Patologie infettive ghiandole accessorie

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PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE
Aspetti clinici, seminologici, ecografici e
microbiologici
2
Classificazione anatomica delle infezioni delle
ghiandole accessorie

• Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali
• di Cowper
• Prostatite
• Infezione delle vescichette seminali
• Epididimite

Rowe, WHO Manual for the Investigation,
Diagnosis and Management of the Infertile Man,
2000
3
Fattori di rischio

• Rapporti sessuali non protetti
• Fimosi o sclerosi del prepuzio
• Stenosi delluretra
• Ostruzione cervico-uretrale
• Calcolosi vescicale
• Vescica neurologica
• Manovre strumentali trans-uretrali
• Diabete mellito
• Insufficienza renale

4
Patogenesi via di contaminazione
5
Reflusso urinario intraprostatico
Studi su calcolosi prostatica
I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti
solo nelle urine, non nel secreto prostatico
Sutor 1974, Rameriz 1980
Studi su pazienti da sottoporre a TURP
Iniettando particelle di carbonio in vescica,
tali particelle si rinvengono nel 70 del
tessuto prostatico asportato
Kirby 1982
6
Agenti patogeni più comuni

• Escherichia coli (80)
• Klebsiella
• Enterobacter
• Proteus
• Enterococci
• Staphylococci
• Presenza di due o più germi possibile nelle
• prostatiti, nelle fistole urinarie, nel
  diabete,
• in presenza di calcoli e corpi estranei

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Meccanismi di resistenza dellospite

• Washout dei batteri durante la
• minzione
• Fattori di anti-aderenza dei batteri
• Fattori prostatici antibatterici
• (spermina e Zinco)
• Lunghezza delluretra maschile

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Prostatite aspetti epidemiologici

• Prevalenza nella popolazione USA 5-8,8
• 2 milioni di visite ambulatoriali allanno
  in USA
• 8 delle visite urologiche ambulatoriali
• 1 delle visite dai medici di base
• Un urologo americano vede 173 pazienti
• con prostatite allanno

Roberts, 1997 Collins, 1998
9
Survey in 70 centri urologici italiani
10
Prostatite aspetti epidemiologici
Rizzo M et al BJU Int, 2003
11
Classificazione delle prostatiti
National Institute of Diabetes, Digestive and
Kidney Disease Classifications of Prostatite
Syndromes
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Prostatite batterica acuta sintomi e segni

• Vaghi sintomi pelvici e sistemici
• (possibile prodromi)
• LUTS
• - disuria urgenza minzionale pollachiuria
• diurna e notturna stranguria
• - dolore pelvico e perineale
• Febbre elevata con brivido associata a
• malessere, artralgie, mialgie

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Prostatite batterica acuta esame obiettivo

• Non reperti patologici allesame obiettivo
• delladdome e dei genitali esterni
• Può essere presente globo vescicale
• Prostata congesta, molle, dolente
• (minimizzare la manovra per evitare
• il rischio di batteremia)
• Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico

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Prostatite batterica acuta risultati di
laboratorio

• esame del sedimento urinario leucocituria

15
Prostatite batterica acuta risultati di
laboratorio

• Piuria e batteriuria
• - E. coli (70),
• - Klebsiella, Proteus mirabilis (11),
• Enterobacter e Staphylococcus aureus
• Pseudomonas (6)
• Leucocitosi

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Urinocoltura
Mod. da Smiths Urology, 2004
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Terapia della prostatite acuta
Ritenzione acuta durina
È raccomandato il posizionamento di cistostomia
economica sovrapubica
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Terapia della prostatite acuta

• Riposo a letto
• Antipiretici ed analgesici
• Adeguata idratazione
• Trattamento antibiotico parenterale
• ad ampio spettro

EAU Guidelines on UTI, 2001
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Terapia della prostatite acuta
Antibiotici parenterali fino a defervescenza

• Aminoglicosidi
• Cefalosporine di 3 generazione
• Penicilline ad ampio spettro

Successivamente per os fino a 2 settimane
complessive
EAU Guidelines on UTI, 2001
20
Terapia della prostatite acuta
Paziente non febbrile/paucisintomatico
trattamento domiciliare

• Trimethoprim-sulfamethoxazole
• Fluoroquinolone

per 3-4 settimane
EAU Guidelines on UTI, 2001
21
Complicanze della prostatite acuta
Prima e dopo terapia antibiotica
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Complicanze della prostatite acuta
Ascesso prostatico

• Formazione fluttuante allesplorazione rettale
• Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia

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Complicanze della prostatite acuta
Ascesso prostatico
Conferma TAC o RM
È necessario il drenaggio (transrettale o
transperineale)
24
Prostatite batterica cronica segni e sintomi

• Durata dei sintomi da più di 3 mesi
• Non iperpiressia
• Fastidio a livello pelvico e perineale
• Pollachiuria diurna e notturna, urgenza,
• disuria, sensazione di incompleto
• svuotamento minzionale
• Infezioni urinarie ricorrenti
• Dolore durante o dopo leiaculazione
• Disfunzione erettile

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Prostatite batterica cronica segni e sintomi
Sede del dolore

1. Prostata/perineo 46
2. Scroto/testicoli 38
3. Pene 6
4. Vescica 6
5. Lombosacrale 2

Zermann 1999
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Prostatite batterica cronica esame obiettivo

• Non reperti patologici allesame obiettivo
• delladdome e dei genitali esterni
• Allesplorazione rettale la prostata è
• fibrosa o fibroparenchimatosa,
• modicamente dolente

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Sindromi Prostatitiche croniche quadri clinici
Prostatite cronica (batterica e abatterica) Prostatodinia
Sintomi dolore pelvico, perineale, sovrapubico disturbi della minzione (pollachiuria, stranguria, disuria, indebolimento del mitto) disturbi sessuali dolore perineale, sovrapubico disturbi della minzione (modesti) (attesa minzionale, mitto indebolito, pollachiuria, stranguria)
Obiettività prostatica interessata tutta o parte della prostata volume normale, forma spesso asimmetrica consistenza fibrosa, con aree più dure superficie irregolare dolore alla palpazione prostata normale o con moderata congestione dolore più o meno intenso alla palpazione della prostata o dei muscoli del pavimento pelvico
28
Prostatite batterica cronica segni e sintomi
Survey italiano su 70 centri 1074 pazienti con
prostatite
Rizzo, 2001
29
Sindromi Prostatitiche croniche iter
diagnostico

• Esame clinico
• anamnesi
• esame obiettivo
• Esami di laboratorio
• esame dell'urina
• esame del secreto prostatico
• esame del liquido seminale
• Altri esami
• uroflussometria
• ecografia

30
Test di Meares E Stamey
Meares, 1968
31
Test di Stamey o Spermiocoltura
32 pazienti
Test di Stamey
prostatite cronica batterica (tipo II)
es. liquido seminale
batteriospermia (gt103/ml) solo nel 47
Weidner 1991
32
Prostatite batterica cronica agenti eziologici
Patogeni accertati
Significato incerto
E. coli Klebsiella spp. Proteus
mirabilis Enterococcus fecalis Pseudomonas (N.
Gonorrhaeae)
Staphylococci Chlamydia Tracomatis Ureaplasma
Urealyticum Mycoplasma Hominis
EAU Guidelines on UTI, 2001
33
Terapia della Prostatite batterica cronica
Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane
Farmaci Vantaggi Svantaggi
Fluorchinolonici Ottima penetrazione nella prostata Favorevole farmacocinetica orale Buona attività anche contro P. Aeruginosa Interaz. altri farm. Fototox Effetti coll SNC
Trimetoprim Buona penetrazione nella prostata Economico Non tox Buona attività contro molti patogeni Nessuna attività contro Pseudomonas, alcuni enterococchi e Enterobatteri
Tetracicline Economiche Ok contro Clamidie e Micoplasmi Non attive contro molti patogeni No in insuff renale e epatica
Macrolidi Ok contro Gram e Clamidia Buona penetrazione prostatica Non contro Gram- Pochi dati!!!
EAU Guidelines on UTI, 2001
34
Prostatite cronica
E se il test di Stamey risulta negativo?
Prostatite cronica tipo III
III a
III b
- EPS con leucociti
- EPS senza leucociti
NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995
35
Management dei pazienti con prostatite cronica

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio)
• Escludere patologie veneree
• Diario minzionale, uroflussometria e residuo
  minzionale
• Test di Meares e Stamey (microscopico e
  colturale)
• Terapia antibiotica nei pazienti con esami
  colturali positivi
• In assenza di miglioramento (2 settimane)
• ulteriori accertamenti

EAU Guidelines on UTI, 2001
36
Interazione tra disturbi clinici e personalità
37
Prostatite Cronica abatterica possibili terapie
38
Prostatite cronica abatterica terapie
raccomandate

• Antibiotici ad ampio spettro
• Alfa-litici
• FANS

Terapie da valutare

• Inibitori della 5-alfa reduttasi
• Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina,
  ecc)
• Antibiotici con iniezioni intraprostatiche
• (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP)

EAU Guidelines on UTI, 2001
39
Epididimiti patogenesi

• Diffusione retrograda dei germi dalluretra
• attraverso i dotti eiaculatori e i vasi
  deferenti
• allepididimo
• - pazienti sessualmente attivi lt 35 anni
• (Chlamidya e Neisseria)
• - trasmissione non sessuale gt 35 (cateterismo
• disturbi della fase di svuotamento)
• Diffusione anterograda
• - in presenza di infezione vescicale
• - manovre strumentali trans-uretral

40
Epididimiti patogenesi

• Diffusione ematogena
• - germi provenienti da altri siti
• (Haemophilus influenza, Cryptococcus,
• Brucella, Micobatteri)

41
Epididimite agenti patogeni

• Comuni uropatogeni (E. Coli 32)
• frequenti in pazienti gt 60 anni
• Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi)
• frequenti in pazienti lt 35 anni
• Parotite 20 dei pazienti postpuberali

Luzzi, 2001
42
Epididimite segni e sintomi

• Insorgenza /- rapida
• Emiscroto tumefatto, arrossato
• Epididimo notevolmente aumentato di volume,
  dolente, distinguibile dal testicolo
• Idrocele reattivo
• Febbre

EAU Guidelines on UTI, 2001
43
Epididimite iter diagnostico

• Anamnesi, Clinica
• Sedimento urinario, es. urine, urinocoltura
• Es. liquido seminale, Spermiocoltura
• Tampone uretrale in pazienti sessualmente attivi

DD torsione del funicolo (pazienti giovani)
(segno di Prehn)
44
Epididimite iter diagnostico

• EcoColorDoppler solo per escludere torsione
• Ecografia scrotale se dubbi di neoplasia o
  ascessi

45
Epididimite terapia

• Riposo a letto, scroto sollevato
• Impacchi con ghiaccio o soluzione
• fisiologica
• Anti-infiammatori non steroidei
• Terapia Antibiotica (circa 10 giorni)
• - fluoroquinolonici
• - trimethoprim-sulfamethoxazole

46
Dal punto di vista dellandrologo
Male Accessory Gland Infection (Prostatite,
Vesciculite, Epididimite)
...MAGI is generally accepted to cause couple
infertility.
Rowe, WHO Manual for the Investigation,
Diagnosis and Management of the Infertile Man,
2000
47
MAGI ed Alterazioni del liquido seminale

• Ruolo diretto dei patogeni
• Funzione ghiandolare
• Ruolo di leucociti, citochine e produzione
• di ROS (Reactive Oxygen Species)

Comhaire, 1999
48
MAGI ruolo diretto dei patogeni

• Prostato-vesciculite tempo di contatto breve,
• ruolo diretto poco probabile
• Epididimite E. Coli, Clamidie e Micoplasmi
• possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale
• non evidenze in vivo

Kohn, 1998 Everaert 2003
49
MAGI e alterazione della funzione ghiandolare
PROSTATITE

• Muramidasi
• ? Glutamil transferasi
• Acido citrico
• Reducing capacity
• Viscosità

Mahmoud, 1998 Ludwig, 2002
50
MAGI e alterazione della funzione ghiandolare
VESCICOLITE

• Volume eiaculato
• Fruttosio

EPIDIDIMITE

• a Glicosidasi

Mahmoud, 1998 Ludwig, 2002
51
LEUCOCITI E CITOCHINE
Comhaire, 1999
52
REACTIVE OXYGEN SPECIES
PMN
ROS
ROS
Antiossidanti
(H2 O2, O2-, OH, etc.)
(Zinco, etc.)
Reazione acrosomiale
Contenuto in DNA
Movimento della coda
Comhaire, 1999
53
OBIETTIVI DELLA TERAPIA

• Eradicazione del germe
• Ridurre linfiammazione, il danno
• tessutale e leffetto ossidante

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TAKE HOME MESSAGES (1)

• Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite
  possono
• essere causa di infertilità di coppia
• La prostatite è una patologia urologica
  frequentissima,
• anche se nel 90 dei casi non identifica una
  causa
• Pur non essendo basato su forti evidenze, il test
  di
• Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi
• di prostatite cronica batterica

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TAKE HOME MESSAGES (2)

• Prostatite batterica (acuta o cronica) terapia
• antibiotica a largo spettro di lunga durata
• Prostatite cronica abatterica
• non esistono terapie realmente efficaci
• la patogenesi è largamente sconosciuta
• sicuramente presente una componente
  infiam-matoria anche in assenza di leucociti
  allEPS
• Epididimite leziopatogenesi (come STD o UTI)
  influenza lapproccio terapeutico

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TAKE HOME MESSAGES (3)

• Alterazioni seminologiche dei pazienti con MAGI
  correlate a
• funzione ghiandolare
• produzione di citochine e ROS da parte dei
  leucociti
• Molto meno importante il danno batterico diretto