Enfermedad Diarreica y Malabsorci

1
Enfermedad Diarreica y Malabsorción
2
Diarrea

• Definición
• Aumento en el número o disminución de la
  consistencia de las heces, siendo esta última la
  más importante y relevante desde el punto de
  vista diagnóstico

3
Síntomas e interrogatorio

• Forma de presentación y curso
• Localización de la diarrea
• Signos de organicidad
• Caracteristicas de las heces
• Relación con los alimentos
• Hábitos sexuales

• Iatrogenia
• Antecedentes personales patológicos
• Sintomas acompañantes
• Dolor abdominal
• PP
• Fiebre
• Distensión abdominal

4
Diferencias de diarrea según localización
5
Diarrea

• Por sus caraterísticas pueden ser agudas o
  crónicas
• Aguda lt de 2 semanas
• Crónica gt a 2 semanas

6
Clasificación Fisiopatológica
7
Diarrea Osmotica

• Aumento de solutos en el lumen.
• Causas Malabsorción de C.H.O. ingesta de
  sorbitol o fructuosa, polietilen glicol ,
  laxantes de salde Na y Mg .
• Clínica mejora con ayuno ,usualmente no existe
  un aumento importante del volumen de las heces
• Brecha aniónica en heces aumentad(osmoraridad
  plasmatica 2(Na) fecalgt 175mosm/kg
• PH Fecal bajo
• Tendencia a la hipernatremia

8
Diarrea Motora

• Aumento de motilidad y velocidad de tránsito
  intestinal
•  Causas S. carcinoide , Ca. medular de
  tiroides , post vagotomía , S. de intestino
  irritable.
• Clínica Mejora despúes de ayuno prolongado ( 48
  hs ),diagnóstico de exclusión

9
Diarrea Exudativa

• Ruptura de integridad de la mucosa.
• Inflamación y ulceración que producen
• exudación.
• Alto contenido de moco y sangre en heces , con
  leucocitos y eritrocitos .
• Clínica Síndrome disenteriforme

10
Diarrea Secretora

• Transporte anormal de iones en el epitelio
  (trastorno en la absorción o secreción de
  electrolitos )
• Causas Clorhidrorrea congénita ,daño mucoso
  difuso , mediadores anormales ( AMP y GMP ) ,
  hormonas ,ac. biliares , ac. grasos , laxantes.
• Clínica Persiste en ayuno , no aumenta al comer
  , brecha aniónica disminuida

11
Síndrome de Malabsorción
12
Síndrome de Malabsorción

• Se entiende por síndrome de malabsorción al
  defecto que impide el paso de los nutrientes,
  desde el borde apical de los enterocitos hasta su
  incorporación al torrente circulatorio

13
Clínica

• Esteatorrea(olor rancio, aspecto espumoso)
• Astenia, adinamia, pérdida de peso
• Falla para progresar
• Distensión, flatulencia
• Otros extraintestinales
• Edemas, anemia, alteraciones de la coagulación,
  osteoporosis, tetania, parestesias, ceguera
  nocturna

14
Ley de Fick

1. Area de absorción
2. Grosor de la membrana
3. Factores biologicos
4. Integridad de la membrana
5. Factores que ayudan a la absorción
6. Otros

15
Sitios de alteración de la absorción

• Luz intestinal
• Glandular, quirúrgica, déficit enzimático,
  alteración biliar, sobrecrecimiento bacteriano
• Pared intestinal (alteración superficial y/o
  profunda)
• EEI, enfermedad celiaca, Esprue.
• Alteración del transporte linfático
• Linfangectasia intestinal, linfoma
• Otras causas(trastornos de motilidad)
• Síndrome intestino corto, gastroileostomia,
  esclerodermia

16
Mecanismos Fisiopatológicos para el desarrollo de
Síndrome de Malabsorción
17
Digestión inadecuada  

• Post gastrectomía Vaciamiento rápido , falta de
  mezcla con bilis y enzimas pancréaticas ,falta de
  estímulo para CCK y PZ.
• Insuficiencia pancreática pancreatitis crónica
  , cáncer , resección quirúrgica , fibrosis
  quística

18
Disminución de ácidos biliares

• Enfermedad hepática ? de síntesis
• Sobrecrecimiento bacteriano Desconjugación.
• S. de asa aferente , divertículos duodenales ,
  fístulas , estenosis , hipomotilidad ( D.M.
  E.S.P. Pseudobstrucción
• ? de absorción ileal Crohn , resección
  ,linfoma.
• Medicamentos Colestiramina , neomicina ,
  carbonato Ca

19
  Disminución de superficie absortiva

• Post quirúrgica Trombosis mesentérica ,
  enteritis , by pass intestinal.

20
Otros

• Obstrucción linfática
• Linfangectasia congenita
• Enfermedad de Whipple
• Linfoma
• Inflamación o infiltración de la mucosa
• Sprue tropical
• Linfoma
• Amiloidosis
• Endocrinopatias
• DM, Zollinger Ellison, hipertiroidismo
• Alteración de la mucosa por defectos bioquimicos
  o geneticos
• Hipogamaglobulinemia, abetalipoproteinemia,deficit
  de disacaridasas

21
Pruebas de laboratorio

• Heces cualitativo
• Guayacos y frotis de heces por parasitos,
  leuocitos y eritrocitos
• Coprocultivo
• Hemograma, proteinas, coagulación

22
Malabsorción de grasas

• Grasa en heces Cualitativa Sudan III .
• Cuantitativa Van de Kamer , 100 g día de
• grasa en alimentos Nl lt 6, durante 72 horas
• Prueba de aliento con treoleína 14C, eliminación
  de treoleina luego de comida con 60g de grasa, se
  debe espirar menos del 3,5

23
Malabsorción de carbohidratos

• Test de hidrogenoen aire espirado luego de
  administración de glucosa(50g)en caso de
  sobrecrecimiento bacteriano
• D-Xilosa Se absorbe en intestino delgado por
  difución pasiva, interpretación especial (casos
  de deficit aislado, exocrino pancreatico o biliar
  Test de 25 g. V.O.Medición en orina de 5 h
  gt 4.5 g.Medición en sangre (2 h) gt 40 mg/dl.
• Falsos positivos en casos de enfermedad ileal,
  IR,deshicratación, retardo del vaciamiento
  gastrico, algunos medicamentos, sobrecrecimiento
  bacteriano

24
Malabsorción de proteínas

• Son pruebas poco frecuentes solo se realizan en
  enteropatías perdedoras de proteina (albumina)
• Albumina marcada con 51Cr(prueba de Gordon)
  intravenosa, y su determinación en heces

25
Otras puebas diagnósticas

• Biopsia de tercera porción
• Colonoscopia y gastroscopia
• Radiología
• Rx simple (clacificaciones pancreaticas, asas
  dilatadas esprue)
• Enema opaco y TGI, determinar lesiones mucosas ,
  fistulas, estenosis (bario interfiere con la
  recolección de heces por parasitos)

26
TEST SHILLING

• Test de Schilling 1000 ug de vit. B-12I.M.
  previo para llenar reservas.
• Luego se administra Vit. B-12 radioactiva
  v.o.Paso 1 Sin factor intrínseco.Paso 2 Con
  factor intrínseco y/o enzimas pancreaticas Paso
  3 Posterior a Tx con antibióticos.Normal lt
  de 7 de la dosis en orina / 24 h.
• Falsos positivos, IR, uso de H2 bloqueadores e IBP

27
Test de Shilling

• Evalua absorción de B12, esta ultima alterada por
  
• A) deficit de factor intrinseco
• B) Insuficiencia pancreatica exocrina, no
  proteasas para trasferencia de la forma proteica
  R de la Vit B12 al factor intrinseco
• Sobrecrecimiento bacteriano por fijación de B12
  por algunas bacterias
• Enfermedad o resección ileal en ileon terminal

28
Patologías más frecuentemente asociadas a
malabsocrción
29
Enfermedad celiaca

• También conocida como Esprue no tropical,
  descrita inicialmente en niños
• Se caracteriza por malabsorción de todos los
  nutrientes, lesión de la mucosa intestinal
  principalmente yeyunal, mejoría al eliminar
  gluten de la dieta
• Más frecuente en raza blanca, en zonas
  tropicales, excepcional en raza negra (dieta)

30
Enfermedad celiaca

• Biopsia importante para el diagnóstico, desde el
  punto de vista endoscopico mucosa aplanada,
  histológicamente aumento de linfocitos
  intraepiteliales atrofia( numero de células
  caliciformes/absortivas 13, relación entre
  criptas y vellosidades 14
• Disminución del borde en cepillo, y grosor de la
  mucosa explica la malabsorción

31
Enfermedad celiaca

• Alteraciones histológicas no son patognomónicas
• Recuperación completa al eliminar gluten de la
  dieta (trigo, cebada, centeno, avena)
• Alfa gliadina fracción más toxica del gluten
• Teoría inmunológica la más sustentada actualmente
  como causa de la enfermedad, otra posibilidad
  déficit enzimático
• Ligado al HLA B8 y HLA DR3 4 veces más frecuentes
  en paciente celiacos

32
Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca
33
Diagnóstico

• Examen físico e historia clínica
• Rx simple de abdomen
• TGI, fragmentación del bario, desaparición de
  pliegues y edema de los mismos
• Anticuerpos IgA e IgG antigliadina, antiendomisio
  y antirreticulina
• Pruebas de malabsorción, cifras de esteatorrea se
  asocian a lesión
• Respuesta luego de eliminar el gluetn de la
  dieta, sino sospechar en otra patología, esprue
  tropical, esprue colágeno, linfoma, infestación
  por giardia

34
Dieta recomendada
35
Complicaciones

• Se asocia a linfoma intestinal
• Dermatitis herpetiforme
• Esprue colágena
• Yeyunitis crónica ulcerativa no granulomatosa

36
Esprue tropical

• En zonas tropicales, se ha asociado a déficit
  nutricional, pero mejora con uso de
  antibioticoterapia de amplio espectro
• Clínicamente con dos fases, una absortiva y otra
  con manifestaciones francas de enfermedad,
  glositis, estomatitis, hiperqueratosis

37
Esprue tropical

• Estudios similares al esprue celiaco
• Descartar otras causas de malabsoción,
  especialmente giardia
• Corregir déficit vitamínico, y tetraciclina 1g
  oral por dos a tres semanas

38
Amiloidosis

• Deposito tisular difuso de sustancia amiloide (
  rojo congo)
• En intestino más afección de submucosa y muscular
  (atrofia por isquemia)
• Disfagia, macroglosia, trastornos de la
  motilidad, seudobstrucción intestinal
• Etiología idiopática
• Curso progresivo, evitar el sobrecrecimiento
  bacteriano

39
Abetalipoproteinemia

• Autosómico recesivo
• Ausencia de apoproteina B necesaria para
  sintetizar quilomicrones
• Acumulación de TG en los enterocitos
• Malabsorción exclusiva de grasa
• Células intestinales cargadas de lípidos,
  hipolipemia
• Ausencia de lípidos adecuados, trastornos de la
  conducción nerviosa
• Dieta con poca grasa, suplementos de TG de cadena
  media y vitaminas liposolubles

40
Enfermedad de Whipple

• Más frecuente en varones, puede afectar cualquier
  parte del cuerpo, se produce por microorganismo
  fagocitado por macrófagos, Tropheyma whippelli
• Histología con macrófagos Pas positivos
• Malabsorción como manifestación, enteropatía
  perdedora de proteínas, artritis incluso antes de
  aparecer la diarrea, fiebre a veces como FOD
• Al examen físico signos de malabsorción,
  artritis, adenopatía periféricas y mesentéricas
  que pueden ser palpables
• Tratamiento antibiótico TMP-SMX o tetraciclinas

41
Sobrecrecimiento bacteriano

• Aumento de la flora bacteriana secundaria a
  procesos de estasis local intestinal, irrigación
  inadecuada, disminución de factores de defensa
• Conocido también como síndrome de asa ciega
• Trastorno secundario a capacidad de
  microorganismos de desconjugar ácidos biliares,
  fijación de de vitaminas y metabolizar azucares
• Diagnóstico descartar otras causas y sospecha
  clínica, cultivo de aspirado yeyunal, superiores
  a 10 a la 5 bacterias por ml, prueba de aliento
  de H
• Tratamiento antibióticos de amplio espectro

42
Causas de sobrecrecimiento
43
Otras causas

• Síndrome de intestino corto
• Déficit de ácidos biliares
• Isquemia intestinal
• Hipertiroidismo o hipoparatiroidismo
• Pancreatitis crónica
• Linfoma intestinal