C. DUMARTIN Formation AURAR F

1
C. DUMARTINFormation AURAR Février 2008

• Risques infectieux en Hémodialyse

2
Plan

• Infections nosocomiales et associées aux soins
• Le risque infectieux en hémodialyse
• infections bactériennes
• infections virales
• Surveillance et signalement des infections
  nosocomiales

3
Définitions

• Infection nosocomiale
• ? survient lors de l'hospitalisation durée
  dhospitalisation gt durée dincubation ?
  référence au lieu dacquisition
• Infection iatrogène
• ? directement liée aux soins (par exemple,
  infection sur cathéter) ? référence aux
  circonstances dacquisition
• Infection opportuniste
• ? survient en cas dimmunodéficience (générale
  ou locale) ? référence au terrain

4
Infections associées aux soins définition

• Infections secondaires à des soins en milieu
  libéral ?
• Ex transmission dhépatite C lors de sclérose
  de varices
• ? Infections associées aux soins (IAS)
• survient au cours ou au décours dune prise en
  charge
• quel que soit le lieu
• quel que soit lacte (diagnostique,
  thérapeutique, de prévention)
• pas de notion de causalité ou dévitabilité
• comprennent les infections nosocomiales
• Europe/UK healthcare associated infection

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Mécanismes de survenue

• Infections "endogènes" (microorganismes du
  patient)
•   - explorations et interventions de plus en plus
  complexes
• - patients de plus en plus fragiles (pathologies
  sous-jacentes)
• Infections nosocomiales "exogènes"
•   - infections transmises d'un malade à l'autre
  (infections croisées) par les mains du personnel
  médical et paramédical, ou dun soignant à un
  patient.
•   - rôle de l'environnement hospitalier
  (réservoir de microorganismes susceptibles de
  contaminer les patients)

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Prévention
Source(s) de microorganismes infectants
Hôte réceptif patient ou membre du personnel
Voie(s) de transmission
Environnement - eau, air, - dispositifs
médicaux, - surfaces
Patients infectés ou colonisés
Personnels (visiteurs)
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Flore commensale
BOUCHE 108 bactérie / ml, germe dominant
streptocoque
TUBE DIGESTIF - Estomac 101-102 bactéries /
ml - Duodénum-jéjunum 102-104 bactéries / ml -
Intestin grêle 107-108 bactéries / ml
(anaérobies, entéro-bactéries, staphylocoques,
streptocoques) - Côlon 1011 bactéries /g
(essentiellement anaérobies)
VOIES RESPIRATOIRES - Nasopharynx flore
abondante (surtout streptocoques et
staphylocoques) - Trachée-bronches stérile
VOIES GENITALES - Urètre 103 bactéries / ml
(staphylocoques, microcoques, entérobactéries) -
Flore vaginale 109 bactéries / ml
(lactobacilles, anaérobies)
PEAU 102-105 bactéries / cm2 en fonction du
site de prélèvement (staphylocoques, microcoques,
anaérobies, corynébactéries)
8
Flore de lenvironnement

• Flore saprophyte
• bacilles à gram négatif dorigine hydrotellurique
  naturellement résistants aux antibiotiques
• Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas
  -Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter
  baumannii - Burkholderia cepacia - Flavobacterium
  sp - Alcaligenes sp
• Légionelles
• Mycobactéries
• Bacillus
• Fungi Aspergillus, Fusarium...
• Flore dorigine humaine
• E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp...
• Virus

9
Infections nosocomiales prévention

• Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de
  lhôte
• dénutrition, équilibrage diabète
• immunodépression
• vaccination
• traitement antibiotique (antibioprophylaxie
  chirurgicale)
• Limiter les traitements/actes invasifs
• évaluation du rapport bénéfice/risque
• Établir des barrières à la transmission des
  microorganismes
• entre les personnes,
• entre lenvironnement et le patient.

10
Prévention

• Les  barrières 
• Précautions standard pour tous les patients,
  quel que soit son statut infectieux
• hygiène de l'environnement hospitalier (entretien
  des locaux, désinfection et stérilisation),
• hygiène des mains
• qualité des soins et techniques
• Précautions complémentaires, pour certaines
  infections

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Plan

• Infections nosocomiales et associées aux soins
• Le risque infectieux en hémodialyse
• infections bactériennes
• infections virales
• Surveillance et signalement des infections
  nosocomiales

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Risque infectieux en hémodialyse

• Caractéristiques des patients pris en charge
• environ 28 000 personnes traitées
• Des fonctions immunitaires altérées
• par linsuffisance rénale
• par lépuration extra-rénale

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Risque infectieux en hémodialyse

• Des risques infectieux multiples liés
• aux produits utilisés (eau pour hémodialyse,
  dialysat, en grande quantité, dispositifs
  médicaux),
• aux circonstances dexposition au sang (accès
  vasculaires importants et répétés),
• à la susceptibilité des patients
  (immunodépression).

14
Risque infectieux en hémodialyse

• 2ème cause de morbidité et mortalité
• 1/4 des hospitalisations en lien avec les
  infections daccès vasculaire (IAV)
• 3/4 des décès par infection en lien avec les
  bactériémies

15
Risque infectieux en hémodialyse

• Infections bactériennes
• liées à labord vasculaire
• liées au dialysat
• liées aux autres produits de santé et équipements
  
• Infections virales

16
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Risques liés à labord vasculaire
• 15 à 20 des complications,
• varie selon Taylor 2004, Dialin 2005
• la nature de labord,
• le nombre de ponctions (durée dutilisation),
• lhygiène du patient,
• les co-morbidités,
• lhygiène des soins.

17
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Risques liés à labord vasculaire ,
  microorganismes en cause
• Staphylococcus epidermidis et S. aureus,
• fréquence des bactériémies associées (20 à 50),
• risque de diffusion hématogène secondaire
• ostéomyélite,
• endocardite,
• méningite...
• Origine endogène ou exogène
• le portage nasal de S. aureus est un facteur de
  risque 30 à 80 des patients sont porteurs

18
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Résistance bactérienne aux antibiotiques
• risque pour patients hémodialysés
• Fréquence du portage
• Fréquence de prescription des antibiotiques
• données USA 2001 Tokars, 2004, Finelli 2005
• 72 des centres ont au moins un patient SARM (40
  en 95)
• 31 des centres ont au moins un patient ERV (12
  en 95)
• premières souches ERV, GISA et VRSA

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Risque infectieux en hémodialyse

• Risques liés au dialysat
• Phénomène de rétrofiltration
• possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors
  dune séance
• Réactions pyrogéniques et bactériémies
• importance de la qualité du dialysat,
• types de dialyseurs,
• techniques dentretien des générateurs.
• Risques faibles à lheure actuelle

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Risque infectieux en hémodialyse

• Risques liés aux produits de santé
• Flacons multidoses
• EPO, Insuline, Héparine
• risque si non-respect des bonnes pratiques
  dhygiène
• Stylos injecteurs usage individuel, par le
  patient (risque AES pour les soignants)
• Dispositifs médicaux partagés sans entretien
  suffisant entre deux patients (lecteur de
  glycémie par exemple)

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Risque infectieux en hémodialyse

• Infections bactériennes
• liées à labord vasculaire
• liées au dialysat
• liées aux autres produits de santé et équipements
  
• Infections virales

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Risque infectieux en hémodialyse

• Risque viral VIH
• virus faiblement transmissible,
• virus fragile,
• risque éventuel lié à des erreurs majeures de
  procédures (9 séroconversions en Colombie
  réutilisation daiguilles, théoriquement à
  patient unique)
• risque professionnel toujours présent (AES)

23
Hépatite B (VHB)

• Rappel
• peut conduire à linsuffisance rénale chronique
  par des néphropathies spécifiques
• fut le plus souvent transmise après mise en route
  de lhémodialyse par
• transfusions massives
• transmission nosocomiale
• Historiquement, la première épidémie dinfection
  acquise à laquelle le jeune monde de
  lhémodialyse a du faire face
• A concerné les soignés et les soignants

24
Infection liée au VHB

• Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a
  diminué de 7,8 à 0,9 , conséquence
• dune politique systématique de vaccination des
  patients et des soignants
• dune diminution du recours transfusionnel grâce
  à la mise à disposition de lérythropoïétine de
  synthèse

25
Risque infectieux en hémodialyse

• Risque viral VHB
• virus très transmissible
• concentration sanguine de 108 virions par ml
• virus relativement résistant dans lenvironnement
  
• stabilité possible de 7 jours sur une surface
  inerte
• transmission à partir dun patient source
• contamination du générateur, mise en contact de
  labord vasculaire via des gants ou autres
  supports contaminés...

26
Risque infectieux en hémodialyse

• Risque viral VHB
• prévention par la vaccination risque éventuel
  lié à des stratégies vaccinales inadaptées
• risque résiduel associé à la mauvaise réponse
  immunitaire des patients
• gravité plus faible des infections dans ce
  cadre
• Incidence très faible depuis la vaccination mais
  risque épidémique potentiel.

27
Risque infectieux en hémodialyse

• Risque viral VHC
• virus assez transmissible
• virus probablement assez résistant dans
  lenvironnement
• une prévalence élevée de linfection chez les
  dialysés
• Avant transfusion (hep nonA-nonB)
• transmission croisée
• mise en œuvre des précautions standard d hygiène
  baisse de la prévalence
• pas de prophylaxie possible

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Risque infectieux en hémodialyse

• Risque viral VHC
• de nombreux cas nosocomiaux publiés
• 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en
  2002 dans le cadre du signalement des infections
  nosocomiales
• défaut d hygiène des mains, sous-effectif,
  manque de formation
• partage de matériel sans entretien entre 2
  patients lecteurs de glycémie
• positivité sérologique au retour des pays en voie
  de développement
• risque professionnel !!!
• Y compris lors de projection oculaire cf
  données InVS 2006 Hosoglu 2003

29
Létude DOPPS Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study

• Étude de cohorte prospective observationnelle
• Description des pratiques de dialyse
• Echantillons représentatifs nationaux
• 309 unités de dialyse dans 7 pays
• 9 600 patients hémodialysés
• Suivi continu
• Association entre pratiques et résultats
• Etendue à Belgique, Suède, Canada, Australie,
  Nouvelle-Zélande

30
Prévalence de l'hépatite B et taux de
séro-conversion par pays
AOR

AOR Odds Ratio ajusté Référence US 1,0
p lt 0,001, vs. US





P
P
P
P
P
P
P
SR
SR
SR
SR
SR
SR
SR
Esp.
France
Japon
RU
US
All.
Italie
P prévalence, SR séro-conversions Ajusté pour
l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10
pratiques de dialyse
31
VHC

• Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and
  Practice Patterns Study)
• globale 13
• il existe un gradient Nord / Sud
• 3 au Royaume Uni et en Allemagne
• 14,7 en France (attention interprétation)
• 23 en Espagne et Italie
• Variation importante dun centre de dialyse à un
  autre

32
Prévalence de l'hépatite C et taux de
séro-conversion par pays
AOR
AOR Odds Ratio ajusté Référence US 1,0



p lt 0,05, vs. US

P
P
P
P
P
P
P
SR
SR
SR
SR
SR
SR
SR
France
Japon
Espagne
RU
US
All.
Italie
P prévalence, SR séro-conversions Ajusté pour
l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10
pratiques de dialyse
33
Risque infectieux en hémodialyse

• Infections virales liées au VHC et VHB
• fréquence en nette diminution
• caractère de gravité
• survenue sur un mode épidémique possible
• caractère évitable lors des soins
• acquisition communautaire possible
• risque professionnel

34
Risque infectieux en hémodialyse

• Autres virus TTV, hépatite G
• ATNC
• applications des mesures d hygiène en toute
  circonstance

35
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Surveillance des infections
• Signalement des infections nosocomiales

36
Surveillance des infections en hémodialyse
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Pourquoi surveiller les infections ?
• Quelles infections ?
• définition des infections
• caractère  nosocomial  ?

37
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN Rapport annuel 2006

• Objectifs
• produire des informations sur les infections en
  HD
• par facteurs de risque (endogène et exogènes/
  techniques)
• objectif de benchmarking
• améliorer la qualité des soins
• standardiser la surveillance

38
Surveillance

• ? Surveillance des IAV et des infections virales
  
• fréquentes (IAV)
• graves
• accessibles aux mesures de prévention
• cf Hajjar et coll réduction significative des
  IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après
  mise en place de procédures consensuelles
  dasepsie pour les phases de branchement et
  débranchement)
• cf publications nombreuses pour VHC et VHB

39
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance

• Conditions dune surveillance des infections
• avoir des définitions établies à partir des
  définitions des ISO et Inf sur cathéter ( 100
  recommandations)
• numérateur
• définir des modalités dexpression des résultats
  choix du dénominateur exposition au risque
• patients
• /1000 jours dutilisation
• / 100 mois de dialyse

40
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance

• Infection sur fistule
• Cas 1. Écoulement purulent en regard de laccès
  vasculaire.
• Cas 2. Présence au niveau de laccès vasculaire
  de lun des signes suivants douleur ou
  sensibilité à la palpation, tuméfaction
  localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé
  dhémoculture ou de la culture du site

41
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance

• Infections sur cathéter
• Infection locale pus franc ou liquide puriforme
  au niveau de lémergence ou de la tunnellisation
  du cathéter.
• Infection sur cathéter avec bactériémie
  Hémoculture positive ET un des critères suivants
  
• Cas 1. Infection locale ET isolement du même
  micro-organisme dans le pus et lhémoculture
• Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement
  du même micro-organisme que dans lhémoculture
• Cas 3. Signes cliniques dinfection résistant à
  lantibiothérapie mais disparaissant 48 h après
  lablation du cathéter.
• Cas 4. Signes cliniques dinfection lors de la
  manipulation du cathéter.

42

• Exemple pour 1 unité de 10 patients dialysés sur
  FAV native.
• Calcul expo.au risque 1 HD sur FAV du 1.01 au
  31.12 365 jours patients ou 156 séances de
  dialyse sur 12 mois.
• Dc pour 10 patients 3650 jours / 120 mois /
  1560 séances
• Calcul des taux dinfections si 5 cas
  dinfection recensés sur 12 mois, le taux
  dincidence
• -jours patients5x 1000/3650 1.37 infections pr
  1000 jours
• -mois de dialyse5x100/120 4.16 infections pr
  100 mois
• -nb séances 5x 1000/1560 3.20 infections pr
  1000 séances

43

• IAV
• - Densité incidence nb de nouveaux cas durant 1
  période rapportés aux durées dexpo au risque
• - Taux attaque Nb de nouveaux cas durant 1
  période rapportés au nb de patients suivis

44

• Infections virales
• -Prévalence nb malade positifs / nb patients
  lors du contrôle
• -Incidence tout nouvelle infect colligée gt
• 1 enquête épidémiologique
• origine nosocomiale? Iatrogène?
• Recommandations de suivi
• dosages périodiques transaminases
• si gt sérologies VHB VHC (2 fois par an mini.)
  ou PCR pour VHC.
• patients non répondeurs vaccin HB (sérologie
  fréquentes)
• dépistage VIH (facteur risque individuel)

45
Surveillance des infections en hémodialyse
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Réseau DIALIN Sud-Est

• Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et
  basses, urinaires et autres
• Rapportée à des facteurs de risque
• Etudes préliminaires
• Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005

46
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Etude préliminaire 1997-98 J Hajjar, R Girard, JM
Marc et le réseau DIALIN

• 562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen
  66 ans
• immunodépression 6
• niveau d'hygiène satisfaisant 87

47
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau
DIALIN 1997-98
48
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance

• Fréquence des IAV liée
• à la durée dutilisation
• au niveau dhygiène médiocre
• au type daccès vasculaire
• IAV / 1000 jours d'utilisation
• fistule 0,28 lt prothèse 0,32 ltltlt cathéter
  1,55
• ? Privilégier lutilisation des fistules
  artério-veineuses chaque fois que possible

49
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance

• 2è période de surveillance après mise en place de
  procédures consensuelles dasepsie (branchement
  et restitution) pour 4 centres
• réduction des infections totales, des
  bactériémies
• réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100
  MD

50
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN Rapport annuel 2006

• Objectifs
• produire des informations sur les infections en
  HD
• par facteurs de risque (endogène et exogènes/
  techniques)
• objectif de benchmarking
• améliorer la qualité des soins
• standardiser la surveillance

51
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2005

• Résultats
• Participants 6 centres en Rhône-Alpes, 664
  patients
• Patients
• âge moyen 69,5 ans
• ancienneté moy en dialyse 49 mois (Med 23)
• 32 diabète,
• 11 immunodépression
• niveau dhygiène très mauvais 2,4 et médiocre
  17,2
• ATCD dinfection à S. aureus 10

52
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2006

• Résultats
• Participants 12 centres en Rhône-Alpes, 966
  patients
• Patients
• âge moyen 68,5 ans
• ancienneté moy en dialyse 52 mois (Med 22)
• 30 diabète,
• 12,5 immunodépression
• niveau dhygiène très mauvais 2,2 et médiocre
  14
• ATCD dinfection à S. aureus 7,4 (10 en 2005)

53
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2006

• Résultats
• Description de la population
• accès vasculaires
• Cathéters 27,3 25
• Fistules natives 71 73
• Fistules prothèses 1,7

54
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2006

• Résultats
• Infections 134 pour 91 patients soit 9,4 des
  patients
• 75 IAV 0,85/100 MD 0,47 en 2005
• 13 sur fistule native 0,06/1000 jours
  utilisation
• 61 sur cathéter 1,68/1000 jours utilisation
  x4 !
• 1 sur fistule prothèse 0,18/1000 jours
  utilisation
• 59 bactériémies (0,7/100 MD) dont 24 à partir du
  site daccès
• 4 sur fistule native 0,02/1000 jours
  utilisation
• 20 sur cathéter 0,51/1000 jours utilisation

55
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2006

• Résultats
• Infections sur accès vasculaire
• Facteurs de risques retrouvés en 2006, pour les
  fistules ATCD dinfection à SA, de bactériémie,
  dacte chirurgical, manipulation sur laccès sans
  rapport avec la dialyse
• Bactériémies
• Facteurs de risques retrouvés 2005 hygiène,
  ATCD dinfection, durée dutilisation
• Facteurs de risques retrouvés 2005 hygiène,
  ATCD dinfection, anémie, hypoalbuminémie,
  diabète, toxicomanie (5), transfusion

56
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance
Réseau DIALIN, 2005

• Résultats
• Aucune séroconversion VHC (35 porteurs en début
  de période soit une prévalence de 5,3)

57
Enquête InVS, 2004 Prévalence des AC - VHC chez
les patients des centres HD la semaine précédent
l enquête
Médiane 5,3
58
Risque infectieux en hémodialyseSurveillance des
AES
Risque infectieux pour le personnel AES  On
définit comme accident avec exposition au sang
(AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou
muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma,
plaie) avec du sang ou un produit biologique
contenant du sang  CTIN - 1999 -  100
recommandations pour la surveillance et la
prévention des infections nosocomiales
59
Facteurs de risque de transmission en hémodialyse

• Ponction de labord vasculaire
• introduction et retrait des aiguilles artérielle
  et veineuse (de gros calibre et creuses)
• arrêt dun saignement au point de ponction
• Prélèvements sanguins, injections médicamenteuses
• Fuites ou déconnexion du circuit sanguin
• Élimination des matériels piquants et des déchets
  souillés

60
AES - Statistiques de linterrégion Sud-Ouest
services de dialyse

• Mécanismes en cause lors de laccident
• Manipulation aiguilles,
• Manipulation matériel souillé

De nombreux accidents déclarés auraient pu être
évités par le respect des précautions standard et
l utilisation de matériels de sécurité...
61
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

• Signalement des infections nosocomiales

62
Signalement des INCadre juridique

• Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4
  mars 2002 modifiées par la loi de santé publique,
  9 août 2004
• article L. 1413-14    Tout professionnel ou
  établissement de santé ayant constaté une
  infection nosocomiale ou tout autre événement
  indésirable grave lié à des soins doit en faire
  la déclaration à l'autorité administrative
  compétente. 
• article L. 1413-16 la nature des infections
  qui doivent être déclarées, les modalités de
  recueil des informations et les règles
  garantissant le respect du secret médical sont
  déterminées par décret en Conseil dEtat.

63
Signalement des INCadre juridique

• Articles R. 6111- 12 à -17 (décret du 26 juillet
  2001) et circulaire DHOS- DGS n 21 du 22 janvier
  2004
• organisation du signalement dans les
  établissements,
• information des patients,
• exemples dévénements à signaler,
• fiche de signalement,
• constitution de cellule de crise...

64
Signalement des INObjectif

• Circulaire N 21 du 22 janvier 2004
• alerter les autorités sanitaires (DSDS) et les
  CCLIN devant un certain nombre dévénements
   sentinelles ,
• apporter une aide si besoin pour
  linvestigation, lévaluation du risque, la
  gestion (y compris information des patients)
• suivi et analyse de tendance d'événements
  susceptibles de faire lobjet d une alerte, ou
  de recommandations nationales

65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
Signalement des INExemples en hémodialyse
68
Signalement des INExemples en hémodialyse

• CCLIN Sud-Ouest 5/590
• infections bactériennes
• S. aureus sur CVC endocardite décès
• S.aureus sur CVC cas groupés
• infections virales VHC
• infection parasitaire épidémie de gale

69
Risque infectieux en hémodialyse

• Une gestion du risque complexe
• actes de soins à risques
• risque lié à lexposition au sang, prévisible ou
  accidentel, omniprésent, avec des phases de soins
  à risque plus important
• caractéristiques des patients
• caractère ambulatoire exposition au risque
  infectieux communautaire
• fragilité
• des mesures de prévention efficaces
• cohérence à trouver entre  convivialité  de la
  prise en charge et sécurité des soins dans
  lapplication des mesures dhygiène.