N

1
Nádory endometria

• Michael J. Halaška
• Gynekologicko-porodnická klinika
• 2. LF UK Praha, FN Motol
• Onkogynekologické oddelení FNM

2
Nezhoubné nádory

• endometrální polyp
• casto krvácení, perimenopauzální ženy
• leiomyom
• I u 30 žen mezi 30-50 lety
• P mesenchymální, hormonálne dependentní nádor, v
  tehotenství casto urychlen rust
• submukozní, intramurální, subserosní, intralig.,
  pendulující
• K krvácení, bolesti, infertilita, komplikace
  tehotenství, urgence
• D gyn, UZ, HS
• T GnRH 3-5 mesícu
• enukleace myomu
• HE

3
Prekancerózy

• hyperplázie
• simplexní u premenopauzálních, anovulacní cykly,
  nízká malig
• komplexní peri a postmenop., má maligní
  potenciál (3-27 )
• atypická vysoké riziko malig. ( 29-82 )
• endometrální ca in situ
• terapie
• simplexní a komplexní h. MPA
• atypická hyperplázie MPA/hysterektomie

4
Epidemiologie
5
Etiologie

• syndrom ca endometria obezita, (DM, hypertenze)
• - periferní konverze androgenu
• - nedostatek sex hormone binding prot.
• nyní spíše postmenopauzální syndrom
• vek 6., 7. dekáda
• nulliparita (RR2,8)
• infertilita (RR8)
• pozdní menopauza (RR 2,4)
• estrogen produkující ovariální nádory
• více živocišných bílkovin a tuku
• exogenní estrogeny - neooponované gestageny
  (RR2,3)
• tamoxifen (RR2,4)

Kottmeier 1969, Gronroos 1993, Levi 1993, Grady
1995, Gal 1994
6
Patogeneza

• Typ I
• dlouhodobá stimulace endometria estrogeny
• na základe hyperplázie endometria
• casto diferencovaný adenokarcinom, menší invaze
• Typ II
• bez zjevného pusobení
• vetšinou jiný typ než adenokarcinom
• horší prognóza

7
Histologické typy

• Karcinom (98)
• adenokarcinom endometroidní
• adenokarcinom s dlaždicovou složkou
• clear cell karcinom
• serosní papilární
• spinocelulární
• Sarkom (2)
• leiomyosarkom
• endometriální stromální sarkom
• smíšené mezodermální nádory

8
TNM FIGO

• T1a omezen na endometrium IA
• T1b invaze lt 1/2 myometria IB
• T1c invaze gt 1/2 myometria IC
• T2a endocervikální žlázky IIA
• T2b cervikální stroma IIB
• T3a seróza/adnexa/pozitivní lavage IIIA
• T3b vaginální šírení IIIB
• T4 šírení do sliznice mechýre/streva IVA
• N1 metastázy v regionálních uzlinách
• M1 vzdálené metastázy IVB

9
Prognostické faktory

• Stádium - staging
• Invaze UZ, MRI, CT
• Grade
• I,II,III
• Histologický typ Karcinom (98)
• adenokarcinom endometroidní
• adenokarcinom s dlaždicovou složkou
• clear cell karcinom
• serosní papilární, spinocelulární
• Biologický stav pacientky

10
Terapeutická rozvaha
obligat gyn.vyš., labor. UZ pánve, ledvin,
cystoskopie fakultat MRI, CT, CA125, IVU
vyšetrovací metody
biopsie
onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog,
interní konziliár
chirurgická (96-98) radioterapie / chemoterapie
/ hormonální terapie
11
Terapie - chirurgická

• low risk lavage, Hysterektomie s bilat. AT
• medium/high risk lavage, Hysterektomie s
  bilat. AT
• lymfadenektomie
• (jsou-li LU poz pripojujeme suprapelvickou
  LE)
• pri komorbidite lavage, Hysterektomie s bilat.
  AT

12
Terapie - radioterapie

• Primární málo (5), brachyterapie, horší
  výsledky než operace
• primárne inoperabilní nádory, stadia III,IV
• Adjuvantní brachy/teleterapie
• v high risk skupine
• pri Nx

13
Terapie - hormonální

• pri konzervativním postupu
• medroxyprogesteron acetát 200-600 mg/d,
  megesterolacetát
• 3 mesíce, poté cílená biopsie další 3 mesíce
  IVF
• pri stádiích III, IV, je-li nesnášenlivost
  chemoterapie
• Pt paclitaxel antracyklin
• u stádií III, IV

Terapie - chemoterapie
14
Studie

• GOG 122 doxorubicin CisPt/radiation stage III,
  IV
• výrazne lepší výsledky u chemoterapie
• GOG 48 hormonální t. MPA
• GOG 119 tamoxifen 40 mg MPA 200mg
• tamox pusobí preventivne proti
  progesteronových receptorové downregulaci

15
Puvod chyb diagnostiky

• Benigní predoperacní dg. histologické vyšetrení
  po hysterektomii
• neocekávaný nález
• adnexa ano/ne
• RF grade, hloubka invaze, není lavage
• UZ - Kyretáž H-T
• technika dilatace pred curr H invaze do hrdla
• zarazení do horšího grade v definitivní
  histologii 20 - 35
• UZ - Hysteroskopie
• casná operace - lavage - pozitivita
• technika cytosediment /bloky?

16
Literatura

• Kottmeier, 1969 obezita jako prokazatelný etiol
  cinitel
• Gronroos,1993 DM a riziko ca endo
• Parazzini, 1991 tehotenství v pozdním veku
  snižuje riziko RR0,5 ca endo
• Lesko, 1985 kourení je protektivní
• Levi, 1993 živocišné tuky - zvyšují riziko
• Grady, 1995 metaanalýza studií o exogenních
  estrogenech
• Stanford 1993 HAK je protektivní, i 10 let po
  vysazení, cím delší podání, tím lepší

17
Sarkom

• incidence 1,7/100 000
• histologie karcinosarkom 50
• leiomyosakrom 30
• endometriální s. 15
• rizikové f. obezita, HT, DM, ERT, ozarování,
  tamoxifen
• klinika krvácení 80, kontrakce 30,
• zvetšení delohy 15-40
• staging IA endometrium
• IB do ½ myometria
• IC nad ½ myometria
• v 15-40 dojde po operaci k upstagováná

18
Sarkom

• terapie nemá standardní terapii
• 1. HE AE bilat, pánevní a paraaortální LE,
  stery
• - u leiomyosarkomu nemá LE prognostický význam
• - AE je duležitá, protože sarkom je hormonálne
  závislý
• - duležitý prognostický faktor je mitotický
  index
• radioterapie postoperativní
• - má význam jen u vyšších stádií
• - neovlivnuje OS, ale lokální rekurence
• - u G1 muže RT indukovat zmenu na G3
• chemoterapie gemcitabine docetaxel
• hormonální t. MPA, tamoxifen nejsou sasné
  výsledky
• rekurence pánevní 56, vzdálené meta 44