Prise en charge diagnostique et th

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Prise en charge diagnostique et thérapeutique
initiale devant une pneumonie communautaire

• PY
  ROMAN
• DESC 02/2004

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INTRODUCTION

• Mortalité
• 6ème cause de mortalité aux USA
• En France
• - lt1 chez patients non hospitalisés
• - 14 chez patients hospitalisés
• - 22 à 57 chez patients admis en réa
• Incidence
• Aux USA 2 à 3 millions de cas par an
• En France entre 400000 et 800000 cas par an
• 91000 cas aux urgences en 2001

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DIAGNOSTIC POSITIF

• Signes cliniques toux, expectoration, dyspnée
  ,douleur thoracique, sifflement, signes
  auscultatoires en foyer ou diffus
• Signes généraux fièvre, sueurs, céphalées,
  myalgies ou arthralgies
• Il nexiste aucun signe spécifique de pneumopathie

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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

• Radiographie pulmonaire
• examen de référence mais dinterprétation
  difficile
• ?étude sur 282 PC agrément de deux radiologues
  sur la présence dun infiltrat était de 80
• ?divergence de diagnostic sur RP
• radiologues 56 à 87
• internes 36 à 66
  
• Ne permet pas de prédire lagent pathogène

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Critères de gravité dune PC devant faire
envisager une admission en réanimation

• Pour lATS (1993) au moins un des critères
  suivants
• FR gt 30 / mn à ladmission
• PaO2 / FIO2 lt 250 mmHg
• Nécessité de ventilation mécanique
• Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs
  lobes ou majoration des opacités gt 50 en 48 h
• Choc avec (PAS lt 90 ou PAD lt 60 mmHg), nécessité
  dun ttt vasopresseur gt 4 heures
• IRA avec diurèse horaire lt 20 ml/h)

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Critères de gravité dune PC devant faire
envisager ladmission en réanimation

• Critères de gravité de lATS, modifié par Ewig
  (1998)
• Deux critères mineurs ou 1 critère majeur
  définissent une PC sévère
• -critères mineurs
• ?PASlt90 mmHg
• ?plus de deux lobes atteints
• ?PaO2/FiO2lt250
• -critères majeurs
• ?ventilation mécanique
• ?choc septique

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Critères de gravité dune PC devant faire
envisager ladmission en réanimation

• Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF
• au moins un des critères de
  lATS
• et
• un critère métabolique ou hématologique
• -pHlt7.2
• -CIVD
• -insuffisance rénale aigue ou dialyse
• autres défaillances dorganes

8
Diagnostic épidémiologique
9
(No Transcript)
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Faut il isoler lagent pathogène ?

• OUI pour
• Affirmer la nature infectieuse
• Limiter lutilisation prolongée des ATB à large
  spectre
• mais
• Isolement de lagent pathogène dans seulement
  52 à 72 des PC

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Prélèvements bronchopulmonaires

• Examen de crachat interprétable si et seulement
  si lt10 cellules épithéliales et gt25 PNN par
  champ, avant le début de lantibiothérapie
  (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32
  avec et en labsence dantibiothérapie)
• Sensibilité 80 à 90
• Spécificité 80
• Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath

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Prélèvements non bronchopulmonaires

• Hémocultures
• Antigène urinaire de legionella pneumophila (Lp)
  de type 1
• Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p,
  pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae
  diagnostic tardif
• Ponction pleurale

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Quels examens réaliser pour mee lagent pathogène?
Patients ayant eu prélèvement
27
15 services de réa 132 patients 61 ventilés
30
30
2
2
33
3
ECBC
IF Lp
brosse
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Recommandation américaine et européenne

• Score Fine 5
• RP
• Hémocultures
• Ponction pleurale
• ECBC
• Sérologies
• Discuter fibroscopie

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• Mais ne doit pas retarder la mise en route de
  lantibiothérapie

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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

• Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures
• TTT de la détresse vitale IRA, choc septique

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ANTIBIOTHERAPIE

• Conférence de consensus de la SPILF et de la
  SPLF PC requérant une hospitalisation en USI
• Amoxicilline-acide clavulanique IV 1 à
  1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg damoxycilline
• ou
• C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)
• ET
• Macrolide IV érythromycine 1g/6h
• ou
• Quinolone IV 2ème ou 3ème génération
• Si suspicion de legionella association à
  rifampicine IV

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ATS 1993

• C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou
  CIPROFLOXACINE
• ET
• MACROLIDE
• Plus ou moins RIFAMPICINE
• Infection bactérienne 7 à 10 j
• Mycoplasma et chlamydia pneumoniae 10 à 14 j
• Légionelle 14j chez limmunocompétent
• 21j chez limmunodéprimé

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ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998

• C2G ou C3G
• et
• MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE
• anti pneumococcique
• plus ou moins RIFAMPICINE
• BTS 1993
• C2G ou C3G
• et
• ERYTHROMYCINE

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GUIDELINES AMERICAIN 2001

• Sans risque de pyo C3G FLUOROQUINOLONE
  anti- pneumococcique ou MACROLIDE
• Avec risque de pyo ?lactamine anti pyo
  aminoside FQ
  anti-pneumococcique ou MACROLIDE
• ou
• ?lactamine anti pyo ciprofloxacine

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Pneumopathie communautaire sévère Prélèvements Ant
ibiothérapie probabiliste urgente
J3 Evaluation clinique et Interprétation des
résultats microbiologiques
Agent causal non identifié
Micro-organisme identifié
Amélioration clinique
Absence d amélioration
Adaptation de lantibiothérapie au pathogène et
à sa sensibilité aux AtBs
-Reconsidérer le diagnostic -Reprendre les
explorations (FB, PDP)
Poursuite de lantibiothérapie
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PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE

• Début 1965 USA, 1980 France
• Mécanisme Modification des PLP
• Fréquence PSDP 48
• FRD PSDP
• Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)
• Pneumonie dans lannée précédente
• Hospitalisation dans les 3 mois précédents
• TTT par ?-Lactamine dans les 3 mois précédents
• Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie,
  Kc)

23
Seuils de moindre sensibilité et de résistance de
S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité
dAntibiogramme de la Société Française de
Microbiologie / USA
Rq pneumonie ? méningite
24
ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES
25
CONCLUSION

• PC admise en réa mortalité élevée
• Diagnostic épidémiologique difficile
• Antibiothérapie doit être précoce et adaptée
  bithérapie
• Avenir TREM 1 ?

26
(No Transcript)
27
The New England Journal of Medicine
Volume 350451-458 January 29,
2004 Number 5

original article Soluble
Triggering Receptor Expressed on Myeloid
Cells and the Diagnosis of Pneumonia
Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D.,
Bruno Levy, M.D., Ph.D., Marie-Christine
Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D.,
and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.
28
Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004350451-458
29
diagnostic des pneumonies role du sTREM-1

• Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004350451-458

30
Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed
on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lava
ge Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38
Patients with Community-Acquired Pneumonia, and
46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia
Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004350451-458