ANTIMIC

1
ANTIMICÓTICOS
2

• Las infecciones causadas por hongos se dividen
  en sistémicas y superficiales, al igual que los
  medicamentos para su tratamiento.

3

• La introducción del ketoconazol en inicios de los
  70s inició una nueva era en el tx de las micosis,
  al contar con un fármaco que se absorbía VO, con
  baja toxicidad y de uso ambulatorio.

4
ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS

• Anfotericina B,
• Flucitosina,
• Imidazoles y Triazoles,
• Ketoconazol,

5
ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS

• Miconazol,
• Itraconazol,
• Fluconazol,
• Griseofulvina.

6
ANFOTERICINA B

• Descubierta por Gold, en 1956 al estudiar
  Streptomyces nodosus.
• Es un miembro de los macrólidos poliénicos.
• Macrólido hapténico que contiene 7 dobles
  ligaduras, poca hidrosolubilidad y toxicidad
  notable.

7

• Ha tomado su nombre del comportamiento
  anfotérico, el cuál depende de la presencia de un
  grupo carboxilo en el anillo principal y otro
  amino primario en el de micosamina.

8
Presentaciones de Anfotericina B

• DOC, 50mg Anfotericina B, 41mg de desoxicolato y
  fosfato sódico como amortiguador, usado para
  venoclisis (Fungizone).
• Dispersión coloide de anfotericina B
• (Amphocil, ABCD), con cantidades casi
  equimolares de anfotericina B y sulfato de
  colesteril.

9

• SUV de anfotericina B (vesícula unilaminar
  pequeña, Ambisone) en Europa.

10
ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA

• Especies de cándida,
• Cryptococcus neoformans,
• Blastomyces dermatitidis,
• Histoplasma capsulatum,
• Cándida glabrata,

11
ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA

• Coccidioides immitis
• Paracoccidioides brazilensis,
• Especies de Aspergillus,
• Penicillium marneffei,
• Agentes de Mucormicosis

12
MECANISMO DE ACCIÓN

• Su actividad depende de su unión a la fracción
  esterol, en especial, al ergosterol de la
  membrana de hongos sensibles.
• Forma poros o conductos, incrementando la
  permeabilidad de la membrana a muy diversas
  moléculas.

13
RESISTENCIA DE LOS HONGOS

• Se realiza por sustitución del ergosterol por
  otros esteroles precursores.

14
FARMACOCINÉTICA

• Solo para administración IV.
• Se une 90 a proteínas.
• Se concentra en hígado y bazo, riñones y
  pulmones.
• Pleura, peritoneo, m.sinovial y humor acuoso
  alcanza 66 CP.
• T1/2 15 días (unión extensa tejidos).

15
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Se administra a dosis de 0.5 a 0.6 mg/kg en
  solución glucosada al 5 p/4hs.
• En meningitis por coccidioides, se usa goteo
  intrarraquídeo, dosis de 0.05 a 0.1mg, aumentando
  a tolerancia hasta 0.5mg (incrementos de 3/sem).

16
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• En cistitis por cándida, se usan lavados
  vesicales con anfotericina B a dosis de 50 ?gr/ml
  de agua estéril.
• En Europa se distribuye en tabletas para
  disminuir la colonización intestinal por cándida.

17
EFECTOS ADVERSOS

• Fiebre y escalofríos.
• Hiperpnea y estridor respiratorio.
• Hipotensión leve.
• Broncoespasmo o anafilaxia.
• Hiperazoemia.
• Daño permanente a túbulo renal.

18
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Acidosis tubular renal.
• Pérdida renal de potasio y magnesio.
• Anemia hipocrómica normocítica.
• Cefalea, náusea, vómito, malestar, pérdida de
  peso, flebitis.
• Encefalopatía.

19
FLUCITOSINA

• Pirimidina fluorada, relacionada con el
  fluorouracilo.
• Activa contra, C.neoformans, especies de cándida,
  C.garabata y los agentes causales de
  cromomicosis.
• Actúa bloqueando la síntesis del DNA al bloquear
  la timidilato sintetasa.

20
MECANISMO DE RESISTENCIA

• Pérdida de la permeasa necesaria para transporte
  de citosina desaminasa.
• Se presenta al usar la flucitosina sola en tx de
  criptococosis y candidiasis.

21
FARMACOCINÉTICA

• Se absorbe completa y rápida VO.
• Se distribuye ampliamente y su Vd es similar al
  agua.
• Se liga muy poco a proteínas.

22
FARMACOCINÉTICA

• CPmax en 1 a 2 horas.
• Se excreta por orina, sin modificar
• en su mayoría (hasta 80).
• T1/2 de 3 a 6 horas.
• En LCR alcanza concentración de 66 a 90 de CP.
  Penetra H.acuoso.

23
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• La flucitosina (Ancobon) se da a dosis de 100 a
  150 mg/kg/día.
• Se usa en combinación con anfotericina B.
• IVU por cándida, meningitis por criptococos y
  cándida (en combinación con anfotericina B).

24
EFECTOS ADVERSOS

• Depresión de la médula ósea.
• Erupciones, náusea, vómito, diarrea,
  enterocolitis intensa.
• Aumento enzimas hepáticas.

25
IMIDAZOLES Y TRIAZOLES

• Los antimicóticos azóliocos incluyen a los
  imidazoles y triazoles.
• Comparten espectro y mecanismo de acción

26
IMIDAZOLES Y TRIAZOLES

• Imidazoles clotrimazol, miconazol, ketoconazol,
  econazol, butoconazol, oxiconazol y sulconazol.
• Triazoles terconazol, itraconazol y fluconazol.

27
ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA

• Cándida albicans, Cándida tropicalis, C.glabrata,
  C.neoformans, B.dermatitidis, H.capsulatum,
  C.immitis y hongos de la tiña (dermatofitos).

28
MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibición de la esterol 14-?-desmetilasa,
  entorpeciendo la biosíntesis de ergosterol en la
  membrana citoplásmica. Alterando la función de
  sistemas enzimáticos de la membrana.

29
KETOCONAZOL

• Activo contra micosis superficiales y sistémicas.
• Su absorción es variable y se realiza en medio
  ácido.
• Alimentos no alteran absorción.
• T1/2 aumenta con la dosis y puede llegar a 8
  horas.
• Se metaboliza extensamente.

30
KETOCONAZOL

• Se une en un 84 a proteínas.
• Un 15 se une a eritrocitos.
• 1 circula libre.
• Rifampicina y fenitoina aceleran su eliminación.
• Aumenta concentraciones de ciclosporina,
  terfenadina y astemizol

31
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Nizoral, es eficaz en blastomicosis,
  histoplasmosis, coccidioidomicosis,
  pseudoalesteriasis, paracocciodioidomicosis,
  tiñas, tiña versicolor, candidiasis mucocutánea,
  vulvovaginitis por cándida y candidiasis de boca
  y esófago.

32
DOSIS

• La dosis habitual en el adulto es de 400mg VO
  1vez por día.
• Los niños pueden recibir 3.3 a 6.6 mg/kg/día.
• El tx dura 5 días en caso de vulvovaginitis por
  cándida.
• 2 semanas en esofagitis por cándida
• 6 a 12 meses en micosis profundas.

33
EFECTOS ADVERSOS

• No apto en micosis graves o de evolución rápida.
• Producen náusea, anorexia y vómito en el 20
  (dependiente de dosis).
• Erupción alérgica en 4 y en 2 prurito sin
  erupción.

34
EFECTOS ADVERSOS

• Irregularidades menstruales en 10.
• Puede causar ginecomastia y decremento de la
  líbido y potencia sexual.
• Azoospermia reversible.
• Disminución transitoria de testosterona libre y
  17??estradiol.

35
EFECTOS ADVERSOS

• Los trastornos hormonales se deben a la
  inhibición de la biosíntsis de esteroides.
• También se aumenta actividad TGO
• Hepatitis sintomática o farmaco inducida es
  infrecuente pero puede ser fatal.

36
EFECTOS ADVERSOS

• Teratógeno en animales.
• Causa sindactilia en ratas.
• Se secreta en leche.

37
ITRACONAZOL

• Guarda relación muy estrecha con ketoconazol.
• Sus valores sanguíneos varían ampliamente
  interindividualmente,
• en ayuno y disminución de acidez
• o SIDA avanzado.

38
ITRACONAZOL

• Inhibe la síntesis de ergosterol de la membrana
  de los hongos.
• Inhibe el sistema microsomal hepático.
• No inhibe la síntesis de esteroides.

39
ITRACONAZOL

• Se liga a proteínas más de 90.
• Se une ampliamente a tejidos.
• No se detecta en LCR.
• Se metaboliza en hígado, da hidroxiitraconazol,
  activo, alcanza concentraciones del doble del
  fármaco.

40
ITRACONAZOL

• No penetra adecuadamente LCR.
• CPmax en 15 días.
• T1/2 en estado estable, 30 hs.
• Eliminación principal por heces.

41
ITRACONAZOL INTERACCIONES

• Se disminuyen sus concentraciones con
  rifampicina, fenilhidantoina y carbamazepina.
• Se disminuye su concentración con medicamentos
  que disminuyan la acidez gástrica.

42
ITRACONAZOL INTERACCIONES

• Se incrementa su concentración con fármacos que
  se metabolizan por el sistema CYP3A4,como
  digoxina, ciclosporina, diazepam, loratadina y
  fenhilhidantoinas.
• Aumenta los valores de terfenadina y astemizol
  (aumento del intervalo QT, TVP).

43
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Sporanox, se usa en
• Histoplasmosis no meníngea,
• Esporotricosis cutánea y extra cutánea,
• Aspergilosis,
• Seudoalesqueriasis o faeohifomicosis invasoras,
  indolentes, fuera de SNC.

44
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Criptococosis,
• Candidiasis bucofaríngea, esofágica o vaginal,
• Onicomicosis,
• Tina resistente a griseofulvina
• Tiña versicolor extensa.

45
ESQUEMAS DE DOSIFICACIÓN

• Se distribuye en cápsulas de 100mg, se administra
  de 100 a 200mg una o dos veces por día.
• Se recomienda su administración con los alimentos.

46
EFECTOS ADVERSOS

• Es bien tolerado a dosis de 200mg/día.
• 10 presentan náusea y vómito.
• 9 hipertrigliceridemia.

47
EFECTOS ADVERSOS

• 6 hipopotasemia.
• 5 aumento de TGO (hepatotoxico).
• 2 erupciones.
• 39 al menos 1 efecto.

48
FLUCONAZOL

• Es un bistriazol fluorado.
• Ser absorbe cási completo VO.
• Se excreta por riñón.
• Su t1/2 es de 25 a 30 h.
• Penetra bien a líquidos corporales, esputo y
  saliva. En LCR 50 a 90.

49
INTERACCIONES

• Aumenta los valores de fenilhidantoina,
  zidovudina, rifabutina, ciclosporina,
  sulfonilureas y warfarina.
• No aumenta la terfenadina.
• La rifampicina disminuye un 25 a el fluconazol.

50
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Candidiasis. Superficial y profundaa dosis de 50
  a 400 mg/día.
• Criptococosis, 200 mg/día.
• Meningitis por coccidioides y coccidioidomicosis
  diversas.

51
PRESENTACIONES Y DOSIFICACIÓN

• Diflucan, se presenta en tabletas orales,
  suspenciones de 10 y 40 mg/ml y soluciones para
  goteo IV de 2mg/ml en solución salina.
• Dosis de 50 a 400mg 1 vez/día.
• Niños de 3 a 6 mg/kg/día.

52
EFECTOS ADVERSOS

• Dosis mayores de 200mg/día dan náusea y vómito.
• Náusea en 3.7.
• Cefalea en 1.9.
• Erupciones cutáneas 1.8.
• Vómito 1.7.
• Dolor abdominal 1.7

53
EFECTOS ADVERSOS

• Alopecia ocasional.
• Muerte por insuficiencia hepática (infrecuente).
• Síndrome de Stevens-Johnson

54
GRISEOFULVINA

• Insoluble en agua.
• Fungistática contra dermatofitos, Microsporum,
  Epidermophyton y Trichophyton.

55
MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibe la mitosis del hongo, produce células
  multinucleadas.
• Rompe el huso mitótico al interactuar con los
  microtúbulos polimerizados.

56
FARMACOCINÉTICA

• Se absorbe bien VO.
• CPmax a las 4 horas.
• Alimentos mejoran absorción.
• Vida media de 1 día.

57
FARMACOCINÉTICA

• Metabolito hepático 6-metil griseofulvina.
• Se deposita en células precursoras de queratina.
• Persiste en la queratina, haciéndola resistente a
  la acción de los hongos.

58
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Micosis de piel, cabello y uñas causadas por
  Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.
• Dosis muy altas son carcinógenas y teratógenas.

59
ESQUEMAS DE DOSIFICACIÓN

• 500 mg a 1 gr/día en adulto.
• 10 a 15 mg/kg/día en niños.
• Se continua el tx hasta que el tejido infectado
  haya sido sustituido por tejido normal.

60
EFECTOS ADVERSOS

• Cefalea (hasta 15).
• Neuritis periférica.
• Letargia.
• Confusión.
• Disminución del rendimiento.
• Fatiga, síncope, vértigo.
• Visión borrosa.
• Intensifica efectos del alcohol.
• Edema macular transitorio

61
EFECTOS ADVERSOS

• EN TGI náusea, vómito, diarrea, pirosis,
  flatulencia, xerostomia estomatitis de los
  ángulos de la boca.
• En riñones, albuminuria y hematuria.
• En piel, urticaria, fotosensibilidad, eritema,
  erupciones.

62
EFECTOS ADVERSOS

• Efectos estrogeniformes.
• Inducción de enzimas microsómicas del hígado.

63
FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS LOCALES
64
USOS

• Se usan en muchas micosis superficiales
  (dermatofitosis, candidiasis, tiña versicolor,
  piedra, tiña negra, queratitis micótica).

65
USOS

• Su eficacia depende de
• Tipo de lesión,
• Mecanismo de acción del fármaco.
• Viscosidad.
• Carácter hidrófobo.
• Acidez del preparado.

66
USOS

• Penetran poco en lesiones hiperqueratósicas.
• Se encuentran en preparados como crema o
  solución.
• Los polvos o talcos se limita su uso a los pies y
  lesiones húmedas de ingle e intertriginosas.

67
ANTIMICÓTICOS LOCALES

• Imidazoles y triazoles.
• Haloprogín.
• Tolnaftato.
• Naftifina.
• Terbinafina.
• Antibioticos poliénicos antimicóticos.
• Antimicóticos diversos.

68
AZOLES DE APLICACIÓN LOCAL

• Son usados en dermatofitosis, tiña versicolor y
  candidiasis mucocutánea.
• La resistencia en infecciones superficiales es
  muy infrecuente.

69
APLICACIÓN CUTÁNEA

• Se usa en sujetos con tiñas del cuerpo, de los
  pies y de la ingle, la versicolor y candidiasis
  cutánea.
• Se administra dos veces por día, durante 2 a 6
  semanas

70
APLICACIÓN VAGINAL

• Se presenta en cremas, óvulos y tabletas
  vaginales.
• Se usa 1 vez/día al acostarse.
• Las tabletas de 500mg clotrimazol y la pomada de
  tioconazol se dan a dosis única.
• Los demás preparados durante 3 a 7 días.

71
APLICACIÓN VAGINAL

• Se absorbe de un 5 a 10.
• No se ha evidenciado embriotoxicidad en humanos.
• Efecto colateral más frecuente es la sensación de
  ardor o prurito.

72
USOORAL

• Trociscos de clotrimazol de 10mg en la
  candidiasis bucofaríngea. La actividad depende de
  la concentración local, no hay efecto sistémico.
• Debe de chupar el trocisco hasta que se disuelva.

73
CLOTRIMAZOL

• Se absorbe menos del 0.5 de la piel intacta.
• De la vagina se absorbe de 3 a 10.
• Lo absorbido se metaboliza en hígado y excreta en
  bilis.

74
EFECTOSADVERSOS

• Administrado en piel, raramente puede causar
  sensación punzante, eritema, edema, vesículas,
  descamación, prurito y urticaria

75
EFECTOS ADVERSOS

• En 1.6 de aplicaciones vaginales se presenta
  ardor leve, cólicos en la mitad inferior del
  vientre, incremento moderado de la frecuencia de
  micción o erupción cutánea.
• El compañero sexual puede presentar irritación de
  pene o uretra

76
EFECTOS ADVERSOS

• Por vía oral (trociscos), origina irritación GI
  en un 5.

77
PRESENTACIÓN Y DOSIFICACIÓN

• Crema, loción y solución al 1 (Lotrimin,
  Mycelex) crema o tabletas vaginales al 1
  (Gyne-lotrimin, Mycelex-G), y trociscos de 10mg
  (Mycelex).

78
PRESENTACIÓN Y DOSIFICACIÓN

• En piel se administra 2/día.
• En vagina se administran 100mg 1/día por 7 días,
  o 500mg una sola vez, o 5gr de crema 1/día por 7
  a 14 días.
• Los trociscos se dan 5/día/14días.

79
RESULTADOS TERAPÉUTICOS

• Cura de dermatofitosis en 60 a 100.
• Cura candidiasis cutánea de 80 a 100.
• Cura mayor del 80 en candidiasis vaginales.
• Candidiasis oral y faringea se curan hasta cerca
  de 100

80
ECONAZOL

• Derivado desclorado de miconazol.
• Penetra estrato córneo y actúa eficazmente hasta
  la capa media de la dermis.
• Se absorbe menos del 1.
• 3 presentan eritema local, ardor, sensación
  punzante o pruriginosa.
• Spectazole, crema hidromiscible 1 para aplicar
  2 veces diarias.

81
MICONAZOL

• Penetra fácil estrato córneo y persiste más de 4
  días.
• Se absorbe menos del 1 a sangre y 1.3 a partir
  de vagina.
• Causa ardor, prurito e irritación en la
  aplicación vaginal (7).
• Puede causar cefalea, náuseas y erupciones
  cutáneas en 0.2.

82
MICONAZOL

• Micatin, Monostat-derm, Se presenta en forma de
  crema vaginal al 2, aerosol, óvulos de 100 y
  200mg, talco o loción.
• Se logran curaciones de 80 a 95.

83
TERCONAZOL

• El terconazol, TERAZOL, Mecanismo de acción
  semejante a los azoles.
• Se presenta en óvulos vaginales de 80mg o crema
  vaginal al 0.4.
• Se aplica en candidiosis vaginales durante 7 días.

84
BUTOCONAZOL

• Es un imidazol muy similar al clotrimazol. Se
  presenta como nitrato de butoconazol (Femstat).
• Se presenta en forma de crema vaginal al 2 para
  uso en no embarazadas, al acostarse, durante 3
  días.
• Embarazadas ciclo de 6 días.

85
TIOCONAZOL

• Vagistat, imidazol para tx de vulvovaginitis por
  cándida.
• 1 Sola dósis de 4.6gr de la pomada que contiene
  6.5 del fármaco.

86
OXICONAZOL Y SULCONAZOL

• Derivados imidazolicos utilizados en tx de
  infecciónes locales por dermatofitos patógenos
  comunes.
• Nitrato de Oxiconazol, Oxistat se presenta en
  crema el nitrato de sulconazol, Exelderm, en
  crema y solución.

87
CICLOPIROX OLAMINA

• LOPROX, antimicótico de amplio espectro de
  acción fungicida.
• Actúa contra C.albicans, E.floccosum, Microsporum
  canis, Trichophyton mentagrophytes y T.rubrum.
  Inhibe proliferación de Malassezia furfur.

88
CICLOPIROX OLAMINA

• Aplicado en piel, penetra hasta dermis,
  absorbiendose a circulación menos del 1.5. T1/2
  de 1.7hs.
• Penetra a folículos pilosos y glándulas sebáceas.

89
CICLOPIROX OLAMINA

• Se presenta en forma de crema y loción al 1 para
  tx de candidiasis cutánea y tiñas del cuerpo,
  crural, de los pies y versicolor.
• Tasas de curación de 81 a 94.

90
HALOPROGIN

• Es un eter fenólico halogenado.
• Acción fungicida contra Epidermophyton,
  Pityrosporum, Microsporum, Trichophyton y
  cándida.
• Puede causar irritación, prurito, ardor,
  vesiculación, mayor maceración y sensibilización.

91
HALOPROGÍN

• Se absorbe poco por piel y es transformado a
  triclorofenol. Es poca su toxicidad sistémica.
• Halotex, en crema y solución, 2 veces por día
  por 2 a 4 semanas, tiñas de pies, crurales,
  corporal, de mano y versicolor.
• Tasa curación 80.

92
TOLNAFTATO

• Tiocarbamato, eficaz en el tx de casi todas las
  micosis cutáneas por T.rubrum, T.mentagrophytes,
  T.tonsurans, E.floccosum, Microsporum canis,
  M.audouinii, M.gypseum y Malassezia furfur.
• Ineficaz contra cándida.

93
TOLNAFTATO

• Tiña de pies 80 curaciones.
• Aftate, Tinactin, se distribuye al 1 en crema,
  gel, polvo para aerosol, talco y solución local,
  y en líquido para aerosol de aplicación local.
• Aplicación 2 veces/día.

94
NAFTIFINA

• Alilamina.
• Medicamento sintético que inhibe a la escaleno
  2,3-epoxidasa y con ello inhibe la síntesis de
  ergosterol por el hongo.
• Actividad fungicida de amplio espectro.

95
NAFTIFINA

• Clorhidrato de naftifina, Naftin, en crema al 1
  para tx tiña crural y corporal 2/día.
• 3 pacientes tienen irritación local o DxC.
• También eficaz en candidiasis cutánea y tiña
  versicolor.

96
TERBINAFINA

• Es una alilamina, actua semejante a naftilina.
• Se presenta en cremas para aplicar 2/día en tiñas
  corporal, crural y de los pies.

97
ANTIBIOTICOS POLIÉNICOS ANTIMICÓTICOS

• Nistatina, macrólido tetraénico, mecanismo
  semejante a anfotericina B y mismo espectro, pero
  mayor toxicidad, por lo cual no se usa por vía
  sistémica.
• No se absorbe de TGI, piel o vagina.

98
NISTATINA

• Mycostatin, Nilstat, sólo es útil en
  candidiasis.
• Se expande en preparados para aplicación cutánea,
  vaginal o ingestión.
• Presentaciones de pomadas, cremas y polvos con
  100,000 U/g. Para aplicación 2 ó 3/día.

99
NISTATINA

• Tabletas vaginales 1/día/2sem.
• Suspención oral de 1-6ml.
• Tabletas orales con 500,000 para impedir la
  colonización intestinal por cándida o evitar
  recaidas.

100
ANFOTERICINA B

• Fungizone, para aplicación local en candidiasis
  cutánea y mucocutánea.
• Se presenta como loción, crema y pomada al 3 y
  se aplica de 2 a 4 veces por día.

101
ANTIMICÓTICOS DIVERSOS

• Ácido undecilénico.
• Ácido benzoico.
• Ácido salicílico.
• Ácido propiónico.
• Ácido caprílico.
• Yoduro de potasio.