REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA SI ACIDO-BAZICA

1
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA SI ACIDO-BAZICA
2
Compartimentele hidrice

• 2 compartimente
• intracelular 2/3 din lichide
• extracelular 1/3 din lichide
• Interstitial
• Intravascular
• Compartimentul intracelular este controlat de
  compartimentul extracelular
• Compartimentul extracelular este controlat de
  catre rinichi

3
Compartimentele hidrice

• Apa din sectorul extracelular sufera rapide
  schimbari, nu numai cu eventuale circumstante
  fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori
  mai stabili, precum varsta
• - La adult apa reprezinta cca 60 din G
  corporala este repartizata astfel
• 40 apa intracelulara
• 20 apa extracelulara 15 apa interstitiala si
  5 apa intravasculara

4
Compartimentele hidrice

• La n.n prematur cu G corpoala lt 2,5 kg, volumul
  apei totale este de 78-82
• 52 LEC si 30 LIC
• La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este
  de 75
• - 50 LEC si 25 LIC
• La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de
  75
• 40 LEC si 35 LIC

5
Compartimentele hidrice

• Calculul volumului de apa totala (A) si apa
  extracelulara (B)
• A. Sugar G in kg X procentul de apa la varsta
  respectiva (75) impartit la 100
• (5 X 75 / 100 3,75 l)
• - B. G in kg X procentul de apa extracelulara
  impartit la 100 (5 x 40/100 2 l 60 x 20 /100
  12 l la adult)

6
Compartimentele hidrice

• Continutul mai mare in apa al organismului n.n si
  sugarului tine de volumul mai mare al LEC fata de
  cel al LIC la aceste varste.
• Explicatia acestei disproportii tine de faptul ca
  depozitele principale ale LEC (piele, schelet,
  SNC) sunt procentual mai bine reprezentate la
  n.n in vreme ce depozitul principal al LIC
  (musculatura) e mai slab dezvoltata la n.n in
  comparatie cu adultul.

7
Compartimentele hidrice

• Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism vor
  repr. mai mari din totalul apei, -gt simptomele
  vor aparea cu mai multa usurinta.
• Valoarea cu care operam in clinica este aceea a
  LEC.

8
Necesarul de apa si electroliti

• Apa totala din organism reprezinta
• 0,6 x G(Kg) la copil si adult
• 0,78 x G(Kg) la nou nascut
• Necesarul hidric
• Necesarul de Na 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3
  mmol/100 ml
• Necesarul de K 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100
  ml

9
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ETIOLOGIE

• Aport insuficient de apa si electroliti
• tulburari de cunostinta (coma)
• tulburari de deglutitie
• sugari neglijati de anturaj
• Pierderi exagerate de apa si electroliti
• pe cale digestiva
• diaree si varsaturi (BDA)
• varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen
  acut, meningita)
• prin poliurie
• pe cale cutanata hipertermie, mucoviscidoza
• pe cale pulmonara polipnee

10
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ANAMNEZA

• calea pe care s-a produs deshidratarea
• amploarea pierderilor hidrosaline volumul si
  frecventa scaunelor, varsaturilor, diureza
• daca este prezenta setea
• ultima mictiune
• greutatea anterioara imbolnavirii
• daca s-au facut tentative de rehidratare si cu
  ce.

11
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

• Stabilirea intensitatii SDA au importanta in
  deshidratare doar pierderile rapide in greutate
  ore, zile
• deshidratarea usoara pierdere ponderala 5
  sugar, 3-4 gt 1 an
• deshidratare medie pierdere ponderala 10 la
  sugar, 6-8 gt 1 an
• deshidratare grava pierdere ponderala 15 la
  sugar, 10-12 gt 1 an

12
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

• Evaluarea volumului de apa pierduta in mod
  patologic
• prin raportarea G actuale la G copil in debutul
  bolii
• prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra
  starii generale
• - o deshidratare lt 5 nu se poate evalua clinic
• - o deshidratare 5-10 clinic pliu cutanat
  lenes, absenta semnelor de colaps sau de afectare
  grava a senzoriului
• - o deshidratare 10-15 pliu cutanat persistent
  (gt 10-15 secunde), facies toxic (ochi
  incercanati, infundati in orbite), tulburari ale
  senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare,
  coma), instalarea colapsului (puls slab, abea
  perceptibil la femurale, extremitati reci,
  cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore),
  aparitia convulsiilor.

13
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC
SIMPTOME USOARA MEDIE SEVERA
Mucoase uscate
Abs. secretiei lacrimale
Pliu cutanat normal lenes persistent
Deprimarea FA -
Ochi infundati in orbite -
Hiperpnee -
Tahicardie -
Hipotensiune -
14
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

• DESHIDRATAREA EXTRACELULARA
• este hipotona
• manifestari instalate rapid
• deosebit de grava cu soc hipovolemic, colaps
  vascular, convulsii (hionatremii lt 125 mEq/l),
  stare de coma, FA deprimata, enoftalmie
• consecinta pierderilor hidroelectrolitice
  (predominant saline)

15
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

• DESHIDRATAREA INTRACELULARA
• hipertona
• simptomatologie tardiva
• mai putin severa manifestarii neurologice (coma
  in cazul deshidratarilor de 15 sau tipat
  strident, encefalopatie hiperosmolara cu edem
  cerebral), febra prin deshidratare, mucoase
  uscate, sete vie, hiperexcitabilitate
• HNa gt 150 mEq/l

16
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

• Elemente de orientare privind modelul de
  deshidratare realizat
• Pierderi foarte rapide (in mai putin de 2 zile)
• - deshidratare hipertona
• - realizata prin decalajul dintre apa pierduta
  (75) si solvatii pierduti (25), subsecvent
  abilitatii/inabilitatii functiei renale
• - poate rezulta uneori si din folosirea ptr.
  substitutie a unor solutii cu mare incarcatura de
  solvati
• - alteori, prin defect renal de concentrare
• - obisnuit, hipernatremia este principala forma
  de exces de solvanti.

17
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

• Deshidratarea produsa in 2-7 zile
• - deshidratare hipotona
• - 60 din apa pierduta apartine
  compartimentului extracelular si 40 celui
  intracelular
• - apare si cand pierderile eeterale de apa
  si electroliti sunt inlocuite cu lichide cu
  continut redus de solvati (ceai, suc de fructe)
• Deshidratarea produsa lent (mai mult de 7
  zile)
• - apa pierduta apartine in proportie de 50 atat
  sectorului extracelular cat si celui intracelular.

18
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

• Stabilirea formei osmolare deshidratare, in
  functie de sodemie
• a. forma hipertona Na gt 150 mEq/l
• - deficit mai mare de apa decat de electroliti
• - clinic semne de deshidratare mixta extra si
  intracelulara
• - cauze aport scazut de apa, pierderi de lichide
  hipotone (diaree, diabet insipid), folosirea
  pentru rehidratare a unor cantitati crescute de
  NaCl
• b. forma hipotona Na lt 130 mEq/l
• - deficit mai mare de electroliti decat de apa
• - clinic semne de deshidratare extracelulara /_
  semne de hiperhidratare intracelulara
• - apare prin corectarea unui deficit H-E doar
  prin aport de apa.
• c. forma isotona Na 130-150 mEq/l
• - pierderi proportionale de apa si electroliti
• - clinic deshidratare extracelulara

19
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

• Continutul in solvati al lichidelor
  gastrointestinale(eliminate prin varsaturi,
  diaree), fiind in general similar cu al
  lichidului extracelular, deshidratarea prin
  pierderi gastrointestinale este obisnuit izotona.

20
Examenul clinic in soc

• Neurologic
• Alterarea constientei
• Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila
  (hipernatremie)
• Tegumente si extremitati
• Paloare
• Marmorare
• Cianoza
• Reumplere capilara intarziata
• Puls filiform
• Hipotonie musculara
• Cardio-pulmonar
• Tahicardie
• Hiperpnee
• Renal
• Oligurie - anurie
• Urina concentrata

21
REHIDRATAREA ENTERALA

• cale per os
• solutii gesol contine pentru 1 litru de apa
  NaCl 3,5 g NaHCO3 2,5 g KCl 1,5 g glucoza 20 g
• cantitate - in primele 4-6 ore, 10-20 ml/kg
  corp/ora sau 50-100 ml/kg corp
• - ulterior 50 ml (lt 2 ani) si 100 ml (gt 2
  ani), pentru fiecare scaun modificat emis in
  continuare
• contraindicatii colaps, ileus, varsaturi
  incoercibil
• nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide/24
  de ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie
  glucozata 5 .

22
REHIDRATAREA PARENTERALA

• Indicatii
• diareea acuta forma medie varsaturi
• diareea acuta cu SAD gt 15
• diaree acuta severa care va duce rapid la SAD gt
  15
• Rehidratarea standard in functie de criterii
  clinice
• a. necesarul fiziologic de electroliti Na 3
  mEq/kg/24 ore K 2 mEq/kg/24 ore Ca 2 mEq/kg/24
  ore Mg 1 mEq/kg/24 ore
• b. pierderi electrolitice (mEq/l)
• Rehidratarea dirijata in functie de ionograma si
  parametrii acido-bazici
• a. corectarea acidozei (doar daca pH lt 7,2)
  deficit de baze X greutatea (kg) X 0,3 (factorul
  de corectie pentru sugar) sau 0,25 (factor de
  corectie gt 1 an)

23
REHIDRATAREA PARENTERALA

• 1.Combaterea colapsului hipovolemic prin
  refacerea volemiei, în prima ora de tratament
• obiectivul primordial al tratamentului
• 20 ml/kg lichide in bolus
• Coloide HES, Dextran Cristaloide Ser
  fiziologic, Ringer lactat
• Alte albumina umana, plasma, sange
• desi colapsul este anhidremic (vâscozitate
  crescuta a sângelui), solutiile coloidale se
  introduc în scopul reexpansionarii volumului
  plasmatic, prin retinerea apei intravascular.
• La nevoie se repeta administrarea de lichide in
  bolusuri de 20 ml/kg/ora

24
REHIDRATAREA PARENTERALA

• 2. Combaterea acidozei metabolice pâna la
  sfârsitul primelor 2 ore de tratament, aducând,
  pe seama bicarbonatului, pH-ul sanguin la cel
  putin 7,2 - 7,3
• în starile de deshidratare usoara sau medie,
  acidoza metabolica se corecteaza rapid prin
  restabilirea circulatiei tisulare si deci a
  filtrarii glomerulare, nemaifiind nevoie de
  corectarea din afara a acidozei
• în deshidratarile avansate, cu acidoza metabolica
  grava (BE gt -10 mEq/l plasma), se impune
  combaterea ei, prin adm. solutiei echimolare de
  NaHCO3
• BE X G (kg) X 0,3 (spatiul extracelular pentru
  bicarbonat este 30 din G copilului) sau
• 3 mEq/kg corp bicarbonat în 30-40 minute

25
REHIDRATAREA PARENTERALA

• 3. Înlocuirea pierderilor H-E patoloice,
  anterioare începerii tratamentului si
  restabilirea compozitiei lichidelor
  extracelulare
• - dureaza în general pâna la sfârsitul primelor 8
  ore de perfuzie
• - reprezinta ratia de întretinere pierderi
  patologice de la debutul afectiunii si pâna la
  internare pierderile patologice care continua
  în spital, dupa instalarea perfuziei

26
REHIDRATAREA PARENTERALA

• 4. Acoperirea pierderilor fiziologice (ratia de
  întretinere)
• începe dupa primele 8 ore de perfuzie si dureaza
  16 ore
• scop mentinerea constanta a G, refacuta în
  etapa anterioara
• 80 ml apa/kg corp/zi
• la n.n 30-60 ml/kg corp/zi
• prescolar 60 ml/kg corp/zi
• scolar 50 ml/kg corp/zi
• Cantitatea de electroliti necesari înlocuirii
  pierderilor fiziologice este de 1 Na, 1-2 K, 2
  Cl, 2-Ca /mEq/kg corp/zi.

27
REHIDRATAREA PARENTERALA

• 5. Înlocuirea pierderilor patologice de apa si
  electroliti care continua dupa începerea
  tratamentului
• daca scaunele se mentin numeroas, abundente se
  va suplimenta cu 10-25 ml apa/kg corp/zi.
• 6. Restabilirea compozitiei lichidului
  intracelular
• se reface mult mai greu decât cel extracelular
• electrolitii K (cationul dominant), Mg, putin Na,
  HCO3, proteine, fosfati
• refacerea K dureaza 5-10 zile

28
REHIDRATAREA PARENTERALA

• In deshidratarea hiponatremica
• Pierdere suplimentara de Na
• Deficitul de Na (Naideal Naactual) x G x 0,6
• In deshidratarea hipernatremica
• Pierdere suplimentara de apa
• Deficitul de apa 0,6 x G x 1
  (Naactual/Naideal)

29
REHIDRATAREA PARENTERALA

• Acidoza Alcaloza
• pH lt 7,35 acidoza
• pH gt 7, 35 alcaloza
• O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei
  variatii cu 0,08 a pH-ului
• Regula lui Winter ultimele 2 cifre ale unui pH gt
  7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in
  acidoza metabolica, pentru a evidentia o
  compensare respiratorie corespunzatoare. (pH7,25
  PCO225 mmHg. Daca PCO2 este mai mare posibil
  disfunctie respiratorie
• Nu corectam daca PaCO2 gt 45 mmHg
• Valorile normale ale bicarbonatului 22-24
  mmol/l
• lt 22 mmol/l acidoza metabolica
• gt 24 mmol/l alcaloza metabolica

30
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

• Hipopotasemia
• Simptome
• Hipotonie musculara
• Hiporeflexie
• EKG
• contractii premature atriale sau ventriculare
• Subdenivelare ST
• Aplatizarea undelor T
• QT alungit
• Unde U
• Tratament
• Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi
• Intravenos
• Daca K seric lt2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1
  ora

31
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

• Hiperpotasemia
• Simptome
• Slabiciune musculara
• Parestezii
• Paralizii
• EKG
• Prelungirea intervalului PR
• Largirea complexelor QRS
• Unde T inalte, ascutite
• Aritmii ventriculare

32
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

• Hiperpotasemia
• Tratament
• Calciu gluconic 10 1 ml/kg/doza in 10-30 min.
• Antagonizeaza efectele neuromusculare
• Debutul actiunii in cateva minute
• Durata actiunii 30 minute
• Se poate repeta o data
• Perfuzie cu Glucoza insulina (2 UI/10g glucoza)
• Redistribuirea K din SEC in SIC
• Debutul actiunii lt30 minute
• Durata actiunii cateva ore
• Bicarbonat de Na 1-2 mMol/kg in 10-30 minute
• Redistribuirea K din SEC in SIC
• Debutul actiunii 3-4 ore
• Durata actiunii cateva ore

33
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

• Hiperpotasemia
• Tratament
• Nebulizari cu albuterol
• 2,5 mg lt 10 kg 5 mg 10-40kg 10 mg gt 40kg
• Kayexalate 1 g/kg po
• Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)
• Se poate repeta la 2-4 ore
• Debutul actiunii 1 ora
• Dializa peritoneala sau Hemodializa
• Diaree provocata
• Depletie de lichide si electroliti in IRA
• Nu e trecuta ca modalitate de tratament
• Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de
  cateva zile