Diapositiva 1

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LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE
ARTERIOSA
LINEE GUIDA 1999 OMS Organizzazione Mondiale
della Sanità ISH Società Internazionale
dellIpertensione Arteriosa Da Journal of
Hypertension, 1999 17151-183
LINEE GUIDA 2003 ESH Società Europea
dellIpertensione Arteriosa ESC Società Europea
di Cardiologia Sotto gli auspici
dellISH Da Journal of Hypertension, 2003
211011-1053 Website www.eshonline.org
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IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA
Indicazioni cliniche

• Ipertensione severa o resistente
• Aumento acuto dopo valori stabili
• Provata età di insorgenza, prima della pubertà
• o oltre i 50 anni
• Età lt 30 anni e anamnesi familiare negativa
• per ipertensione

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Prevalenza dellipertensione secondaria
Studi di comunità ca.
1 Studi in ambienti specialistici ca.
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Cause di ipertensione secondaria

• Renali
• malattie renali parenchimali
• ipertensione nefrovascolare
• malattia policistica
• vasculiti
• idronefrosi
• nefropatia diabetica
• trapianto renale
• tumore secernente renina

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Ipertensione nefroparenchimale
Test di screening

• Creatininemia (clearance creatinina)
• Esame urine con sedimento
• Ecografia renale

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• Stenosi dellarteria renale
• (SAR)
• Invecchiamento della
• popolazione
• Riscontro occasionale di SAR
• in concomitanza di indagini angiografiche
• complesse in pazienti con aterosclerosi
• multidistrettuale.
• Il quesito più importante nella diagnosi di SAR è
  SE e QUANDO trattare

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SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS)
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ALDOSTERONE
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PREVALENZA DELLA SAR

• nella popolazione anziana è sicuramente elevata
• In pazienti anziani non selezionati è stata
• dimostrata mediante ecocolorDoppler una
• prevalenza del 6.8

• La prevalenza è maggiore quando coesistono altre
  manifestazioni cliniche dellaterosclerosi
• nei pazienti sottoposti a coronarografia la
  prevalenza varia dal 12 al 24
• nei pazienti con ictus è dell 11
• nei pazienti con malattia vascolare periferica è
  intorno
• al 40

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In base ai dati anamnestici e allesame obiettivo
si può selezionare una popolazione con una
prevalenza elevata di stenosi dellarteria renale
(intorno al 25-30)
la SAR è associata a una mortalità
cardiovascolare estremamente elevata ed è stato
stimato che il rischio di morte nei pazienti con
SAR è pari a quello dei pazienti con cancro del
colon DIAGNOSI PRECOCE!! nella popolazione a
rischio
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• Manifestazioni cliniche della SAR
• una ipertensione resistente alla terapia
  farmacologica
• edemi polmonari recidivanti (flash)
• Crisi anginose
• insufficienza renale terminale
• In particolare la insufficienza renale secondaria
  alla SAR sembra essere in progressivo aumento

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Cause di ipertensione nefrovascolare

• .Placca ateromasica
• .Displasia fibromuscolare

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Cause rare di ipertensione nefrovascolare
.Aneurisma .Infarto renale focale o massivo
.Malformazioni arteriovenose .Vasculiti
autoimmuni .Stenosi dell'arteria iliaca in
trapianto renale .Tumori producenti renina   
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(No Transcript)
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• CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE
• ALLA STENOSI DELLARTERIA RENALE
• Anamnesi positiva per forte consumo di
  sigarette
• Ipertensione resistente alluso di più farmaci
  
• antipertensivi
• Ipertensione a decorso accelerato
• Ipertensione associata ad insufficienza renale
  senza
• cause apparenti
• Insufficienza renale che compare dopo luso di
  ACE-
• inibitori
• Presenza di soffio para-ombelicale o addominale
• Edema polmonare ricorrente senza evidenza di
• cardiopatia
• Dimensioni asimmetriche dei reni

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• 2 problemi
• diagnosi anatomica di una SAR
• 2) prevedere gli effetti di una eventuale
  rivascolarizzazione sul comportamento dei valori
  pressori, sul recupero della funzione renale,
  sulla prevenzione dellinsufficienza renale
  terminale

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Esame
obiettivo  Soffio addominale  Reperti
suggestivi di arteriopatia carotidea o
periferica  Severa retinopatia
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Diagnostica di laboratorio

•   Ipopotassiemia con potassiuria elevata
•   Proteinuria
• Attività reninica elevata e
• aldosterone plasmatico elevato

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DIAGNOSI ANATOMICA

• Arteriografia
• TC spirale dei vasi renali
• Angiorisonanza magnetica (angioRM)
• ColorDoppler (CD)
• diagnosi anatomica indiretta mediante lo studio
• della velocità di flusso allinterno del vaso
  stenotico.

Stenosi emodinamicamente significativa Stenosi
/gt 70 Gradiente pressorio post-stenosi /gt 30
mmHg
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La diagnosi anatomica con gli ultrasuoni
Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la
presenza di una stenosi mediante lo studio della
velocità allinterno dellarteria renale,
fornisce utili dati sullo stato dei vasi
intrarenali. lindice di resistenza (IR)
velocità sistolica-velocità diastolica/velocità
sistolica
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• IR nei soggetti normali e in giovane età
• 0.5-0.6
• IR gt0.7 le resistenze sono considerate
  patologiche.
• Tuttavia va considerato che negli anziani e nei
  bambini lindice può superare fisiologicamente
  questo valore.

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La TC spirale
Per molti aspetti la TC spirale è superiore alla
stessa arteriografia almeno per quanto riguarda
le stenosi prossimali
Rispetto alla RMN capacità di visualizzare le
calcificazioni e gli stent metallici
grosso limite Cospicue quantità di mezzo di
contrasto anche se gli ultimi multidetector a
rapida acquisizione permettono di usarne quantità
minori. Ciò rende sostanzialmente controindicato
lesame nei pazienti con insufficienza renale
moderata-severa in particolare se diabetici.
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• LangioRM e lo studio funzionale dei reni
  stenotici
• possibilità di ottenere contemporaneamente dati
  anatomici
• e funzionali
• la quantità del flusso arterioso
• le caratteristiche del flusso
• la perfusione tissutale renale
• la funzione escretoria del rene interessato dalla
  stenosi

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(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Langiografia il gold standard per la
valutazione anatomica di una stenosi dellarteria
renale. Tuttavia è stata riportata una
importante variabilità nellentità della stenosi
stimata da diversi operatori
28
(No Transcript)
29
Scintigrafia renale con ACE-inibizione
Un test positivo indica solamente lattivazione
del sistema renina angiotensina e niente altro.
La presenza di una scintigrafia negativa in
presenza di una stenosi anche del 70-80
allarteriografia non è un falso negativo.
Semplicemente ci dice che quella stenosi non è in
grado di attivare il sistema RAA, perché non
determina ladeguata caduta di pressione al
livello del barocettore dellarteriola afferente
o, qualche volta, perché il sistema è
iporesponsivo. Viceversa lattivazione del
sistema in assenza di stenosi non è un falso
positivo ma ci dice solamente che è presente un
meccanismo diverso dalla stenosi in grado di
attivare il SRAA (per esempio una
disidratazione).
30
(No Transcript)
31
Cosa fare in presenza di una stenosi La presenza
di SAR non significa relazione tra la lesione
anatomica e il danno renale e nemmeno indica con
certezza una progressione verso linsufficienza
renale terminale. mettere in relazione la
stenosi con le patologie eventualmente
presenti (ipertensione, insufficienza
renale) e valutarne la capacità di determinare un
danno renale evolutivo. In realtà, a
parte alcune situazioni cliniche ben codificate,
lutilità dellintervento di rivascolarizzazione
non è facile da stabilire.
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• Terapia
• sono disponibili 3 possibilità
• Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa
  il 90 dei casi,
• calcioantagonisti o AII antagonisti)
• Angioplastica renale percutanea con o senza
  applicazione di stent
• Rivascolarizzazione chirurgica

In presenza di stenosi renale bilaterale o di
stenosi monolaterale in monorene, la terapia
medica impone un estrema cautela per il rischio
di insufficienza renale acuta
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• I vantaggi teorici della rivascolarizzazione
  sono di tre tipi
• la normalizzazione o il miglioramento del
  controllo pressorio
• il recupero funzionale renale ( minore incidenza
  di eventi cardiovascolari)
• la prevenzione dellend stage renale disease

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• La normalizzazione pressoria
• /lt 140/90 mmHg senza alcuna terapia
• farmacologica
• raro (10-20 dei casi) nelle forme
  ateromasiche
• più frequente nelle forme displasiche
• può ridurre il numero dei farmaci
  antipertensivi
• necessari (30-50)
• Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno
  decisivo per la
• prognosi del paziente, va pesato contro il
  rischio di complicanze
• della manovra

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2) Il recupero funzionale renale nel
25-30 dei casi non facile da prevedere
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3) La progressione verso linsufficienza renale
fenomeno multifattoriale solo in parte ben
conosciuto Una delle cause di tale progressione è
indubbiamente locclusione completa della (delle)
arteria (e) renale (i) 3-17 dei casi nel giro
di alcuni anni Questo significa che nella grande
maggioranza dei casi le arterie restano pervie
per molti anni. Intervenire quindi in tutti i
casi per prevenire locclusione è un non
senso Latteggiamento più saggio è quindi quello
di monitorizzare i pazienti ed intervenire quando
si ha la certezza che il grado di stenosi va
aumentando o la funzione renale va peggioramdo o
i diametri renali si vanno riducendo.
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• QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO DOVUTO
• Nei pazienti con stenosi emodinamicamente
  significativa ed
• associata a ipertensione severa e resistente
  alla terapia
• Peggioramento funzionale renale dopo ACE
  inibitori, quando
• tali farmaci sono indispensabili (es scompenso
  cardiaco,
• ipertensione severa)
• Dialisi dipendenza ma con diametri renali
  sostanzialmente
• normali
• Flash pulmonary edema recidivante, o SCA
• Pazienti con aspettativa di vita ragionevole

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Controindicazioni a rivascolarizzazione

• Ipertensione stabile da lungo tempo
• Regime terapeutico accettabile
• Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel
  rene controlaterale)
• Funzione renale stabile
• Comorbidità severe

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(No Transcript)
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• ENDOCRINE
• aldosteronismo primario
• iperplasia surrenalica bilaterale
• feocromocitoma
• sindrome di Cushing
• distiroidismo
• iperparatiroidismo
• acromegalia

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(No Transcript)
42
(No Transcript)
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1954 Conn ipertensione ipopotassiemia
Prevalenza 4-14 Media 6
IPERALDOSTERONISMO
Iperplasia surrenalica bilaterale 25-30
Adenoma che produce Aldosterone (APA) 65-70
Presente solo nel 50 dei casi
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Prevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PA
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• Il Randomized Aldactone Evaluation Study
• (RALES)
• lEplerenone Post-Acute Myocardial Infarction
• Heart Failure Efficacy and Survival Study
• (EPHESUS)
• benefici del trattamento con anti-aldosteronici
  in termini di ridotta morbidità e mortalità che
  appare almeno in parte indipendente dalleffetto
  sui livelli di PA

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Selezione di I livello
Test di screening
Esami di II livello
Conferma diagnostica Terapia
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Selezione di I livello

• Astenia
• Crampi
• Ipertensione resistente a terapia
• Non-dipper alla ABPM

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Test di screening

• Potassiemia
• Potassiuria
• Emogasanalisi
• Dosaggio renina (PRA)
• Dosaggio aldosterone plasmatico
• Dissociazione tra renina e aldosterone plasmatici
• Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)

Cut off /gt 64 pmol/mU e Alsosterone plasmatico
(clinostatismo gt 500 pmol/L
An aldosterone-to-renin ratio gt 23 pg/ml per
pg/ml the cut-off value
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Prevalenza di aldosteronismo primario prima e
dopo aldosterone/renina come test di screening
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Esami di II livello
Test da carico di Na SF 2L in 4 h

• Aldosterome plasmatico lt 6 pg/dl (166 pmol/L)

normale

• Aldosterone plasmatico gt 10 pg/dl (277 pmol/L)

Aldosteronismo primario
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Terapia

• Chirurgica

• Medica

Adrenalectomia laparoscopica
Anti-aldosteronici

• Iperplasia surrenalica
• APA non chirurgici
• durata ipertensione
• risposta a anti-aldosteronici
• età lt 55 aa.

• APA chirurgici

Lateralizzazione Diam. gt 1 cm
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INCIDENTALOMI
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Sindrome di Cushing una condizione clinica
conseguente ad una lunga esposizione ad una
eccesso di glucocorticoidi.
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Classificazione
.ACTH dipendente .Malattia di Cushing .Sindrome da ACTH ectopico .Sindrome da secrezione ectopica di CRH .ACTH indipendente .Iatrogena .Adenoma surrenalico .Iperplasia micronodulare .Iperplasia macronodulare
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Segni clinici
Rapido aumento di peso Obesità centrale Ipertensio
ne arteriosaFacies pletorica Astenia muscolare
Intolleranza al glucosio o diabete mellito
Riduzione della libido o impotenza Depressione
o psicosi Osteopenia o osteoporosi Ecchimosi
Iperlipidemia Disordini mestruali Strie rubre
più larghe di 1 cm Ricorrenti infezioni
opportunistiche o batteriche Acne Irsutismo
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Diagnosi
Profilo cortisolemico
Cortisolo urinario
Test al desametazone
Dosaggio ACTH
TAC/RMN (ipofisi, surrene)
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Terapia

• Medica

• Chirurgica

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FEOCROMOCITOMA
Presentazione clinica Ipersecrezione di
metanefrina, epinefrina, dopamina Aumentata
attività simpatica centrale

• Ipertensione arteriosa (ipertensione
  parossistica)
• Cefalea
• Tremori
• Sudorazione

• Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)
• Pallore
• Poliuria
• Iperglicemia
• Poliglobulia ( eritropoietina)
• Disordini psichiatrici
• CMPD

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Feocromocitoma familiare

• M. di von Hippel-Lindau

• Feocromocitoma
• Angiomi retinici
• Emangioblastoma cerebellare
• Cisti renali e pancreatiche
• Carcinoma renale

• MEN2

• Carcinoma midollare tiroide
• Iperparatiroidismo da iperplasia I
  paratiroidi

b) Neurinomi delle mucose neurogangliomatosi
intestinale abito marfanoide

• Neurofibromatosi

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(No Transcript)
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Test di laboratorio
Metanefrine urine 24 h gt 1.2 mg/die
Catecolamine plasmatiche gt 2000 pg/ml
Test di soppressione con clonidina
catecolamine plasmatiche prima e 3 h dopo
se lt 500 pg/ml no feocromocitoma
Cromogranina A
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Test strumentali

• RMN
• TAC
• PET
• Scintigrafia

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TERAPIA
Adrenalectomia laparoscopica
Preparazione medica allintervento
7-10 gg prima alfa-bloccante (Dibenzilina 10
mg/die) Target PA lt 120/80 mmHg (seduto)
PAS gt 90 mmHg (ortostatismo) Dieta in NACl
2-3 gg prima beta-bloccante
Crisi ipertensiva Nitroprussiato 0.5-5
microg/Kg/min Fentolamina 2-5 mg ev
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COARTAZIONEAORTICA
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• FARMACI E SOSTANZE CHIMICHE
• 
  ciclosporina
• contraccettivi orali
• glicocorticoidi
• amine simpaticomimetiche
• FANS
• eritropoietina
• antidepressivi
• anoressizzanti
• decongestionanti nasali
• cocaina
• etanolo
• litio
• alimenti ricchi in NaCl

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(No Transcript)
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• GRAVIDANZA
• COARTAZIONE AORTICA
• CAUSE NEUROLOGICHE
• OBESITA
• SINDROME APNEE NOTTURNE
• FAV

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OSA
Insulino resistenza
ipossia - ipercapnia
Ag II
ROS (radicali liberi)
Ipertono simpatico
Eventi cardiovascolari
Ipertensione arteriosa
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Ipertensioni genetiche

• Ipertensione glucocorticoidi sensibile
• Sindrome di Liddle
• Sindrome da eccesso apparente di
  mineralcorticoidi
• (ecccesso liquirizia)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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SEGNI DI IPERTENSIONE SECONDARIA
Aumento acuto di creatininemia dopo ACEI O
sartani Ipertensione moderata/severa in paz. con
atero- Sclerosi diffusa o asimmetria dei
reni Episodi ripetuti di EPA (flash) Soffio
addominale
Ipertensione nefrovascolare
Creatininemia aumentata Esame urine alterato
Malattie renali
Contraccettivi orali
Correlazione tra comparsa di ipertensione E uso
del farmaco
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Crisi ipertensive Triade cefalea gravativa,
palpitazioni, sudorazione
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
Ipopotassiemia inspiegabile, con potassiuria
elevata (50 potassiemia normale)
Sindrome di Cushing
Facies a luna piena, obesità centrale, astenia
dei muscoli prossimali, ecchimosi Storia di uso
di steroidi
Sindrome delle apnee notturne
Russamento, sonnolenza diurna, cefalea e
confusione, spec. in obesi
Ipertensione negli arti superiori con ipotensione
negli arti inferiori
Coartazione aortica
Ipotiroidismo
TSH aumentato, sintomi di ipotiroidismo
Iperparatiroidismo primario
Aumento PTH, Ipercalcemia
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Conferma diagnostica e Terapia
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(No Transcript)