IP Lizbeth Cabrera Su

1
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• IP Lizbeth Cabrera Suárez

2
Líquidos y electrolitos

• Importante en el paciente quirúrgico ya que
• Se observan cambios en el volumen de los líquidos
  y en la composición electrolítica en el
  preoperatorio, durante la intervención y después
  de ésta. También como respuesta a traumatismo y
  sepsis.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México McGraw-Hill.
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Introducción

• Agua corporal total (ACT) 50-60.
• Varía según la edad, sexo y masa muscular de cada
  paciente.
• Tejidos magros como músculo y órganos sólidos
  contienen más agua que la grasa y el hueso.

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Schwartz Principios de Cirugía. Editor
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Líquidos y electrolitos

• ACT
• Intracelular 30-40
• Extracelular 20
• Intersticial 15
• Intravascular 5

ACT hombres (peso kg)(0.6) ACT mujeres (peso
kg)(0.5)
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Líquidos y electrolitos

• El líquido extracelular está equilibrado entre el
  catión principal Na y los aniones Cl y HCO3.
• El líquido intracelular está equilibrado entre
  los cationes K y Mg, y los aniones fosfato y
  proteínas.

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Líquidos y electrolitos

• El equilibrio se obtiene cuando el agua atraviesa
  la membrana celular (ósmosis).
• Determinado por la concentración de solutos en
  cada lado de la membrana, a fin de lograr el
  equilibrio osmótico.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Ayus J. Agua, electrolitos y
equilibrio ácido base. 1ra edición, 2007.
Argentina Panamericana.
7
Composición Química
200 meq/L
200 meq/L
Cationes
Aniones
154 meq/L
154 meq/L
153 meq/L
153 meq/L
Cationes
Aniones
Cationes
Aniones
K 150
HPO
4
150
so
4
Na 144
Cl- 114
Na 142
Cl- 103
HCO
27
HCO
30
3
3
10
HCO
3
K 4
K 4
Mg 40
Ca 5
Ca 3
Mg 3
Na 10
Proteínas 40
Mg 2
Proteínas 16
Proteínas 1
Plasma
Líquido Intersticial
Líquido Intracelular
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Líquidos y electrolitos

• La osmolaridad del plasma está determinada por
  las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y
  nitrógeno ureico.
• 2(Na K) glucosa/18 BUN/2.8
• 300mOsm 10

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Intercambio normal de líquidos y electrolitos
Orina 500-800 ml Heces 250ml Insensibles 600ml

• Ingresos de líquidos 2000ml
• Líquidos 75
• Sólidos 25

10
Control del volumen

• Medido por
• Osmorreceptores.
• Sistema yuxtaglomerular.
• Barorreceptores.
• Cayado aórtico.
• Senos carotídeos.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Bourque C, Olier S. osmoreceptors in
the central nervous system. Annu Rev physiol.
1997 59 601. Stauss H. baroreceptor reflex
function. Am J Physiol Regul integr comp Physiol.
2002 283 R284.
11
Alteraciones en el equilibrio de los líquidos

• Hipervolemia
• Hipovolemia
• La alteración más común de los líquidos en
  pacientes quirúrgicos es el déficit de volumen
  extracelular y puede ser agudo o crónico.
• Más comunes las pérdidas gastrointestinales.

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Composición de las secreciones gastrointestinales Composición de las secreciones gastrointestinales Composición de las secreciones gastrointestinales Composición de las secreciones gastrointestinales Composición de las secreciones gastrointestinales Composición de las secreciones gastrointestinales
Tipo de secreción Volumen (mL/24h) Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3 - (mEq/L)
Estómago 1000 2000 60 90 10 30 100 130 0
I. Delgado 2000 3000 120 140 5 10 90 120 30 40
Colon 60 30 40 0
Páncreas 600 800 135 145 5 10 70 90 95 115
Bilis 300 800 135 145 5 10 90 110 30 40
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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. American College of Surgeons. ATLS,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Médicos. 6ta ed. Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, Chicago. 1997.
15
Tratamiento

• Hipovolemia
• 1.- Desaparición signos.
• 2.- Estabilización TA y FC.
• 3.- Orina 30-50 ml/h.
• 4.- 1000ml sol. isotónica rápida.

• Hipervolemia
• 1.- Restricción hídrica.
• 2.- Diuréticos.

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Tratamiento hipovolemia
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Cristaloides
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Cambios de la concentración

• Na Los cambios de sodio son inversamente
  proporcionales al ACT, por consiguiente las
  anormalidades en ésta se reflejan como anomalías
  en el Na.
• Hiponatremia lt135mEq/L
• Hipernatremia gt145mEq/L

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Hiponatremia

• La concentración del Na disminuye cuando hay un
  exceso de agua extracelular en relación con este
  ion.
• El volumen extracelular puede ser alto, normal o
  bajo.

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Hiponatremia con volumen alto

• La hiponatremia dilucional suele resultar de un
  exceso de agua extracelular y por lo tanto se
  acompaña de un volumen extracelular alto.
• Causas aumento en el consumo, secreción
  inapropiada de la hormona antidiurética, fármacos
  (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos,
  IECA)

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Hiponatremia con volumen alto

• En casi todos los enfermos con hiponatremia, la
  concentración de Na disminuye como consecuencia
  del agotamiento o la dilución del mismo.
• Los signos físicos de sobrecarga de volumen son
  inexistentes mientras que la valoración de
  laboratorio revela hemodilución.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Miller H. Syndromes of excess
antidiuretic hormone release. Crit care clin.
2001 1711.
22
Hiponatremia con volumen bajo

• Resulta de un menor consumo de Na o de un
  aumento de la pérdida de líquidos que contienen
  Na.
• hiponatremia por agotamiento
• déficit de volumen extracelular
• Causas disminución consumo, pérdidas
  gastrointestinales, pérdidas renales (diuréticos,
  enfermedad renal 1ia)

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Hiponatremia con volumen normal

• También es posible observar hiponatremia cuando
  hay un exceso de soluto en relación con el agua
  libre, como con la hiperglucemia sin tratamiento
  o al administrar manitol.
• La glucosa ejerce una fuerza osmótica en el
  compartimiento extracelular y origina un
  desplazamiento del agua desde el espacio
  intracelular hasta el extracelular y luego
  hiponatremia dilucional.

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Hiponatremia con volumen normal

• Cuando se valora la hiponatremia en presencia de
  hiperglucemia, es necesario calcular la
  concentración corregida de Na
• Por cada 100mg/dl de incremento de la glucosa en
  plasma arriba del valor normal debe disminuir el
  Na en plasma 1.6mEq/L

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Pseudohiponatremia

• Debida a aumentos extremos de lípidos y proteínas
  en plasma, ya que no existe una disminución
  verdadera de Na extracelular en relación con el
  agua.

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Hiponatremia

• Los signos y síntomas de la hiponatremia dependen
  del grado de ésta última y de la rapidez con la
  que ocurrió.

• Hiponatremia leve 130 a 135 mEq/L
• Hiponatremia moderada 120 a 130 mEq/L
• Hiponatremia severa lt 120 mEq/L

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Hiponatremia

• A fin de ayudar a diferenciar el origen de la
  hiponatremia, es necesario llevar a cabo
• Revisión sistemática de las causas de la misma.
• Verificar si existen factores hiperosmolares
  (hiperglucemia o manitol) 0 pseudohiponatremia.
• Pérdidas extrarrenales concentración urinaria de
  Na lt20mEq/L.
• Pérdidas de origen renal valor urinario de Na
  gt20mEq/L.

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Tratamiento

• 1.-Restricción del agua libre.
• 2.-Síntomas neurológicos solución salina normal
  al 3 para incrementar no más de 1mEq/L/h hasta
  que el Na sea de 130mEq/L, o mejoren síntomas.
• NO aumentar Na gt12mEq/L en 24 hrs (no más de 0.5
  mEq/L)
• Mielino-lisis pontina y extra-pontina,
  convulsiones, debilidad/paresias, hipervolemia,
  muerte.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
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Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Laureno R, Karp B. Myelinolysis
after correction of hyponatremia. Ann Med. 126
67. 1997.
29
Hipernatremia

• Resulta de una pérdida de agua libre o por un
  aumento del Na mayor que el del agua.
• Puede haber volumen extracelular alto, normal o
  bajo.

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Hipernatremia con volumen alto

• Suele deberse a la administración yatrógena de
  líquidos que contienen Na o por un exceso de
  mineralocorticoides.
• Causas administración yatrógena de Na,
  aldosteronismo, enfermedad de Cushing,
  hiperplasia suprarrenal congénita.
• Las características son Na en orina gt20mEq/L y
  osmolaridad urinaria gt300mosm/L.

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Hipernatremia con volumen normal

• Causas de pérdidas extrarrenales de agua piel,
  gastrointestinal.
• Causas de pérdidas renales de agua enfermedad
  renal, diuréticos, diabetes insípida.

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Hipernatremia con volumen bajo

• Causas renales enfermedad renal tubular,
  diuréticos osmóticos, diabetes insípida,
  insuficiencia suprarrenal.
• La concentración urinaria de Na es lt20mEq/L y la
  osmolaridad de la orina es lt300-400mosm/L.
• Causas no renales piel y gastrointestinal.
• La concentración urinaria de Na lt15mEq/L y la
  osmolaridad de la orina es gt400mosm/L.

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Hipernatremia

• La hipernatremia sintomática sólo se presenta en
  pacientes con deterioro de la sed o acceso
  restringido a líquidos.
• Los síntomas se presentan hasta que la
  concentración sérica de Na excede los 160mEq/L.
• Alta morbilidad y mortalidad.
• Hipernatremia leve 146 a 159 mEq/L
• Hipernatremia severa gt 160 mEq/L

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Hipernatremia (gt145mEq/L)
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Tratamiento

• 1.- Corregir el déficit de agua solución salina
  normal.
• 2.- Cuando se logra volumen adecuado dextrosa al
  5, dextrosa al 5 en ¼ de salina normal
  (líquidos hipotónicos).
• Fórmula para estimar cantidad de agua necesaria
  para corregir hipernatremia
• Déficit de H2O (L) (Na sérico- 140) /140 x ACT

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Tratamiento

• Ajustar ritmo de administración del líquido a fin
  de disminuir el Na a no gt12 mEq/día (1mEq/h).
• En hipernatremia crónica la corrección es más
  lenta 0.7mEq/L/h
• Edema cerebral y herniación.
• En la mayoría de los enfermos es aceptable
  restitución oral.

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Cambios en la composición

• K el consumo dietético promedio es de
  50-100mEq/día.
• 2 de K en el compartimento extracelular
  cantidad decisiva para funciones cardiaca y
  neuromuscular.
• Factores como estrés quirúrgico, lesiones,
  acidosis y catabolismo tisular, influyen en la
  distribución intracelular y extracelular del K.

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Hiperkalemia

• gt 5 mEq/L.
• Causas
• a) Incremento en el consumo complementos de
  potasio, transfusiones sanguíneas,
  carga/destrucción endógenas (hemólisis,
  rabdomiólisis, lesión por aplastamiento,
  hemorragia gastrointestinal).

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Kapoor M, Chan G. Fluid and
electrolyte abnormalities. Cri care Clin. 17
571, 2001.
39
Hiperkalemia

• b) Incremento en la liberación Acidosis, aumento
  rápido de la osmolaridad extracelular.
• c) Deterioro en la excreción diuréticos que
  ahorran potasio, insuficiencia/falla renal.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Adrogue H, Lederer E, Suki W, et al.
Determinants of plasma potassium in diabetic
ketoacidosis. Medicine. 65 163, 1986.
40
Hiperkalemia (gt4.5mEq/L)
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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Schaefer T. Disorders of Potassium.
Merg Med Clin N Am. 2005 23 723-747.
41
Tratamiento

• 1.- Suspender administración exógena.
• 2.- Kayexalte (poliestireno de sulfato de sodio)
  15-30 g en 50-100 ml de sorbitol al 20 VO.
• 3.- Ampolleta de glucosa al 50 y 5-10 U de
  insulina regular IV.
• 4.- Ampolleta de bicarbonato IV.
• 5.- Gluconato de calcio para contrarresta efectos
  cardiacos.
• 6.- Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

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42
Hipokalemia

• lt 3.5 mEq/L.
• Común en el paciente quirúrgico.
• Causas
• a) Consumo inadecuado dieta, líquidos IV sin K,
  NPT deficiente en K.

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43
Hipokalemia

• b) Excreción excesiva de K hiperaldosteronismo,
  medicamentos.
• c) Pérdidas intestinales pérdida directa de K
  por líquido gastrointestinal (diarrea).
• d) Pérdida renal.

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Hipokalemia (lt3.5mEq/L)
EKG Ondas U Aplanamiento de la onda T Cambios en
el segmento ST Arritmias
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45
Tratamiento

• 1.- Restituir potasio.
• Hipokalemia asintomática con tolerancia a
  nutrición entérica KCL 40mEq.
• Asintomática sin tolerancia a nutrición entérica
  KCL 20mEq IV cada 2 h, 2 dosis.
• Sintomático KCL 20mEq IV cada hora, 4 dosis
• No gt 40 mEq/L IV.
• Vigilancia ECG (arritmias).
• Cuidado en oliguria o deterioro de la función
  renal.

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Cambios en la composición

• Mg 4to mineral más común del cuerpo.
• El consumo dietético normal es de 20 mEq (240mg)
  todos los días.
• Fundamentalmente en el compartimiento
  intracelular y en el extracelular 1/3 se
  encuentra unido a albúmina sérica.
• Cuidado con valores del Mg en plasma cuando
  existe hipoalbuminemia.

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47
Hipermagnesemia

• Causas deterioro de la función renal, consumo
  excesivo en forma de NPT o de laxantes y
  antiácidos que contienen Mg.

Hipermagnesemia (gt3mEq/L)
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48
Tratamiento

• 1.- Suspender fuentes exógenas de Mg.
• 2.- Reposición de volumen con Hartmann.
• 3.- Cloruro de calcio 5-10ml para contrarrestar
  efectos cardiovasculares.
• 4.- Si persisten valores elevados o síntomas
  diálisis peritoneal o hemodiálisis.

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49
Hipomagnesemia

• Problema común en pacientes hospitalizados, en
  particular en la unidad de cuidados intensivos.
• Causas consumo deficiente, incremento en la
  excreción renal, pérdidas gastrointestinales,
  malabsorción, cetoacidosis diabética.
• Hipomagnesemia puede producir también
  hipocalcemia y ocasionar hipokalemia persistente.

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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
Schwartz Principios de Cirugía. Editor
Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Wong E, Rude R, Singer F, et al. A
high prevalence og hypomagnesemia and
hypermagnesemia in hopsitalized patients. Am J
clin Pathol. 79 348, 1983.
50
Hipomagnesemia (lt 1mEq/L)

• EKG
• Intervalos QT y PR prolongados
• Depresión del segmento ST
• Aplanamiento o inversión de las ondas P
• Taquicardia helicoidal
• Arritmias

Taquicardia helicoidal
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electrolitos en el paciente quirúrgico. En
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Brunicardi C. 43-59, 2006. México
McGraw-Hill. Palanca V, Quesada A, Trigo A et al.
Tormenta arrítmica inducida por descargas del
desfibrilador automático implantable en una
taquicardia ventricular. Rev Esp Cardiol.
2006591079-80.
51
Tratamiento

• Hipomagnesemia asintomática y leve se corrige
  por vía oral.
• Mg 1-1.8 mEq/L sulfato de Mg 0.5 mEq/kg/día
  en 250ml de salina normal IV, 3 días.
• Mg lt1mEq/L sulfato de magnesio 1mEq/kg/día en
  250ml de salina normal IV por 1 día, después
  0.5mEq/kg/día por 2 días.
• Si hay acceso gástrico leche de magnesia 15ml
  cada 24 h.

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52
Cambios en la composición

• Ca
• En 3 formas
• Unido a proteínas (40)
• En complejo con fosfato y otros aniones (10)
• Ionizado (50)
• Esta última fracción es la que determina la
  estabilidad neuromuscular y es susceptible de
  valorarse directamente.

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53
Hipercalcemia
Hipercalcemia (gt10.5mEq/L) Hiperparatiroidismo,
Mets óseas (mama), mieloma múltiple

• EKG
• Acortamiento del intervalo QT
• Intervalos PR y QRS prolongados
• Aumento del voltaje de QRS
• Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T
• Bloqueo AV

Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal,
poliuria, polidipsia, debilidad, confusión, coma,
hipertensión, arritmia, acidosis.
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Tratamiento

• Se requiere tratamiento cuando los valores
  gt12mg/dl.
• 1.- Restituir déficit de volumen.
• 2.- Inducir diuresis rápida con solución salina
  normal.
• 3.- Fosfatos inorgánicos (riesgo tetania).
• 4.- Corticoesteroides (1-2 sem).
• 5.- Mitramicina (24-48hr).
• 6.- Calcitonina.

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Hipocalcemia
EKG Intervalo QT prolongado Inversión de la onda
T Bloqueos cardiacos Fibrilación ventricular
Hipocalcemia (lt 8.5mEq/L) Pancreatitis aguda,
fascitis necrotizante, IRA, Fístula páncreas/ ID,
Hipoparatiroidismo, anormalidades en Mg.
Parestesia, hiperreflexia, Chvostek , calambres,
cólicos, tetania, convulsión, alargamiento QT,
alcalosis.
Fibrilación ventricular
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Tratamiento

• Hipocalcemia asintomática oral o IV.
• Con acceso gástrico y tolerancia a nutrición
  entérica carbonato de calcio 1250mg/5ml cada 6h.
• Sin acceso gástrico o sin tolerancia a nutrición
  entérica gluconato de calcio 2g IV por 1 h.
• Revalorar concentración de Ca 3 días después.
• Corregir primero la hipomagnesemia.

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Cambios en la composición

• Fósforo principal anión divalente intracelular y
  abunda en células metabólicamente activas.
• Mantiene la generación de energía en forma de
  glucólisis o productos de fosfato con alto
  contenido de energía como ATP.
• Hiperfosfatemia gt4.5 mg/dl.
• Hipofosfatemia lt2.5 mg/dl.

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Hiperfosfatemia

• Causas disminución en excreción urinaria
  (hipertiroidismo), incremento en el consumo o
  producción (rabdomiolisis, síndrome de lisis
  tumoral, hemólisis, sepsis, hipotermia grave e
  hipertermia maligna).
• Casi todos los casos se observan en pacientes con
  deterioro de la función renal.
• La mayoría asintomáticos, pero la hiperfosfatemia
  importante ocasiona complejos metastásicos de
  calcio y fósforo en tejidos blandos.

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Tratamiento

• 1.- Utilizar fijadores como sucralfato o
  antiácidos que contienen aluminio.
• 2.- Tabletas de acetato de calcio cuando hay
  hipocalcemia concurrente.
• 3.- Diálisis para pacientes con insuficiencia
  renal.

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Hipofosfatemia

• Causas disminución del consumo (desnutrición,
  malabsorción gastrointestinal), desplazamiento
  intracelular de este elemento, incremento en la
  excreción.
• Por lo regular no se presentan manifestaciones
  clínicas hasta que la concentración disminuye de
  manera notable.
• Disfunción cardiaca o debilidad muscular.

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Tratamiento

• Fosfato 1-2.5 mg/dl
• Neutra-Phos 2 paquetes cada 6h.
• KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h.
• lt1mg/dl
• KPHO4 o NaPO4 0.25 mmol/kg por 6h.
• Si después de 4h lt2.5 mg/dl iniciar Neutra-Phos o
  KPHO4 o NaPO4 0.15mmol/kg IV por 6h.

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