HERIDAS EN CARA

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HERIDAS EN CARA

• María Alejandra Saavedra
• X Semestre
• Unidad de otorrinolaringología

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DEFINICIÓN

• Agresión física sobre las estructuras óseas y/o
  de tejidos blandos, que conforman el complejo
  cránep-maxilofacial
• Huesos craneales y faciales que se articulan y
  están rodeados de tejidos musculares,
  ligamentarios, tejidos de soporte, gla.
  Salivales, dientes.
• Ocasiona daño estructural con consecuencias
  funcionales y estéticas.
• Alteraciones de la oclusión, ventilación, visión.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Más frecuentemente en población pediátrica
• lt de 15 años (55,8
• Entre 16 y 65 años 33,5
• gt66 años 7,6
• En Estados Unidos atendidas más de 12 millones de
  heridas por trauma al año
• Se realizan cerca de 90 millones de
  procedimientos de sutura en piel.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Causa más frecuente en niños
• Accidentes domésticos
• Mordeduras animales.
• Población adulta
• Accidentes de tránsito, laborales y deportivos
• Caídas y agresiones por terceros.
• Se pueden manejar como una urgencia diferida.
• Todas las heridas de los tejidos blandos de la
  cara pueden estar asociadas a fracturas del
  esqueleto facial y no deben ser consideradas
  triviales.

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ANAMNESIS

• Determinar mecanismo del trauma y su magnitud.
• Aproximación magnitud del trauma, grado lesional
  y las posibilidades de lesiones asociadas.
• - Objeto injuriante
• - Condiciones generales en que ocurrió el
  accidente
• - Ubicación en caso de accidente automovilístico
• - Uso de cinturón de seguridad
• - Presencia de otros heridos o fallecidos
• Condiciones de la extricación.

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• Importante preguntar por
• Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales
• Características del dolor
• Alteraciones subjetivas de la oclusión
• Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía)
• Obstrucción nasal
• Epífora
• Alteraciones auditivas
• Antecedentes
• Inmunización antitetánica
• A Alergias M Medicamentos tomados
  habitualmente P Patologías previas L
  Últimos alimentos A Ambiente y eventos
  relacionados con el trauma

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EXAMEN FÍSICO

• Sistematizado y ordenado
• Inspección
• heridas o abrasiones, equimosis.
• Identificar asimetrías, falta de fuerza,
  deformidades.
• Palpación
• De cefálico a caudal
• De posterior a anterior
• Terminar con una palpación de la mandíbula y de
  las ATM.

• Localización, longitud y profundidad de la herida
• Registrar la función motora y sensitiva de la
  cara.

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EXAMEN FÍSICO

• Examen intraoral
• Identificar hematomas, equimosis, cuerpos
  extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y
  la relación oclusal.
• Palpación de columna cervical.
• Terminar con una especuloscopía nasal.
• Desviaciones, hematoma septal, epistaxis.

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EXAMEN FÍSICO

• Región frontal depresiones, hematomas heridas.
• Arco supraorbitario escalones óseos,
  depresiones.
• Ojos asimetría en la línea interpupilar,
  movimientos extraoculares alterados, edema
  palpebral, alteraciones visuales.
• Rebordes infraorbitarios depresiones, escalones
  óseos, hipoestesia facial.

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EXAMEN FÍSICO

• Tercio medio de la cara movilidad tipo Lerfort
  I,II y III, pirámide nasal, enfisema subcutaneo.
• Regiones malares asimetría, depresiones,
  escalones óseos.
• Cóndilos apertura oral, dolor a la palpación de
  la región condilar, mordida abierta cruzada.
• Cavidad oral hematoma en el piso de la boca,
  heridas de la lengua, escalones interdentales,
  pérdida de piezas dentales.
•  Mandíbula movilidad de fragmentos óseos y
  segmentos dentoalveolares

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EXAMEN FÍSICO

• Oídos lesiones del pabellón, laceraciones y
  heridas del canal auditivo externo, otorragia u
  otorraquia.
•  Cuello hematomas, enfisema subcutáneo, heridas,
  palpación de los cartílagos tiroides y cricoides

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MANEJO INICIAL- ATLS

• Manejo según el ABC
• En especial los de alta energía se asocian a
  lesiones severas del encéfalo y columna cervical.
• Vía aérea
• Evitar la intubación nasotraqueal.
• IOT con alineamiento de columna cervical.
• Cricotiroidotomía traumatismos severos
  oromandibulares
• Ventilación
• Estar atento a la posibilidad de
  broncoaspiración.
• Circulación
• Sangrados posteriores son importantes, difícil
  diagnóstico.
• Fracturas nasales que aumenten el sangrado, se
  debe practicar un taponamiento.

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MANEJO INICIAL- ATLS

• Restituir volumen ante la presencia de
  hipotensión y sangrado facial importante.
• Utilizar maniobras simples y conservadoras
  compresión (vendaje abultado compresivo) y
  elevación de la cabecera unos 30 a 45o, cuando la
  condición del paciente lo permita.
• Nunca se deben realizar pinzamientos a ciegas en
  el área sangrante.
• Discapacidad neurológica
• Presencia de anisocoria en un paciente consiente
  y orientado debe hacer pensar en un trauma ocular
  o de la vía ocular más que en una lesión
  central.
• Exposición
• Examinar la zona posterior del cráneo y el
  cuello, con el fin de descartar cualquier lesión
  en esa zona.

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APOYO DIAGNOSTICO

• La radiografías simples de cara o de columna
  cervical sospecha lesión ósea.
• La tomografía axial computadorizada (TAC) trauma
  craneofacial grave.
• Nasosinuscopia sospecha de físula de LCR,
  fracturas nasales, control epistaxis, sangrados
  ocultos.

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ANATOMÍA REGIONAL

• La cara posee múltiples estructuras
  neurovasculares.
• Relevante tanto para reparar lesiones producto
  del trauma, como para evitar aquellas de carácter
  iatrogénico, así como también para predecir e
  informar acerca de la evolución de eventuales
  secuelas.
• Líneas de tensión o líneas de Langer líneas o
  arrugas naturales con mínima tensión lineal.
• Perpendiculares a los músculos subyacentes
• Es importante tratar de orientar las cicatrices
  en el sentido de estas líneas para obtener
  cicatrices de la mejor calidad posible.

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(No Transcript)
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ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
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CLASIFICACIÓN HERIDAS

• Laceraciones simples producidas por elementos
  cortantes como vidrios o armas cortantes.
• Laceraciones con contusión generadas por el
  estallido de múltiples fragmentos ej. Vidrios,
  lesiones deportivas.
• Heridas por avulsión implican compromiso extenso
  de los tejidos blandos, generalmente asociadas a
  traumas de alta energía. Son generadas,
  principalmente, por accidentes automovilísticos,
  por heridas con arma de fuego o por mordeduras
  caninas.

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CLASIFICACIÓN HERIDAS

• Heridas limpias aquellas lesiones o
  laceraciones que tienen menos de 8 horas de
  evolución
• Heridas sucias aquellas con un tiempo de
  evolución mayor de 8 horas.
• Muy contaminadas las heridas por mordedura, las
  causadas por arma de fuego, las que presentan
  cuerpos extraños
• Sospechar contaminación por Clostridium tetani
• Cara y el cuero cabelludo debido a su excelente
  irrigación, las heridas con bajo riesgo de
  infección se pueden cerrar entre 12 y 24 horas
• Alto riesgo lesiones contaminadas, las ubicadas
  en zonas de pobre perfusión o en pacientes
  inmunosuprimidos, deben repararse con cierre
  primario en las primeras 6 horas

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ANESTESIA

• Local o general, de acuerdo con las
  circunstancias individuales del paciente y las
  lesiones asociadas.
• Locales se clasifican en amidas o ésteres.
• Aplicar con agujas de pequeño calibre (número 25
  o más pequeñas)
• Baja velocidad en la infiltración del anestésico
  disminuye las molestias.
• Vasoconstrictor, como adrenalina, permite
  administrar una dosis menor porque prolonga el
  tiempo de acción y ayuda al control local del
  sangrado

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ANESTESIA

• Bloqueos nerviosos que permiten el control del
  dolor en zonas faciales más grandes.
• La sedación en los niños puede facilitar el
  trabajo del equipo quirúrgico y es mucho menos
  traumática para ellos. El hidrato de cloral, el
  midazolam o la ketamina
• Herida con abundante sangrado exploración de la
  rama sangrante para hacer ligadura selectiva o
  hemostasia con electrocauterio.
• Nunca pinzar un vaso.
• También ayuda la aplicación de anestésico local
  con epinefrina.

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LIMPIEZA

• Hemostasia con presión y ligadura de vasos
  específicos que se vean sangrar
• La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado
  de toda herida de la cara.
• Piel se debe lavar con jabón antiséptico
• Herida irrigada, con solución salina a presión,
  para hacer un barrido bacteriano y del material
  contaminado.
• El pelo es una fuente de contaminación. Este se
  puede cortar con tijeras.
• El afeitar el pelo que está en continuidad con la
  herida permite el acceso de bacterias
• Nunca se deben rasurar zonas de alto valor
  estético, como las cejas, cuya presencia ayuda a
  la reconstrucción adecuada.

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DEBRIDAMIENTO

• Piel, grasa o músculo desvitalizado que
  permanezca en el sitio de la lesión, disminuye la
  capacidad de resistir una infección.
• Debe ser mínimo para evitar el sacrificio
  innecesario de tejidos que son únicos y difíciles
  de reemplazar.
• Colgajos elevados por el trauma se pueden dejar
  y, en su gran mayoría, sobreviven (irrigación)
• Antibióticos sistemicos no son necesarios
• Mordedura o una herida infectada, un AB de amplio
  espectro (cefalexina o la amoxacilina/clavulanato)

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CIERRE DE HERIDA

• Cierre primario 12-24 horas
• Abrasiones limpieza y cubrimiento de la lesión
  con ungüento.
• Presión o aplastamiento desbridamiento mínimo y
  dejando el tejido a cicatrizar.
• Avulsión muy extensas pueden requerir cierre
  tardío, injertos o colgajos para su cubrimiento.

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CIERRE DE HERIDA

• El cierre por segunda intención fuerzas que se
  producen a partir de un coágulo de fibrina, la
  migración fibroblástica, el depósito de colágeno,
  la contracción de la herida y la epitelización.
• Tarda meses en completarse, riesgo mayor de
  infecciones y distorsiona la anatomía local por
  contracción.
• El cierre primario tardío, o la cicatrización
  por tercera intención
• Heridas con alto riesgo de infección
• Necesitan contracción de la lesión
• Edema no permite el cierre (colocando algunos
  puntos de afrontamiento para evitar la retracción
  de los colgajos)
• Necesitan la creación de un adecuado lecho.

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CIERRE DE HERIDA

• Los principios para un cierre de herida son
• Proveer la máxima eversión de los bordes de la
  herida.
• Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso
  de cicatrización de la herida.
• Permitir una precisa aproximación de los bordes
  de la herida sin dejar marcas de la sutura en la
  piel.
• Alternativas grapas, adhesivos y cintas
  quirúrgicas.
• Función que se pretenda, la localización de la
  herida y las preferencias del cirujano

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CIERRE DE HERIDA

• Heridas simples netas, sin gran distancia entre
  bordes (lt10 mm), comprometen sólo el plano
  cutáneo y no presentan contaminación importante,
• Pueden ser suturadas en un plano, a puntos
  separados con sutura no absorbible (Nylon 6/0)
• Dependiendo de su longitud, podría utilizarse
  sutura no absorbible continua intradérmica
  (Nylon 3/0 ó 4/0)
• Suturar por planos, ubicando las suturas
  profundas a nivel del músculo, la fascia y la
  dermis
• Suturas en el plano superficial deben evertir los
  bordes de la lesión.
• Los puntos muy apretados incrementan la
  incidencia de infecciones en la herida.

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SUTURAS

• Los monofilamentos 5-0 y 6-0 materiales ideales
  para la sutura de la piel de la cara
• Catgut mucosa nasal puede cerrarse con material
  absorbible, como el cromado 4-0
• Vicryl 4-0 y 5-0 cavidad oral.
• Material absorbible 5-0 y 6-0 tejidos
  subdérmicos.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• LABIOS
• El músculo orbicularis orisMdeber ser alineado
  para mantener una función labial adecuada.
• La unión mucocutánea debe quedar restaurada para
  un buen resultado estético.
• La unión de la mucosa seca y húmeda debe quedar
  alineada para obtener resultadosestéticos
  satisfactorios.
• El correcto alineamiento del borde del bermellón
  se logra poniendo el primer punto de sutura este
  nivel y continuar posteriormente con el resto de
  la sutura.

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MEJILLA

1. Descartar lesiones del conducto parotídeo y del
   nervio facial mediante cuidadosa exploración y
   verificación de la integridad de las estructuras

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NARIZ

• Usualmente se acompañan de fracturas nasales.
• avulsiones graves son mejor tratadas por el
  especialista.
• A veces requieren taponamiento para manejo de la
  epistaxis.
• Examen intranasal completo para descartar
  hematomas septales que requieren manejo urgente
  por el especialista.

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PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS

• Descartar lesiones oculares, orbitarias y de la
  vía lacrimal que requieren interconsulta con el
  especialista.
• Valorar el estado de los tendones cantales
  interno y externo, pueden necesitar sutura para
  evitar secuelas estéticas.
• Preservar la integridad de los conductos
  lacrimales.
• Párpados plano cutáneo muy fino y se encuentra
  íntimamente relacionado con el músculo orbicular
  debe suturarse en un solo plano que incluya
  solamente piel, evitando deformidades por
  retracciones debidas a compromiso isquémico del
  músculo.

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PABELLÓN AURICULAR

• Debe ser lo más conservador posible.
• Cuidado adecuado de los cartílagos que resulten
  expuestos (aproximación con sutura y cobertura
  precoz) y la cobertura antibiótica.
• Si hay pérdida de tejido, es necesario recurrir a
  colgajos.
• Se recomienda remisión al especialista.
• Los hematomas deben ser drenados con incisiones
  pequeñas o con agujas por aspiración y mantener
  un vendaje compresivo por cinco a siete días para
  evitar la recurrencia del hematoma.

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HERIDA POR MORDEDURA

• Saliva canina posee enzimas necrotizantes que
  quedan en la herida y continúan actuando en ella
  (Recordar la inmunización antirrábica en los
  casos indicados).
• Irrigación abundante de los tejidos con solución
  salina,
• Desbridamiento exhaustivo de los tejidos
  desvitalizados
• Cierre primario corto tiempo de evolución(6
  horas). Tratamiento AB dicloxacilina y
  cefalexina
• Las mordeduras humanas contienen muchas bacterias
  aerobias y anaerobias, y pueden incluir varios
  hongos, virus y aun parásitos.
• Amoxicilina o ampicilina.

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SEGUIMIENTO

• Analgésico y medios físicos locales, como el
  frío, durante las primeras 48 horas, para
  continuar con calor húmedo por unos días más
• La herida deber permanecer cubierta con un
  apósito húmedo (idealmente con ungüento
  antibiótico) por 24-48 horas.
• Previene la deshidratación del tejido y promueve
  la angiogénesis, la interacción de factores de
  crecimiento y de células blanco
• Las suturas deben ser retiradas en los cinco a
  siete primeros días.
• Se debe evitar la exposición al sol por seis
  meses
• Se evitan cambios de pigmentación en la cicatriz.
  
• Después del primer mes se recomienda el masaje
  manual compresivo sobre la cicatriz para ayudar a
  remodelar las fibras de colágeno.
• Signos de hipertrofia láminas de silicona,
  corticoides.

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BIBLIOGRAFIA

• HERNÁNDEZ R. MANEJO DEL TRAUMA FACIAL UNA GUÍA
  PRÁCTICA. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010 21(1) 31
  39.
• Bruno Dagnino U1, Rodrigo Ramírez A2 . Manejo de
  heridas faciales. Cuad. Cir. 2006 20 100-107.
• Guerrero M.C. HERIDAS DE LA CARA. Guías para
  Manejo de Urgencias 20093a Edición,TOMO
  I96-104.
• Martín Pinzón Navarro. Heridas de la cara.
  CAPÍTULO XI171-173