La fraude en assurance de personnes

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La fraude en assurance de personnes

• Gérard Voilqué

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La fraude en assurance de personnes

•  Un acte volontaire destiné à retirer un profit
  illégitime de lassurance. 
• Son évaluation précise est difficile.

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Lampleur du phénomène

• Europe 8 milliards (Comité Européen des
  Assurances 1995)
• Allemagne 4 milliards (Gesamverband der
  Deutschen Versicherungswirtschaft 2002)
• Grande Bretagne 50 millions (Royal and
  Sun Alliance 2003)

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Lampleur du phénomène

• Suisse 2 à 3 milliards CHF (Fournier HEG
  Neuchatel - 2003)
• Belgique 5 à 10 des indemnités versées 250 à
  500 M (Assuralia)
• France 2 milliards (ALFA - 1996)
• USA 80 milliards (Coalition Against
  Insurance Fraud 2003)

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Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD
Assurance de personnes en 2003

• 73 du marché IARD 33 M déconomies 10
  000 dossiers
• 20 du marché AP 30 M déconomies 3 000
  dossiers
• Source ALFA

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Progression de la détection des fraudes de la
Caisse Nationale dAssurance Maladie en France
Année Fraudes Montant correspondant aux fraudes détectées (en millions d'euros)
2004 2 947 8
2005 3 241 13
2006 18 500 117,9
2007 18 262 134,5
Source CNAM
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Évolution des indemnités journalières maladie en
montants
Année Montants versés Taux d'évolution en
1999 3 968 358 599  
2000 4 245 997 340 7,0
2001 4 587 580 327 8,0
2002 5 199 095 528 13,3
2003 5 488 180 920 5,6
2004 5 455 454 181 -0,6
2005 5 345 699 962 -2,0
2006 5 193 554 672 -2,8
Source CNAM
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Les motivations du fraudeur

• Cupidité
• Recherche de gains faciles
• Récupération des primes versées à fonds perdu
• Tricher pour percevoir des prestations de la
  part dun organisme impersonnel aux moyens
  présumés illimités

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Les causes

• Un contexte social permissif
• Le comportement des assureurs
• Les nouveaux produits, les politiques
  commerciales
• Les pouvoirs publics
• Le contexte juridique

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Les causes un contexte social permissif

• Revue Capital Janvier 2003
•  Ces dérives, qui font plus souvent sourire que
  grincer, semblent collectivement acceptées par
  notre pays comme partie intégrante de sa
  culture. 

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Les causes le comportement des assureurs

•  Il est beaucoup plus commode pour lassureur de
  ne pas reconnaître la fraude comme un problème.
  La profession préfère augmenter le montant des
  primes pour couvrir le coût des sinistres
  frauduleux non décelés. 
• Professeur Michaël Clarke  The British Journal
  of Criminology  - 1990

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Les causes produits et politiques commerciales

• De nouveaux produits et politiques commerciales
  favorisent le développement de la fraude
• Nouvelles garanties introduites dans les
  contrats dassurances de personnes arrêts
  de travail, frais médicaux, garanties
  spéciales
• Simplification de laccès à lassurance
• Souci de développer le portefeuille
• Publicité de produits attractifs

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Les causes produits et politiques commerciales

• Produits perméables à la fraude
• Prestations supérieures à la perte patrimoniale
• Indemnités journalières supérieures à la perte
  de gains
• Capital assuré ne cadrant pas avec la situation
  sociale
• Évènement assuré difficile à vérifier
• Évènement fondé sur les seules déclarations de
  lassuré

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Les causes les pouvoirs publics

• Une faible implication des pouvoirs publics
• La fraude à lassurance nentre pas dans les
  priorités des services officiels de répression
  souvent submergés par le traitement dune forte
  criminalité.

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Les causes le contexte juridique

• La preuve de la fraude incombe à lassureur
• La présomption dinnocence
• Le secret médical
• La protection des données à caractère personnel

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Code de déontologie médicale

• Article 4 Le secret professionnel, institué
  dans lintérêt des patients, simpose à tout
  médecin dans les conditions établies par la loi.
• Le secret couvre tout ce qui est venu à la
  connaissance du médecin dans lexercice de sa
  profession, cest-à-dire non seulement ce qui lui
  a été confié, mais aussi ce quil a vu, entendu
  ou compris.

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Code Pénal

• Article 226-13 La révélation dune information
  à caractère secret par une personne qui en est
  dépositaire soit par état ou par profession, soit
  en raison dune fonction ou dune mission
  temporaire, est punie dun an demprisonnement et
  de 15 245 damende. CP 434.3 434.11 CPP
  11.109.

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Le secret médical la circulations des données
médicales
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Les principales causes du phénomène

• Une législation défavorable aux assureurs
• En Europe, seuls quatre pays Allemagne,
  Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit
  spécifique de fraude à lassurance dans leur Code
  Pénal.
• La fraude est généralement poursuivie devant les
  tribunaux sur la base du délit descroquerie ou
  de vol.
• Comité Européen des Assurances - 1995

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Les pratiques frauduleuses

• La fraude à la souscription
• Non déclaration exacte de toutes les
  circonstances connues de lassuré
• de bonne foi de mauvaise foi
• Omissions Réticences déclarations inexactes
  fausses déclarations intentionnelles
  

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Motivations de lassuré
Prévenir le refus de lassureur de couvrir un
mauvais risque
Obtenir une minoration de prime
Faire couvrir un risque déjà réalisé
Dissimulation de circonstances aggravant le risque
Présentation minimisée des éléments servant au
calcul de prime
Organiser un gain ultérieur
Cumuls
Surassurance
Biens inexistants
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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Par création dun sinistre
• Conséquence de lassurance dun mauvais risque
• Imaginaire
• Simulé
• Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé

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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Confirmation des fausses déclarations faites à
  la souscription
• Elle concerne les mauvais risques, les malades
  ou les blessés qui ont réussi à trouver un
  assureur.

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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Sinistre imaginaire
• Noyade dune française dans une rivière
  africaine
• Décès dune française dans un accident de la
  circulation au Pakistan
• Décès en avril 2004 du bénéficiaire dun crédit
  automobile

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La fraude dans la déclaration de sinistre
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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Sinistre simulé
• Un accident de la circulation mortel, la nuit
  sur une petite route du sud de la France
• Une entreprise de Nice, spécialisée dans
  lescroquerie à lassurance maladie

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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Sinistre réel préparé par lassuré
• Affaire des auriculaires des dockers dun grand
  port français
• Sinistre réel dont les conditions de survenances
  sont falsifiées

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La fraude dans la déclaration de sinistre
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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Sinistre réel mais gonflé
• Contrat dhospitalisation aux frais réels
• Opération de varices, coût environ 7 000
• Majoration des honoraires avec la complicité du
  médecin 14 000
• Avec la différence, lassuré se fait réaliser
  une opération esthétique non couverte par le
  contrat.

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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Sinistre réel mais harmonisé
• Faire entrer le sinistre dans la définition du
  contrat
• Report des dates du sinistre
• Gommage des exclusions
• Accident domestique transformé en accident de
  travail

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La fraude dans la déclaration de sinistre

• Les manœuvres des tiers
• Tiers accidentés par les assurés
• Tiers non assurés à la recherche dun assureur

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Les armes des assureurs

• Prévention
• Détection
• Investigations
• Recours aux organismes professionnelles

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Pour une politique équilibrée de lutte contre la
fraude

• Résistance dun produit à la fraude
• Conception
• Produit
• Modalité de souscription
• Perméabilité à la fraude risque de faible
  rentabilité
• Blindage contre la fraude faible compétitivité

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Pour une politique équilibrée de lutte contre la
fraude

• Absence de recette anti-fraude absolue
• Recherche de solutions compatibles avec les
  solutions du marché et la politique
  commerciale de lentreprise
• Incitation participation financière de
  lassuré en sinistre et/ou
  intéressement à la rentabilité du contrat.
• Contrôles mesures de contrôles particulières
  pour les produits perméables
  à la fraude.

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Prévention

• Avant de détecter la fraude, il importe de la
  rendre difficilement réalisable
• Nature des garanties
• Claires et précises dans la
  définition et les conséquences
• Causes de déchéance, de nullité,
  dexclusion

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Prévention

• Le questionnaire médical
• Questions précises excluant des réponses
  ambiguës sur le passé, le présent, voire le
  futur du candidat à lassurance
• Questionnaire variable selon le type de contrat,
  la situation de lassuré, son activité, son
  état de santé
• Le médecin conseil doit être sensibilisé sur
  limportance et les conséquences financières
  de sa mission, car cest lui qui fournit
  dabord les éléments dune tarification équitable.

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Prévention

• Le questionnaire financier
• Vérifier lexistence dun intérêt assurable
• Lutter contre la surassurance et les cumuls
• Adéquation entre le capital assuré et les
  revenus du client

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Prévention

• La formulation précise des questions est capitale
• Le juge nadmettra la mauvaise foi que sil y a
  eu une réponse fausse à des questions claires.

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La détection de la fraude

• Rôle important des intermédiaires (agent, centre
  de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche
  de souscripteur et du risque.
• Mais dans la pratique, la détection de la fraude
  repose surtout sur les gestionnaires.

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La détection de la fraude

• Moyens à disposition pour détecter la fraude
• Le dossier proprement dit déclaration de
  lassuré, témoignages, pièces justificatives,
  constats, certificats médicaux, état de pertes,
  devis, documents de souscription
• Les renseignements provenant (ou qui devraient
  provenir) du traitement de linformation interne
  à lentreprise, ou tirés des fichiers gérés par
  la profession.

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La détection de la fraude

• Mr X, Administrateur de sociétés
• Dépression nerveuse
• Incapacité de travail 24 mois
• Indemnités perte de gain 76 000
• Ferrari 328 GTS

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La détection de la fraude

• Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés
  par un groupe de travail auquel Scor a été
  associée)
• Le fraudeur habile ne peut empêcher quils
  nattirent lattention du gestionnaire
  perspicace
• Leur accumulation ouvre la voie au doute

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Le filtre des indices de fraude

• A la souscription / en cours de contrat
• Souscription ou régularisation récente de
  contrat
• Modification récente des garanties par
  laugmentation des montants assurés
• Extension récente des garanties (ex
  Réduction de franchise, adjonction de
  lincapacité)
• Remise en vigueur récente après résiliation

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Le filtre des indices de fraude

• A la souscription / en cours de contrat
• Brusque augmentation de salaire avant le
  sinistre provoquant lincapacité
• Sinistre survenu peu de temps avant léchéance
  du contrat
• Importance des garanties
• Demande dinformation sur la garantie peu avant
  le sinistre

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Le filtre des indices de fraude

• Lors du sinistre
• Le milieu (familial, convivial, amical)
• Les témoins
• Absence de témoins
• Trop de témoignages concordants
• Témoignage discordants

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Le filtre des indices de fraude

• Lors du sinistre
• Causes du sinistre non vérifiables
• Absence dintervention des services officiels et
  des secours
• Lieu (étranger loin du domicile)
• Date (doute sur la date)

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Le filtre des indices de fraude

• Anomalie constatée sur les documents médicaux
• Absence de certificats médicaux initiaux
• Documents reproduits, surchargés
• Certificats dépourvus de date, cachet ou
  signature
• Médecin généraliste autre que le médecin
  traitant
• Médecin très éloigné du domicile de lassuré
• Multiplicité des médecins consultés

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Le filtre des indices de fraude

• Les pathologies non objectivables offrent des
  perspectives intéressantes aux fraudeurs
• Constatation médicale ne reposant sur aucune
  preuve véritable
• Handicap difficile à évaluer
• Durée difficilement maîtrisable

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La preuve de la fraude

• Lassureur doit prouver lun des points suivants
  
• Labsence dassurance parce que le sinistre est
  hors du champ des garanties
• Contrat nul pour fausse déclaration
• Lévènement invoqué nest pas survenu
• Conditions prévues dans le contrat non réunies
• Déchéance de lassuré pour non respect des
  obligations
• Préjudice résultant dune faute intentionnelle

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La preuve de la fraude

• Lexpertise
• Un avis technique donné par un expert
  indépendant soumis à des règles
  déontologiques.
• Elle ne se prononce pas sur le caractère
  frauduleux mais indique un constat devant
  permettre à lassureur de prendre une
  décision.

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La preuve de la fraude

• Lexpertise, ses objectifs
• Etat antérieur
• Diagnostic
• Imputabilité

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La preuve de la fraude

• Lexpertise
• Nécessité de communiquer à lexpert un dossier
  complet afin de lui permettre de maîtriser les
  facteurs dincertitude
• Dossier clinique, examens complémentaire, compte
  rendu dhospitalisation etc.
• Pièces administratives et judiciaires et
  notamment les circonstances du sinistre et
  les points douteux
• Questions claires et précises

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La preuve de la fraude

• Lexpertise
• Si les conclusions de lexpertise ne lèvent pas
  le doute, lassureur peut recourir aux
  dispositifs anti-fraude mis en place par la
  profession.

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Les systèmes anti-fraude français

• Le Fichier Échange dInformations
  Sur les personnes impliquées dans des sinistres
  présumés frauduleux sur la base dindices
  graves précis ou concordants.
• La Messagerie Interassurances Recherche
  de renseignements sur un assuré ou un sinistre
  par messages circulaires.

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Les systèmes anti-fraude français

• ALFA

Fichiers des fraudeurs
Echanges dinformations
Sinistre
Compagnies dassurances
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Lenquête et la gestion des sinistres

• Quand déclencher une enquête ?
• Si la fraude est décelée et prouvée au niveau du
  dossier, lenquête est inutile
• Si la fraude est détectée sur la base dun
  faisceau dindices et de présomptions, mais
  que les preuves font défauts, une enquête est
  nécessaire.

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Lenquête et la gestion des sinistres

• Les obligations de lagent privé de recherches
• Indépendance et libre arbitre dans la recherche
  de la vérité
• Tact et discrétion dans la conduite des enquêtes
• Non utilisation de procédés répréhensibles
  pénalement

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Le contenu du dossier denquête

• Il doit être complet pour permettre à lenquêteur
  dêtre immédiatement opérationnel
• Nature du risque assuré, conditions de
  souscription
• Garanties
• Possibilité de nullité, dexclusion, de
  déchéance
• Circonstances déclarés du sinistre
• Réclamations de lassuré
• Antécédents connus
• Ce dossier ne doit jamais comporter de pièces
  médicales confidentielles.

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Lenquête et la gestion des sinistres

• Les instructions données à lenquêteur
• Rappellent les conditions de souscription
• Fixent les objectifs à partir des problèmes
  posés
• Fixent le champ des investigations à effectuer

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Lenquête et la gestion des sinistres

• Les pouvoirs de lagent privé de recherches
• Absence de pouvoir de contrainte
• Possibilité de recherche de renseignements
  fondée sur la charge de la preuve contraire
  qui repose sur lassureur

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Lenquête et la gestion des sinistres

• Les conclusions du rapport denquête de lA.P.R
  peuvent
• Établir la bonne foi de lassuré
• Ne rien prouver du tout
• Conforter les présomptions de fraude
• Prouver la fraude
• Il vaut simple renseignement et peut être produit
  en justice.

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Lenquête et la gestion des sinistres

• En fonction des conclusions du rapport,
  lassureur dispose de toute gamme de solutions
• Transaction
• Action civile nullité, déchéance du contrat
• Action pénale si lassuré a commis un délit

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Conclusion

• La fraude nest pas une fatalité, son éradication
  passe par
• Une organisation interne appropriée
  (responsable anti-fraude, formation du personnel)
• Lappui des associations professionnelles
  nationales (fichiers, aides aux
  investigations, expertises)
• Une sensibilisation des autorités et de
  lopinion publique

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• La fraude en assurance de personnes
• G. Voilqué