Cours 6

1
Cours 6
2
Syndromes immunoprolifératifs (ou
lymphoprolifératifs)
3
Le follicule lymphoïde étape cruciale dans la
différenciation du lymphocyte B
4
Follicules lymphoïdes
3
1
2
Organes lymphoïdes secondaires (Rate et ganglions
lymphatiques)
Moelle osseuse
5
(No Transcript)
6
Nomenclature des phénomènes lymphoprolifératifs B
selon le degré de différenciation de la cellule
néoplasique(et en particulier par rapport au
passage dans le follicule lymphoïde)
7
(No Transcript)
8
Plasmocytes

• Cellules bien différenciées de la moelle
  hématopoïé-tique, ne se divisant plus et
  responsables de la sécrétion de la presque
  totalité des IgG et des IgA du plasma
• Les plasmocytes dérivent des plasmoblastes qui
  quittent les centres germinatifs
• La différenciation en plasmocytes se fait sous
  linfluence du microenvironnement de la moelle et
  sous celui de certaines cytokines (comme lIL-6)
• Ils meurent par apoptose après quelques semaines
  ou mois

9
Myélome multiple

• Maladie résultant de laccumulation de
  plasmoblastes néoplasiques (monoclonaux) dans la
  moelle osseuse et de la production par ceux-ci
  dune immunoglobuline monoclonale (généralement
  une IgG ou une IgA).

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Plasmocytes dans le myélome
11
Plasmoblastes dans le myélome

• Cellules immatures daspect plasmoblastique
• Produisent peu dimmunoglobulines (moins que des
  plasmocytes normaux)
• Conservation des mutations somatiques (Ig) et des
  propriétés antigéniques de lidiotype
• Utilité diagnostique
• Utilité thérapeutique (vaccin?)
• Anomalies chromosomiques
• Hypodiploïdie, 13q-, 14q
• Accumulation progressive de mutations (hors Ig)
• c-myc, N-Ras, K-ras, p53

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Myélome multiple

• La protéine monoclonale est appelée paraprotéine
  ou protéine M
• 60 des cas IgG
• 20-25 des cas IgA
• 15-20 des cas pas dIg complète mais seulement
  des chaînes légères libres
• IgM, IgD, biclonaux, non sécrétants très rares

Même si des Ig complètes sont synthétisées, on
peut parfois trouver des chaînes légères libres
dans lurine protéine de Bence Jones
13
Protéine M

• Conséquence
• Hyperviscosité
• Dépôt dans les tubules rénaux (insuffisance
  rénale)
• Déficit de sécrétion des immunoglobulines
  normales (infections à répétition)
• Cryoglobulinémie (monoclonale ou mixte de type I)
• Polyneuropathie (car les paraprotéines ont
  fréquemment une affinité pour certains antigènes
  des neurones)
• Amyloïdose

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Electrophorèse
Hyper-g polyclonale
Bence Jones urinaire
Nl
Myélome
15
Confirmation de lanomalie de lélectrophorèse
par immunoélectrophorèse
16
Myélome multiple

• Manifestations les plus fréquentes
• Infections
• Anémies
• Lésions ostéolytiques
• Insuffisance rénale
• 1 des morts par cancer dans les pays développés

17
(No Transcript)
18
Le rôle de linterleukine 6 dans le myélome

• Concentrations accrues dIL-6 dans le sérum des
  patients atteints de myélome multiple
• Les cellules de myélome expriment des récepteurs
  pour lIL-6 mais ne sécrètent pas (ou peu) dIL-6
• Production par les cellules stromales de la
  moelle sous linfluence des cellules myélomateuses

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Interleukine 6 et myélome

• IL-6 essentielle à la survie et à la croissance
  des cellules myélomateuses
• IL-6 inhibe lapoptose des cellules myélomateuses
  (spontanée ou induite par les corticostéroïdes)
• IL-6 favorise la résorption osseuse (lésions
  lytiques associées au myélome)
• Traitements par anti-IL-6?

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TRES IMPORTANT

• La présence dune gammapathie monoclonale
  nimplique pas nécessairement le myélome
  multiple!
• Beaucoup plus souvent (20X) gammapathie
  monoclonale de signification indéterminée
  (parfois appelée bénigne)

21
Distinguer le myélome multiple et la gammapathie
monoclonale bénigne (de signification
indéterminée)
22
MM et gammapathie monoclonale  bénigne 

• Les gammapathies monoclonales bénignes sont 20
  fois plus fréquentes que les MM surtout chez les
  personnes âgées
• Plaident pour le MM
• IgG gt30 g/l ou IgA gt 20 g/l
• Haute fréquence de plasmocytes dans la moelle
• Lésions osseuses, insuffisance rénale, déficit
  dimmunoglobulines normales, anémie

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Macroglobulinémie de Waldenström

• Prolifération de plasmocytes et de lymphocytes
  qui sécrètent des IgM
• Symptômes liés à lhyperviscosité
• Pas datteinte osseuse lytique
• Splénomégalie, hépatomégalie

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Protéines M dans dautres situations

• LLC et lymphomes NHK
• Parfois taux faibles de protéine M sans grande
  importance clinique ou pronostique

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Transplantation

• autogreffe chez le même individu (dun endroit
  du corps vers un autre)
• isogreffe entre des jumeaux homozygotes
  génétiquement identiques
• allogreffe entre individus génétiquement
  distincts mais appartenant à la même espèce
• xénogreffe entre individus d espèces
  différentes

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Rappels sur lalloréactivité
27
(No Transcript)
28
Les lois de la transplantation

• Les transplantations au sein de la même lignée
  de souris sont tolérées
• Les transplantations entre lignées distinctes
  sont rejetées
• Les transplantations d un parent vers un
  hybride F1 sont tolérées mais pas linverse

29
Survie
1er rejet
Jours
0 2 4 8 10
Survie
2ème rejet
Jours
0 2 4 8 10
Survie
Nude mouse
Tolérance
Days
0 2 4 8 10
30
Transfert adoptif de lymphocytes T
Survie
Nude mouse
2ème rejet
Days
0 2 4 8 10
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Principes généraux de lalloreconnaissance

• Le rejet est lié à la présence de lymphocytes T
• Comme tout phénomène dépendant des lymphocytes T,
  il est régi par deux propriétés fondamentales
• Mémoire
• Spécificité

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Alloantigènes

• molécules dont le polymorphisme interindividuel
  ou interespèces est responsable des réponses
  immunitaires allogéniques ou xénogéniques

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Alloantigènes

• plusieurs mécanismes responsables du
  polymorphisme
• au niveau de séquences codantes du gène
  protéines de séquences différentes d un individu
  à l autre (ex. CMH, Rhésus)
• au niveau de lactivité denzymes impliquées dans
  la synthèse des épitopes antigéniques (ABH,
  Lewis)
• au niveau de séquences régulatrices de
  lexpression du gène (selon les individus
  expression ou pas dexpression de la protéine
  considérée).

34
Les différents systèmes alloantigéniques

• groupes sanguins (ABO, Rh) et autres
• complexe majeur dhistocompatibilité
• antigènes mineurs dhistocompatibilité
• tout ce qui nest pas MHC (ou ABO Rh) et qui peut
  provoquer un rejet (généralement lent et
  chronique). Ex antigène H-Y

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Les différents systèmes alloantigéniques

• il existe dautres protéines polymorphiques
  allotypiques qui interviennent peu dans
  l histocompatibilité (p. ex. allotypes des
  immunoglobulines, allotypie de certains antigènes
  de différenciation des lymphocytes T (CD)

36
Molécules du CMH
37
Pourquoi les réponses immunitaires dirigées
contres les allo-CMH sont-elles explosives?

• Parce que les TCR sont sélectionnés sur la base
  de leur affinité pour les molécules du CMH
  (sélection positive)
• Parce qe la sélection négative élimine les TCR
  qui ont trop daffinité pour les CMH
  (indépendamment de leurs peptides)

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Mais

• La sélection négative nélimine que les TCR qui
  ont une forte affinité pour les CMH du soi
• Persistent donc en périphérie beaucoup de
  lymphocytes T dont le TCR a une forte affinité
  pour des allo-CMH
• Les réponses immunitaires aux allo-CMH
  intéressent une fraction importante des
  lymphocytes T

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Molécules du CMH

• Classe I et Classe II
• Molécules présentatrices de peptides
• Classe I - intracellulaires / Classe II -
  extracellulaires
• Chaque molécule du CMH peut se lier à 1000
  peptides différents
• Ligands pour TCR (sélection thymique)
• Gènes les plus polymorphiques du génome

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Polymorphisme du CMH

• variants sérologiques
• HLA-A 28
• HLA-B 61
• HLA-C 10
• HLA-DR 26
• HLA-DP 9
• HLA-DQ 6

• variants alléliques
• HLA-A 120
• HLA-B 249
• HLA-C 70
• HLA-DR 259
• HLA-DP 99
• HLA-DQ 55

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Codominance

• Chaque cellule exprime 6 molécules de classe I
  différentes - 2 HLA-A, 2 HLA-B 2 HLA-C (une
  copie de chaque parent)
• Les cellules spécialisées (CPA) expriment aussi
  jusquà 12 molécules de classe II
• Une copie de HLA-DR? and HLA-DR? de chaque
  parent qui peuvent sassocier pour former 4
  molecules différentes
• Idem pour les chaînes ? et ? de HLA -DP et -DQ

42
(No Transcript)
43
Typage HLA avant greffe

• les antigènes les plus importants (utilisés comme
  facteurs de pronostic du rejet) HLA-A, HLA-B et
  HLA-DR
• Peu dintérêt de matcher pour HLA-C
• Intérêt marginal pour HLA-DQ
• pour ces antigènes, de 0 à 6 mismatches possibles
  entre donneurs et receveurs

44
Donneurs familiaux

•  1 haplotype-match  3 mismatches

45
(No Transcript)
46
Limportance du nombre de mismatches (cadavres)
47
Avantage des donneurs vivants par rapport aux
donneurs cadavériques

• vivant avec 4 MM 54 à 10 anscadavre avec 1-2
  MM 45 à 10 ans
• influence fondamentale de lischémie de lorgane
  dans son immunogénicité

48
Incubation avec des fibroblastes (soi ou non-soi)
Contrôles
Vivants
Apoptotiques
Nécrotiques
CD11c (marqueur des cellules dendritiques)
Mort cellulaire non naturelle, résultant dune
agression
Galucci et al. 1999
49
Les différents types de rejet
50
Rejets hyperaigu et accéléré

• Des anticorps anti-HLA préexistants reconnaissent
  des antigènes sur le greffon
• phénomènes de type II
• activation du complément (hyperaigu lt24h)
• recrutement de neutrophiles (C5a) (accéléré lt5
  jours)
• Inflammation massive, coagulation intravasculaire
  et ischémie du greffon

51
Origine de la présensibilisation

• Transfusions répétées (avant la disponibilité de
  lEPO)
• mais effet en partie paradoxal des transfusions
• aucune transfusion risque accru de rejet!
• effet protecteur de transfusion avec un sang
  partiellement HLA compatible (1 HLA-B et 1 HLA-DR)

52
Origine de la présensibilisation

• Grossesses
• Greffes préalables

53
Eviter le rejet hyperaigu

• Crossmatch détection danticorps anti-HLA dans
  le sérum du receveur
• Dirigé contre lymphocytes du donneur
• lymphocytes T anti-HLA classe I
• lymphocytes B anti-HLA classes I et II
• Anti-classes II seulement pas c/i absolue

54
Rejet aigu (5-90 jours après la greffe)

• Infiltration massive du greffon par des cellules
  mononuclées (lymphocytes T activés et
  macrophages)
• Phénomènes de type IV (hypersensibilité cutanée
  retardée)
• Importance des lymphocytes T CD4 de type Th1
  (IL-2, IFN-g)

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
Un concept difficile mais qui a des implications
pratiques les deux modes dalloreconnaissance
60
Les deux types dalloreconnaissance
61
Afférences du rejet aigu rôle des cellules
dendritiques
62
Rôle central des lymphocytes T CD4
63
Culture lymphocytaire mixte et prévention du
rejet aigu
64
Rejet chronique

• survient après plusieurs années
• lésions fréquentes dendartérite oblitérante
• pathogénie mal connue rôle des phénomènes de
  type III?
• traitements immuno-suppresseurs peu efficaces

65
Complications de la transplantation
66
Les infections
67
Facteurs dimmunosuppression chez le transplanté
68
Chronologie des infections
69
Le rôle du CMV dans les complications
70
La présence dune infection opportuniste chez un
greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV
71
Donneur CMV receveur CMV-

• Risque particulièrement grand syndrome clinique
  dans 50 à 60 des cas

72
Cancers

• Cancers viro-induits
• Kaposi
• Lésions génitales ou anales à HPV
• Lymphomes non Hodgkiniens
• Syndromes lymphoprolifératifs liés à lEBV

73
Syndromes lymphoprolifératifs

• PTLD posttransplantation lymphoproliferative
  disorders
• Liés au virus EBV et à un déficit de
  limmunosurveillance par les lymphocytes T CD4

74
Réponses immunitaires anti-EBV

• Mononucléose aiguë
• Réponse T explosive
• Près de 50 des lymphocytes T CD8 sont
  spécifiques dantigènes dEBV

75
Réponses immunitaires anti-EBV

• Mononucléose aiguë
• Réponse cytotoxique essentiellement dirigée
  contre des antigènes de protéines exprimées en
  phase réplicative
• Sujets infectés asymptomatiques
• Réponses cytotoxiques CD8 dirigées contre EBNA3
• A fréquences plus basses et seulement chez
  certains sujets, réponses CD8 dirigées contre
  LMP-1 et/ou LMP-2
• Persistence de lymphocytes CD8 dirigés contre
  des protéines de phase réplicative (2nde ligne de
  défense)

76
Les classes de produits

• Les corticoïdes
• Les inhibiteurs de la calcineurine
• Les inhibiteurs de la prolifération
• Les anti-lymphocytes
• Les inhibiteurs de la synapse immunologique

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Les corticoïdes

• Un des piliers du traitement immunosuppresseur
• Via leur récepteur nucléaire, antagonisme direct
  de NF-kB et de NF-AT
• 200 ou 300 mg de prednisone avant la greffe,
  réduction progressive pour atteindre dose de
  maintien (10 15 mg/jour) après 6 12 mois
• Effets secondaires cicatrisation difficile,
  cushing, ostéonécrose aseptique, infections, etc.

78
Les inhibiteurs de la calcineurine
79
Les inhibiteurs de la calcineurine

• Ciclosporine A (Neoral-Sandimmun?)
• FK506 ou tacrolimus (Prograft?)
• Diminuent la disponibilité nucléaire de deux
  facteurs transcriptionnels essentiels
• NF-AT (synthèse dIL-2) inhibition de la
  progression de G0 en G1
• NF-kB effets anti-inflammatoires

80
Les inhibiteurs de la prolifération

• Azathioprine (Imuran?)
• Mycophenolate mofetil (Cellcept?)
• Léflunomide (Arava?)
• Rapamycine (sirolimus)

81
Les anticorps anti-lymphocytaires

• Utilisés pour traiter (et parfois pour prévenir)
  le rejet
• Entraînent une immunosuppression profonde et un
  risque accru dinfection à CMV et de phénomènes
  lymphoprolifératifs
• Sérum antilymphocytaire (cheval ou lapin)
• Anticorps monoclonaux murins anti-CD3 (Orthoclone
  ?)
• En évaluation anticorps anti-CD4

82
Nouveaux anticorps plus sélectifs
83
Nouveaux anticorps plus sélectifs

• Anticorps dirigés contre la chaîne a du récepteur
  de lIL-2
• Leurs sélectivité permettra peut-être une
  utilisation prophylactique et non seulement
  thérapeutique du rejet
• Anticorps chimérique daclizumab
• Anticorps humanisé basiliximab (Simulect?)

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Schémas habituels en transplantation

• Induction
• Soit agents du schéma de maintenance mais à forte
  dose
• Soit dans les cas à risque addition
  prophylactique danticorps antilymphocytaires
• Maintenance
• Classiquement trithérapie
• Corticoïde
• Inhibiteur de calcineurine
• Antiprolifératif
• Traitement du rejet
• Bolus de corticoïdes
• Anticorps antilymphocytaires

85
Les inhibiteurs de la synapse immunitaire
induction de la tolérance?
86
CD4
Pas de perception du signal 1 Pas
dactivation Pas danergie, Pas de tolérance
TCR
CD80 ou CD86
CD28
CD4
Perception du signal 1 Pas de perception du
signal 2 Pas dactivation Anergie Tolérance
TCR
CD80 ou CD86
CD28
87
B7 CD80/86 CD40LCD154
88
Agir sur le couple CD40/CD40L ou sur CD28/B7 pour
prévenir le second signal donné au lymphocyte T
et induire lanergie sélective des lymphocytes T
qui ont reçu un signal 1