av helse

• Helse betyr å være i stand til
• Å være den person jeg er, var og vil være
• Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og
  liker å gjøre
• Å føle meg vel og ha styrke
• Helsefremmede tiltak støtter meg i å oppnå det
• Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt,
• får informasjon og tillitt,
• får støtte og blir oppmuntret
• Hospitalized older peoples views of health and
  healthpromotion, G.V. Berg , Intern. Journ. Older
  people nursing, 2006

37
(No Transcript)
38
delir
39
Delirium i palliasjon( 2001-Cassarett et al. ,
Ann. Intern Med

• Forekomst 28-83
• viktig fordi
• - gir angst og ubehag for pasienten
• - pårørende opplever det som vanskelig , de
  klarer ikke lenger å kommunisere
• -for noen pasienter er det et tegn på nærstående
  død
• -viktig tid går tapt og det blir vanskelig
  pasienten kan ikke delta i avgjørelser

40
ICD-10 kriterierdelir

• A. Redusert bevissthetsnivå
• B. Kognitive forstyrrelser
• C. Psykomotoriske forstyrrelser
• D. Forstyrret nattesøvn
• E. Akutt debut og fluktuerende forløp
• F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

41
2 typer delir

• Hyperaktiv agitert, vandrende
• Hypoaktiv apati, tretthet
• Blandingsform
• Differensialdiagnoser
• Demens
• Depresjon
• Ikke-organiske psykoser

42
Årsaker til delir hos predisponerte eldre

• Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller
  medikament.
• Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22 -
  29 )
• Infeksjoner
• Kardiovaskulære sykdommer
• CNS sykdommer
• Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser
• Alkohol- og benzodiazepinabstinens

43
(No Transcript)
44
Sammendrag

• Delirium er vanlig hos kreftpasienter
• Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos
  akutt syke gamle
• Demente og skrøpelige er mest utsatt
• Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst
  akutt sykdom eller medikament.
• Delirium gir dårlig prognose som trolig kan
  bedres ved riktig forebygging og behandling
• Delirium kan påvises med for eksempel CAM
• Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig

45
Kvalme, oppkast og obstipasjon

• Aart Huurnink
• Spesialist i allmennmedisin
• Lindrende Enhet
• Boganes sykehjem

46
Kvalme/brekninger/oppkast

• en av de største utfordringene ved langtkommet
  kreft
• gjelder 40-70 av pasientene
• omtrent like mange er plaget med smerter
• reduserer matlyst
• gir dehydrering og elektrolyttforstyrrelser
• reduserer livskvalitet

47
Kvalme/brekninger/oppkast
Vanligvis vil kvalme foranledige brekninger og
oppkast, men alle tre fenomener kan forekomme som
isolerte symptomer
Kvalme
Brekning
Vedvarende kvalme uten brekninger kan være like
plagsomt som episoder med brekninger
Oppkast
48
Årsaker til kvalme/oppkast

• Medikamenter de fleste kan gi kvalme
  cytostatika,
• opioider, NSAID, antibiotika, digitalis
• Lokale tilstander i GI traktus svelg/øsofagus,
  gastritt/ulcus,
• dårlig ventrikkeltømming, tarmobstruksjon,
  obstipasjon
• Stor lever, ascites, tumores i abdomen

49
Årsaker til kvalme/oppkast

• Intrakranielle årsaker hjernemetastaser,
  hjernetumor, meningeale metastaser
• Dehydrering
• Metabolske årsaker hypercalcemi, uremi,
  ketoacidose
• infeksjoner
• smerter

50
Årsaker til kvalme/oppkast

• Relatert til kakeksi
• Påvirkning av vestibularisapparatet
• Behandlingsrelatert (medikamenter,
  strålebehandling)
• Betinget kvalme
• Psykisk

51
Anamnese

• Tidspunkt for debut
• Hvor ofte, intensitet, hvor lenge, døgnvariasjon
• Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse
  
• Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt,
  syn, smak, annet)
• Væskeinntak siste døgn
• Andre symptomer fra mage/tarm
• Andre ledsagende symptomer

52
generelle tiltak

• Unngå utløsende årsak(er)
• Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små
  måltider, nøytral mat)
• Ro og hvile
• God behandling av øvrige symptomer, f eks smerte
• Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv væske om
  nødvendig
• Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller
  utløse kvalme

53
Kvalme/brekninger/oppkast

• Behandle årsak hvis mulig
• behandle smerter
• justere/ fjerne medikamenter
• Vurder laxantia
• optimalisere tarmfunksjon - kirurgi?
• PEG-sonde, stent, stomi
• korrigere ev. metabolske forstyrrelser
• behandle angst
• vurder steroider ved hjerne/levermetastaser
• vurder stråleterapi

54
kvalmebehandling

• Gi kvalmestillende medikamenter regelmessig
• Evaluer igangsatt behandling
• Seponer kvalmestillende som ikke har effekt og
  prøv et annet med annen virkningsmekanisme
• Ved delvis effekt forsøk å øke dosen
• Ved utilstrekkelig effekt tilføy annet med med
  annen virkningsmekanisme

55
Kvalme/brekninger/oppkast

• Lindrende behandling med medikamenter
• Ingen medikamenter dekker alle mekanismer
• noen medikamenter virker på flere mekanismer
• dopaminantagonist er førstevalg
• gi metoklopramid ved redusert tarmmotilitet, men
  ikke ved tarmobstruksjon
• vurder antihistamin/antikolinergicum ved
  bevegelsesrelatert kvalme

56
1.valg

• Dopaminantagonist
• Afipran 10-20 mg x 4-5,
• Haldoperidol 1-5mg/d,

57
Dopaminantagonister

• Gjennom sin virkemåte er dopaminantagonister
  egnet til å behandle kvalme forårsaket av
  blodbårne, toksiske stimuli som påvirker
  kjemoreseptor-triggersonen
• Eksempler på dette er kvalme ved hyperkalsemi,
  nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst
  kvalme
• Aktuelle valg er metoklopramid (evidensnivå A) og
  haloperidol (evidensnivå B).
• Metoklopramid bør ikke brukes ved sterk mistanke
  om passasjehinder i tarmen.

58
Dopaminantagonister

• Metoclopramid kan gis som sc. infusjon 50-100
  mg/d, (bruk ev. 100 mg/ml)
• Haloperidol er velegnet sammen med morfin i sc.
  sprøytepumpe, dose opp til 1-5 (10) mg/d
• Klorpromazin/levopromazin kan også gis sc.
• Kombiner gjerne med metoklopramid ved redusert
  tarmmotilitet
• Ved redusert tarmmotilitet uten obstruksjon kan
  også cisaprid (Prepulsid) t/mixt 10-20 mg x 3 ha
  gunstig effekt

59
antihistaminer

• Spesielt ved bevegelsesrelatert kvalme (opioid
  indusert) bør antihistaminer forsøkes
• prometazin Phenergan kan gis både po og som
  inj.
• Cyclizin Marzine tabl.
• Injeksjonspreparatet Valoid kan fås på
  registreringsfritak.
• MeklozinPostafen/Peremesin fins kun som
  tabletter

60
antikolinergika

• Skopolamin plaster kan forsøkes som alternativ
  til antihistaminer ved bevegelsesrelatert kvalme.
  Tilleggseffekt/bivirkning er redusert sekret i
  luftveiene som kan utnyttes ved surkling/sliming
• Settes bak øret og skiftes hvert 3.døgn, dose
  1mg/3d.
• skopolamin kan også gis parenteralt 0,2-1 mg/d
  eller per os 0,3-1,2 mg/d
• kan forsøksvis kombineres med antihistaminer

61
Antikolinergika

•  Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i
  forbindelse med tarmobstruksjon for å minske
  sekresjonen (evidensnivå C)
• Eksempler er skopolamin og butylskopolamin

62
5HT-3 serotoninantagonister

• 5HT-3 antagonister på det norske marked
• ondansetron Zofran, dose 4-8 mg x 2, kan gis
  som tabl, smeltetabl, mixt, supp. og inj.
• granisetron Kytril, dose 3-9 mg/d som infusjon
• tropisetron Navoban, 2-5 (10) mg daglig iv, 5
  mg kapsler
• Brukes mot cytostatika- eller stråleindusert
  kvalme (evidensnivå A)
•  Kan også være mer effektive enn metoklopramid
  for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert
  kreftsykdom, uavhengig av genese (evidensnivå A)
• -høy dose metoklopramid har også 5HT3 antagonist
  effekt

63
Andre medikamenter mot kvalme

• Anxiolytica
• Diazepam ved angst 5-15 mg/d po/supp
• ved betinget kvalme
• Levomepromazin (Nozinan)
•         Har svært bred reseptoraffinitet (effekt
  på dopaminerge, kolinerge og histaminerge
  reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som
  ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk
•         Virker sederende
• Initialdose 12,5 25 mg sc. Når kvalmen er brutt,
  kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i
  tablettform (evidensnivå

64
Steroider

• Brukes i lav dose som tillegg til andre
  antiemetika (evidensnivå B)
• Brukes som symptomatisk behandling ved
  hjernemetastaser (høy dose) (evidensnivå C)
• Ved kachexi/anorexi og ved senkvalme etter
  cytostatikabehandling
• forsøksvis ved levermetastaser/abdominal
  carcinomatose
• Forsøkes ofte ved kvalme som ikke responderer på
  andre

65
Annen behandling

• Ved kvalme/brekninger forårsaket av inoperabel
  tarmobstruksjon/subileus vurder
• Sandostatin (octreotid) sc. 0,3 mg/d
• I terminalfasen
• Butylscopolamin (Buskopan) 60-100 mg/døgn sc
• alt. Scopolamin 0,8-2,4 mg/d
• sammen med morfin til god smertelindring
  kombinert med haloperidol 2,5-5(10) mg/d

66
(No Transcript)
67
Obstipasjon

• Forstoppelse er et vanlig problem hos gamle og
  hos pasienter som bruker opioider
• eldre hjemme ca 20
• eldre på sykehus gt 60
• kreftpasienter med morfin 80-90

68
Obstipasjon

• Forlenget passasjetid gt 3,5 dager
• Utspilt abdomen, oppblåsthet
• Smerter, ubehag eller pressfornemmelse med diffus
  lokalisasjon (viscerale smerter)
• Allmennsymptomer Dårlig matlyst, kvalme,
  hodepine, vond smak i munnen
• Evt paradoksal obstipasjonsdiaré, med eller uten
  inkontinens

69
Obstipasjon

• 6-8 liter væske sirkulerer daglig gjennom
  tynntarm
• Resorberes i distale tynntarm og tykktarm
• Normal passasjetid i tynntarm er 3 timer
• Normal passasjetid i tykktarm er 2-3 dager
• Jo lenger passasjetid, jo mer væske absorberes
• Passasjetid avhenger av væskeinntak,
  matsammensetning og fysisk aktivitet
• Opiater forlenger passasjetiden

70
Årsaker til obstipasjon

• Opioider
• Andre medikamenter, bl.a. antikolinergika,
  serotoninantagonister, antidepressiva, diuretika
• Andre sykdommer slagsekvele, Parkinson,
• Hypothyreose, uremi
• hypercalcemi, hypokalemi,
• Sykdommer som gir mekanisk obstruksjon

71
Opioiders virkning på mage-tarmfunksjon

• Forsinker passasjen gjennom magesekken
• reduserer normal peristaltikk
• gir økt væskeresorpsjon fra tykktarmen
• øker tonus i ileocoecal og anal sphinkter

72
(No Transcript)
73
Kostråd ved obstipasjon

• Drikke rikelig (gt 2 l/d)
• Fiberrik kost (grovt brød, knekkebrød, rå
  grønnsaker og frukt)
• Sviskejuice, surmelksprodukter (Biola), yuoghurt
• Tørkede frukter svisker, rosiner, fikener binder
  væske i tarmen
• Regelmessige toalettvaner, regelmessig mosjon
• Unngå loff, kaker, ris, egg, blåbær, bananer,
  søt melk og kakao

74
Avførende medisin

• Bløtgjørende
• lactulose (Duphalac, Levolac, Lactulose) virker
  etter 1-2 døgn
• alt. macrogol (Laxabon, Movicol)

• Peristaltikkøkende
• picosulfat (Laxoberal)
• virker etter 8-12 timer
• olje-glycerol klyster
• virker i løpet av 1 time
• bisakodyl (Toilax, Dulcolac)
• sennapreparater (Pursenid, Senokot)

Kombinasjon anbefales, start gjerne både per.os
og rectalt hvis manifest obstipasjon
75
Opioider og tarmfunksjon

• gi alltid obstipasjonsprofylakse
• gi kostråd
• gi råd om drikke
• gi råd om mosjon
• Vurder evt preparater med perifer
  opioidantagonist effekt
• Relistor ( Naltrexon)
• Targiniq ( Oxycodon/Nalokson )

76
Phone to needleresponstid

• Ny oppstått problem
• Akutt funksjonsvikt /endring
• En kommer ikke i mål med symptomlindring
• Tidsfristen som settes, er tiden fra
  henvisningen mottas, til iverksetting av
  vurdering og eventuell behandling, dvs. til
  pasienten faktisk mottas eller tilses.
• Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til
  tiltaket er satt i gang?

77
Takk for oppmerksomheten