CARCINOMA DELLO STOMACO

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CARCINOMA DELLO STOMACO
Non vi è una sintomatologia specifica per il
carcinoma dello stomaco andrebbe sospettato nel
caso di disturbi dispeptici, dolori epigastrici,
ripienezza post-prandiale (con eventuale
intolleranza alla carne), anoressia,
dimagramento, anemia ipocromica (da sanguinamento
cronico). In tal caso deve essere eseguita
unendoscopia con biopsie multiple e brushing
DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLOR
E EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA
Endoscopia es. citologico brushing
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CARCINOMA DELLO STOMACO
La diagnosi di carcinoma gastrico può provenire
dalla biopsia di unendoscopia eseguita per altre
patologie, ad esempio durante il follow-up di
unulcera gastrica
Es. ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre
patologie)
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CARCINOMA DELLO STOMACO
Pazienti gastrectomizzati per malattia peptica
hanno un rischio di comparsa di carcinoma 2-6
volte maggiore, specie dopo 15 anni
dallintervento una endoscopia andrebbe eseguita
ogni 5 anni dopo i 15 anni secondo altri Autori
andrebbe eseguita solo in presenza di
sintomatologia digestiva superiore.
FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO
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DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLOR
E EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA
FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO
ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre patologie)
CARCINOMA DELLO STOMACO (diagnosi)
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CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo
patologica)
POLIPOIDE ULCERATO INFILTRANTE DIFFUSSO
BORRMANN
A CELLULE MUCOSE A CELLULE PILORO-CARDIALI A
CELLULE INTESTINALI
MULLIGAN
INTESTINALE DIFFUSO
LAUREN
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CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo
patologica)
ESPANSIVO INFILTRATIVO
MING
PAPILLARE TUBULARE MUCINOSO AD ANELLO CON CASTONE
W. H. O.
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CARCINOMA DELLO STOMACO (stadiazione TNM)
Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso) T1
Invasione sino alla sottomucosa T2
Invasione fino alla sottosierosa T3
Invasione della sierosa ma non delle strutture
adiacenti T4 Invasione delle
strutture adiacenti
T TUMORE PRIMITIVO
N0 Non metastasi linfonodali N1 Metastasi in
linfonodi gastrici entro 3 cm dal margine
del tumore N2 Metastasi nei linfonodi
perigastrici oltre 3 cm dal margine tumore, o in
linfonodi lungo larteria gastrica sinistra,
lepatica comune, la splenica o la celiaca
N LINFONODI REGIONALI
M0 Assenza di metastasi a distanza M1
Presenza di metastasi a distanza (inclusi
linfonodi del legamento epato-duodenale,
retropancreatici, mesenterici, paraotici)
N METASTASI A DISTANZA
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CARCINOMA DELLO STOMACO (suddivisione in stadi)
Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0
M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 ogni
N M0 ogni T ogni N M1
STADIO 0
STADIO I
STADIO IIA
STADIO IIB
STADIO III
STADIO IV
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CARCINOMA DELLO STOMACO
Se viene diagnosticato un carcinoma occorre
eseguire unecografia e, se possibile, una
ecoendoscopia, in grado di fornire utili
informazioni sullestensione parietale del
tumore, sullinteressamento linfonodale e degli
organi vicini e sulla presenza di metastasi a
distanza (specie epatiche). Nel dubbio di
interessamento del legamento gastroepatico e
gastrocolico, va esegita una TAC
Ecografia Ecoendoscopia (TAC)
Giudizio di operabilità
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CARCINOMA DELLO STOMACO
Ecografia Ecoendoscopia (TAC)
Giudizio di operabilità
Certo Dubbio
LAPAROSCOPIA
OPERABILE
NON OPERABILE
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CARCINOMA DELLO STOMACO
OPERABILE
NON OPERABILE
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
EVENTUALE DERIVAZIONE
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CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
I - II - III
IV
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CARCINOMA DELLO STOMACO
Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di solito
eseguibile un intervento radicale. Nel caso di
lesioni distali (antro) si eseguirà una
gastrectomia subtotale (distale), seguita da una
gastro- duodeno-anastomosi o da una
gastro-digiuno-anastomosi alla Roux. Le lesioni
prossimali (fondo e corpo) saranno invece
trattate con una gastrectomia totale, con o senza
splenectomia associata, ristabilendo il transito
con una gastro-digiuno-anastomosi su ansa alla
Roux.
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
I - II - III
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CARCINOMA DELLO STOMACO
In ogni caso si dovrà procedere ad una accurata
linfoadenectomia delle stazioni che, in base alla
sede della neoplasia, possono essere interessate
secondo la classificazione giapponese, le
stazioni linfonodali interessate sono 16 e sono
suddivise in N1 (prossimali), N2 (intermedie),
N3-4 (distali). A seconda della sede del tumore,
la stessa stazione linfonodale può rappresentare
diversi valori dell N.
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
I - II - III
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CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
I - II - III
Lesione distale (antro)
Lesione prossimale (fondo, corpo)
GASTRECTOMIA DISTALE LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTALE LINFOADENECTOMIA
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CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIA TOTALE LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIA DISTALE LINFOADENECTOMIA
RADICALITA ONCOLOGICA (linfonodi, margini)
sì
no
Basso rischio
Alto rischio
Sorveglianza
Chemioterapia adiuvante
Chemioterapia (Radioterapia)
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CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIA TOTALE LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIA DISTALE LINFOADENECTOMIA
RADICALITA ONCOLOGICA (linfonodi, margini)
sì
Lintervento è considerato radicale quando R gt N
(ossia i linfonodi più distali asportati sono
indenni). In tal caso, se la stadiazione è
favorevole (T1, cioé tumore limitato alla mucosa
o alla sottomucosa Early Gastric Cancer
linfonodi indenni), il paziente è giudicato a
basso rischio di recidiva (85-95 di
sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri
provvedilementi terapeutici. Invece nei pazienti
ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale
linite plastica carcinoma a cellule ad anello
con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni
è lt 5-15, è indicata lesecuzione di una
chemioterapia adiuvante.
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CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
IV
M1 lym Estensione organi
M1 hep
MT resecabile
MT non resecabile
(EVENTUALE DERIVAZIONE)
GASTRECTOMIA RIDUTTIVA
Chemioterapia (Radioterapia)
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CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
Nei pazienti con estensione del tumore agli
organi vicini (T4) o con interessamento dei
linfonodi paraaortici, mesenterici,
retropancreatici, del legamento epatoduodenale
(M1 lym) è proponibile una gastrectomia riduttiva
(non radicale). Linteressamento degli organi
vicini può comportare la resezione del colon
trasverso (in blocco col grande omento) del
pancreas distale e della milza (linvasione della
testa del pancreas è invece considerata un segno
di inoperabilità) del II-III segmento epatico
(invasione da parte di un tumore della piccola
curva).
IV
M1 lym Estensione organi
GASTRECTOMIA RIDUTTIVA
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CARCINOMA DELLO STOMACO
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
Se sono presenti metastasi (generalmente
epatiche) si potrà ugualmente praticare una
gastrectomia riduttiva se le metastasi sono
resecabili Lesecuzione di una derivazione
(gastro-entero- anastomosi) sarà presa in
considerazione, in presenza di disturbi del
transito, in pazienti in cui non è proponibile né
la gastrectomia radicale né quella riduttiva. Se
necessario, potrà essere eseguita una
digiunostomia per alimentazione. Nei pazienti in
cui la terapia chirurgica non è stata radicale è
proponibile lesecuzione di una polichemioterapia
(FAM) risultati positivi si sono ottenuti col
cis-platino e letoposide. Recenti dati indicano
infine una certa efficacia dellassociazione con
la radioterapia. Risposte positive si ottengono
nel 50 dei pazienti, con una sopravvivenza del
7-15 a 3 anni.
IV
M1 hep
Metastasi resecabile
Metastasi non resecabile
(EVENTUALE DERIVAZIONE)
GASTRECTOMIA RIDUTTIVA
Chemioterapia (Radioterapia)
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CARCINOMA DELLO STOMACO (sopravvivenza a 5 anni)
I stadio 86 II stadio 65
III stadio 28 IV stadio 15
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CARCINOMA DELLO STOMACO (estensione della
linfoadenectomia)
R0 dissezione incompleta dei linfonodi N1 R1
dissezione completa dei linfonodi N1 R2
dissezione completa dei linfonodi N1 e N2 R3
dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3
L INTERVENTO E CONSIDERATO RADICALE QUANDO R gt
N
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CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la
stadiazione)
STADIAZIONE
Intraoperatoria
Preoperatoria
Parametro T
Endoscopia Radiologia Endosonografia T. A. C. R.
M. N.
Ispezione Ecografia in vivo Ecografia in vitro
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CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la
stadiazione)
STADIAZIONE
Intraoperatoria
Preoperatoria
Parametro N
Endosonografia Linfografia endoscopica T. A. C.
dinamica Stima computerizzata Laparoscopia Immunol
infografia
Colorazioni vitali Es. Citologico
estem. Immunolinfoscintigrafia
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CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la
stadiazione)
STADIAZIONE
Intraoperatoria
Preoperatoria
Parametro M
Ecografia T.A.C. R.M.N. Radiologia Laparoscopia Sc
intigrafia ossea
Lavaggio peritoneale Ecografia Es. Citologico
N3-N4 Immunolinfoscintigrafia
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CARCINOMA DELLO STOMACO (Early Gastric Cancer)
J.G.E.S. (1962) TIPO I (protudente) TIPO II
(superfigiale) TIPO III (ulcerato)
KODAMA (1983) SUPER (superficiali diam. gt 4 cm)
M
SM SMALL MUCOSAL (superficiali M diam. lt
4 cm)
SM PEN (penetranti)
A
B
a piatto rilevato
b piano
cdepresso
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Anteriore
Piccola curva
Grande curva
Posteriore
CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA
NEOPLASIA GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)