XIIIe journ

1
XIIIe journée dimmunopathologie de la Pitié
Salpêtrièrerebaptisées  Journées Pierre
Godeau Que retenir ?(2e partie)

• Etienne Rivière, médecine interne

2
Programme
Prise en Charge Thérapeutique des Maladies
Auto-immunes et Systémiques 10h00-10h20 Prise
en charge thérapeutique du Syndrome
Eosinophilique J-E Kahn 10h20-10h45 Prise en
charge thérapeutique de lHistiocytose
Langerhansienne J Haroche 10h45-11h15 Prise
en charge thérapeutique des Anémies Hémolytiques
Auto-immunes et du PTI B Godeau 11h15 -11h45
Prise en charge thérapeutique du Lupus
Systémique Z Amoura 11h45-12h15 Prise en
charge thérapeutique de la Sclérodermie
Systémique E Hachulla ____ 13h45 -14h15Prise
en charge thérapeutique des Myopathies
Inflammatoires O Benveniste 14h15-14h45Prise
en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-Sjogren X Mariette 14h45-15h15Prise
en charge thérapeutique des Vascularites
Nécrosantes L Guillevin 15h15-15h35 Prise en
charge thérapeutique de la Maladie de Behçet B
Wechsler 15h35-16h00 Prise en charge
thérapeutique de la Maladie de Horton P Duhaut
3
2e partie
13h45-14h15 - Prise en charge thérapeutique des
Myopathies Inflammatoires O Benveniste 14h15-14h
45 - Prise en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-Sjogren X Mariette 14h45-15h15 - Prise
en charge thérapeutique des Vascularites
Nécrosantes L Guillevin 15h15-15h35 - Prise en
charge thérapeutique de la Maladie de Behçet B
Wechsler 15h35-16h00 - Prise en charge
thérapeutique de la Maladie de Horton P Duhaut
4
6Prise en charge thérapeutiquedes Myosites
Inflammatoires

• Pr Olivier BENVENISTE

5
6- Prise en charge thérapeutique des Myosites
InflammatoiresPr O Benveniste

• Rappel classification de Peter et Bohan (1975)
  revisitée par lENMC (2003, cf)
• Dermatomyosite (probable / certaine /
  amyopathique / sine dermatitis) DM
• Polymyosite (probable / certaine) PM
• Myosites de chevauchement MC
• Associées à une connectivite
• Avec auto Ac associés (PnScl, Ku)
• Avec Auto Ac spécifique (anti-synthétases)
• Myosite nécrosante
• À anti SRP, myopathie nécrosante rapidement
  évolutive (élévation majeure des CPK)
• Myosite à inclusion

• Myopathie inflammatoire la plus fréquente
• Age moyen 50 ans
• Souvent suspectée si pas de réponse au TTT dune
  DPM
• Faiblesse et atrophie des muscles distaux
  (extenseurs du pied, fléchisseurs
• profonds des doigts et quadriceps) dans 87
  des cas
• Parfois asymétrique
• Troubles de la déglutition dans 5 des cas
• 20 associé à autre maladie auto-immune
• Parfois familial
• Inclusions éosinophiles musculaires à la biopsie
• 4 ans de délai diagnostique avant la première
  biopsie
• Dysfonction des lymphocytes T-Reg

Rappel
Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, Choy EH,
Lundberg IE, Rose MR, et al. 119th ENMC
International Workshop Trial design in adult
idiopathic inflammatory myopathies, with the
exception of inclusion body myositis. 10-12
October 2003, Naarden, The Netherlands.
Neuromuscul. Disord. 2004 14 337-45.
6
6- Prise en charge thérapeutique des Myosites
InflammatoiresPr O Benveniste

• Traitement des myopathies inflammatoires hors
  myosites à inclusion
• Prednisone 1 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines
• Décroissance progressive ensuite de 10 de la
  dose tous les 10 jours selon réponse clinique et
  cinétique des CPK
• Pour DM, PM, et MC, certains préconisent
  lassociation de MTX en 1ère ligne aux
  corticoïdes
• (Troanov et coll, Medicine (Blatimore) 2005
  84(4)231-49
• Echanges plasmatiques en alternative de recours
• Anti- TNF peu efficaces
• Evaluation des biothérapies dont rituximab en
  cours
• Ne pas oublier une activité physique douce
  marche, vélo, kiné

7
6- Prise en charge thérapeutique des Myosites
InflammatoiresPr O Benveniste

• Traitement de la myosite à inclusion
• Aucun IS ou IMod na fait la preuve de son
  efficacité !
• Quelques cas damélioration initiale sous
  corticothérapie
• Formes débutantes
• Formes rapidement progressives
• Formes les inflammatoires
• Chez les sujets les jeunes
• Donc proposer une corticothérapie au cas par
  cas avec ré-évaluation précoce à 3 mois
• Si troubles de la déglutition IgIV 2g/kg/mois
• Si échec myotomie criccopharyngienne
• Exercice physique doux à modéré ou entrainement à
  lendurance en aérobiose semblent retarder
  lévolution de la maladie

8
7Prise en charge thérapeutiquedu Syndrome de
Gougerot-Sjögren

• Pr Xavier MARIETTE

9
7- Prise en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-SjögrenPr X Mariette

• Critères diagnostiques 4 critères sur 6 dont au
  moins le 5e ou le 6e
• Symptômes secs buccaux
• Flux salivaire diminué lt ou à 0,1 mL/mn
• Symptômes secs ophtalmiques
• Shirmer lt ou à 5 mm ou 5 min
• 5 infiltrat nodulaire dans les BGSA (Chisolm
  grade III ou IV)
• 6 anticorps anti-SSA ou SSB
• Retentissement du syndrome primitif
• Clinique
• Douleurs arthromyalgies
• Asthénie conséquence de linflammation
• Sécheresse
• Complications graves
• la plupart du temps absentes doù une espérance
  de vie peu ou pas diminuée / pop G
• Lymphomes 5 gt rassurer, cest la crainte
  fréquente chez ces patients
• Néphropathie interstitielle
• Pneumopathie
• Atteinte neurologique

10
7- Prise en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-SjögrenPr X Mariette

• TRAITEMENTS CONVENTIONNELS
• 1/ Sécheresse
• Traitements locaux
•  abak  collyres sans conservateurs
• Larmes artificielles (refresh, larmabak)
• Gels dacide hyaluronique (celluvisc) 2 à 3
  appl / j
• Collyres de ciclosporine (restasis) NB passage
  infime dans la circulation générale (0,05)
• Salive artificielle (Artisial) defficacité
  TRANSITOIRE
• Occlusion des canaux lacrymaux efficace
• PILOCARPINE agoniste acéthylcholine
• Seul TTT améliorant la sécheresse dans une étude
  randomisée Vs placebo (bouche/yeux/app génital)
• Augmentation progressive des doses car EI
  sueurs dans 40 des cas (20mg/j en moyenne)
• SALAGEN gélules de 5 mg, NON REMBOURSABLES (120
  à 150/mois)
• Préparation magistrale remboursable de
  pilocarpine 2,5mg le soir, puis 2/j puis 3/j
  puis 5mg x 3/j
• Ecrire sur lordonnance  A visée
  thérapeutique, pas déquivalence possible 
• ¼ des patients intolérants, ¼ des patients sans
  efficacité
• CEVIMELINE

11
7- Prise en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-SjögrenPr X Mariette

• 2/ Douleur
• AINS et Corticoïdes décevants
• Grande dépendance psychologique aux corticoïdes
• Importante part de placebo dans cette maladie
• Intérêt esthétique pour diminuer la
  parotidomégalie 0,5 mg/kg pendant 10j
• Aucun traitement na fait la preuve de son
  efficacité
• 3/ Complications
• Pneumonie interstitielle lymphoïde corticoïdes
  0,5 à 1 mg/kg/j, si corticoD AZA
• Neuropathies périph petites doses de laroxyl
  (15 à 20 mg/j) sinon aggravation du Sd sec
• Si mononévrites multiples corticoïdes 0,5 à
  1mg/kg/j, si corticoD AZA ou CYC
• Si névralgie du V (la fréquente) clonazépam,
  si insuffisant corticoïdes 0,2 à 0,5 mg/kg/j
• Vascularite du SNC association corticoïdes et
  cyclophosphamide
• Néphropathie interstitielle lymphoïde si
  insuffisance rénale corticothérapie 1 mg/kg/j
• Lymphomes selon le type chimiothérapie
• Plaquenil intéressant pour son effet sur le
  purpura vasculaire (? de la gammapathie
  polyclonale)

12
7- Prise en charge thérapeutique du syndrome de
Gougerot-SjögrenPr X Mariette

• BIOTHERAPIES nouvelle ligne physiopathologique
  ?
• gt Classiquement anti-TNF-alpha ?
• Rationnel TNF augmenté dans les glandes
  salivaires inhibant la synapse neuro-exocrine
• et effet de mode !
• MAIS AUCUNE EFFICACITE dans le seul grand essai
  randomisé !
• A cependant permis de constater laugmentation de
  la cytokine BAFF dans les groupes traités

13
8Prise en charge thérapeutiquedes vascularites
nécrosantes

• Pr Loïc GUILLEVIN

14
8- Prise en charge thérapeutique des vascularites
nécrosantesPr L Guillevin

• Prise en charge thérapeutique en constante
  amélioration grâce aux groupes français (GFEV),
  européen (EUVAS) ou américain (VCRC) des
  vascularites
• Nombreux essais cliniques
• 2 groupes de vascularites nécrosantes
• Liées à une infection virale PAN et VHB,
  cryoglobuline mixte et VHC
• traitements antiviraux /- immunomodulateurs
  (ech plasm, rituximab, corticoïdes, voire IS mais
  à utiliser le moins possible et sur des périodes
  courtes)
• Maladies primitives souvent associées aux ANCA,
  comme la granulomatose de Wegener (cANCA), la
  polyangéite microscopique (pANCA) et le syndrome
  de Churg Strauss qui peut être associée à la
  présence dANCA anti MPO
• gt Si ANCA gravité indéniable, propension aux
  rechutes dès rémission

15
8- Prise en charge thérapeutique des vascularites
nécrosantesPr L Guillevin

• Traitement de la forme initiale des vascularites
  à ANCA
• Corticoïdes 1 mg/kg/j
• Décroissance RAPIDE en qq mois puis ARRET
• RELAIS par cyclophosphamide IV
• Moins toxique
• Efficacité comparable à la forme orale qui ne
  doit plus se faire
• Perfusions régulières
• 3 perfusions à 0,6 g/m² pendant le premier mois
• Puis 1 perfusion toutes les 3 semaines à 0,7 g/m²
• Jusquà obtention de la rémission
  (exceptionnellement gt 6 perfusions)
• Puis traitement dentretien après rémission
• Azathioprine 2 à 3 mg/kg pendant 12 à 18 mois
• Résultats équivalents au cyclophosphamide par
  voie orale qui doit être abandonné
• Méthotrexate également équivalent, avec toxicité
  comparable
• Pas de CELLCEPT rechutes plus nombreuses que
  sous AZA
• Coût plus important pour une efficacité
  équivalente des nouvelles biothérapies
• et effet purement suspensif, notamment pour les
  anti-TNF

16
8- Prise en charge thérapeutique des vascularites
nécrosantesPr L Guillevin

• Prise en charge des formes sévères hémorragies
  intra-alvéolaires ou IRA
• Échanges plasmatiques indispensables
• Amélioration très significative de la survie
  rénale (plus que les bolus de solumedrol)
• 7 échanges répartis sur 2 semaines sont
  suffisants
• Mais pas plus damélioration de la survie à long
  terme que les autres TTT
• Prophylaxie des infections opportunistes et des
  infections à pyogènes
• Bactrim
• Zelitrex (si IgG anti HSV)
• Vaccinations anti-pneumococcique et antigrippale
• Surveillance étroite de la tuberculose

17
8- Prise en charge thérapeutique des vascularites
nécrosantesPr L Guillevin
VASCULARITES NÉCROSANTES
Virales
Primitives /- ANCA

• Wegener
• PAM
• C S (ANCA anti-MPO)

• PAN VHB
• Cryo VHC

• Traitement antiviral
• Traitement immunosuppresseur
• Echanges plasmatiques
• Rituximab
• Corticoïdes
• IS si échec et sur des périodes courtes

• Traitement RAPIDE
• Corticoïdes 1 mkj
• Puis bolus dENDOXAN (IV)
• 3 perfusions M1 0,6 g/m²
• 1 perfusion / 3 semaines 0,7 g/m²
• Jusquà rémission (6 perfusions)

FORMES GRAVES HIA ou IRA 7 échanges
plasmatiques sur 15 j

• ENTRETIEN
• AZA 2 à 3 mkj
• Ou MTX

18
8- Prise en charge thérapeutique des vascularites
nécrosantesPr L Guillevin

• CONCLUSION
• Meilleure utilisation de thérapeutiques toutes
  immunosuppressives
• Baisse actuelle de la pression thérapeutique et
  moins deffets secondaires
• Survie à 5 ans 80
• Obtention dune rémission dans le premier mois
  90

19
9Prise en charge thérapeutiquede la maladie de
Behçet

• Pr Bertrand WECHSLER

20
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• Brefs rappels sur la maladie Kone-Paul I, la
  maladie de Behçet, encyclopédie orphanet,
  décembre 2001
• Maladie la plus fréquente parmi les vascularites
  systémiques (7/100 000 en Seine Saint-Denis)
• Critères diagnostiques Lancet 1990
• CRITERE MAJEUR aphtose buccale survenue à 3
  reprises et objectivée par un clinicien
• Critères mineurs
• Aphtose génitale
• Uvéite ou vascularite rétinienne
• Erythème noueux, rash pustuleux ou folliculite
  nécrotique (MS, tronc, fesses)
• Hypersensibilité aux points de piqûre confirmée
  par  pathergy test , injection de solution
  saline avec lecture à 48h
• Diagnostic si critère majeur 2 critères mineurs
• Autres signes cliniques en faveur non présent
  dans les critères  stricts  du LANCET
• Neurologiques (5 à 30 selon les pays)
  encéphalomyélite, méningite, HTIC
• Vasculaires veineuses (10 à 40) thromboses
  fémoro-iliaques, caves sup, caves inf,
  cérébrales, parfois Budd-Chiari et artérielles
  (lt5) sur les gros vaisseaux anévrysmes
• Articulaires (60 lors des poussées) genoux,
  chevilles, poignets, parfois arthrites vraies
• Digestifs (50 chez lenfant) douleurs coliques
  avec diarrhée glaireuse ou glairo-sanglante, avec
  ulcérations caecales et du colon ascendant
• Autres (rares) myosites, myocardites,
  péricardites, orchites, urétrites, insuffisance
  rénale, amylose
• Pas de critère para-clinique spécifique, hormis
  HLA B51 (population dorigine juive séfarade)

21
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• Recommandations thérapeutiques de lEULAR 2008
  1,2
• Buts
• éviter les lésions irréversibles, notamment
  oculaires ou neurologiques,
• réduire ou supprimer les poussées,
• contrôler les lésions cutanéo-muqueuses et
  articulaires retentissant sur la qualité de vie.
• Ces recommandations ciblent chaque atteinte
  préférentielle dorgane
• 1/ LŒIL
• Uvéite postérieure AZATHIOPRINE 2,5mg/kg/j
  CORTICOÏDES
• Diminution des poussées duvéites à hypopion
• Stabilisation de lacuité visuelle
• Diminution des nouvelles poussées oculaires
• Formes sévères atteinte maculaire ou
  vascularite rétinienne IFN ou anti-TNF
  (infliximab) /- associée à lAZATHIOPRINE et aux
  corticoïdes
• CICLOSPORINE efficace, mais suivi biologique
  astreignant, risques rénaux et neurologiques
  imprévisibles gt déconseillée

1/ Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B,
Chamberlain AM, Gül A, et al. Management of
Behcets disease a systematic literature review
for the EULARevidence-based recommendations for
the management of Behcets disease. Ann Rheum Dis
200867165662. 2/ B. Wechsler , D.-B. Lê Thi
Huong , D. Saadoun, Maladie de Behçet et
recommandations de lEULAR médecine fondée sur
les preuves ou sur lexpérience clinique. La
Revue de médecine interne 30 (2009) 939941
22
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• 2/ LA PEAU
• Érythème noueux colchimax
• Lésions muqueuses corticoïdes locaux
• Nuances du Pr WECHSLER colchicine en première
  intention pour les formes à prédominance
  cutanéo-muqueuses
• Aversion de certains pour la colchicine
• Prouvée efficace à la dose de 1 à 2 mg/jour selon
  le poids
• Associée au tiémonium et opiacés pour diminuer
  les effets secondaires digestifs (colchimax)
• Diminue les poussées daphtose génitale,
  dérythème noueux et darthrite chez les femmes
• Diminue les poussées darthrites chez les hommes
• Diminue le nombre, la fréquence et la durée des
  aphtes
• Excellente observance
• Intérêt de la thalidomide en TTT local (remplir
  le carnet de suivi)
• 3/ LE TUBE DIGESTIF
• Difficultés de différencier maladie de Crohn et
  atteinte digestive du Behçet
• Pas de consensus franc essayer corticoïdes,
  AZA, sulfasalazine, anti-TNF (infliximab)
• Éviter au maximum la chirurgie sauf urgence
  (hémorragie digestive intarissable)

23
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• 4/ LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL
• Trois à sept bolus de corticoïdes initiaux
  relayés par une corticothérapie au long cours par
  voie orale
• Décroissance progressive des doses jusquà
  0,1mg/kg/j au long cours
• Car rechutes parfois gravissimes au sevrage
  complet des corticoïdes
• Lurgence thérapeutique de latteinte centrale
  justifie une thérapeutique agressive, également
  pour éviter les rechutes fréquentes et
  imprévisibles
• Les immunosuppresseurs (CYC, AZA, MTX, IFN alpha
  et anti TNF) sont également recommandés selon la
  gravité de latteinte ou en association pour
  favoriser lépargne cortisonique
• 5/ LE SYSTEME ARTICULAIRE
• Colchimax 1 à 2 mg/jour
• Indométacine INDOCID 25 mg, en moyenne 150
  mg/jour, max 200 mg/jour, forme LP
• Intérêt également de la benzathine pénicilline
  (trigger bactérien)
• En cas de forme résistante IFN alpha, AZA ou
  anti TNF (infliximab)

24
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• 6/ LE SYSTEME VASCULAIRE (1)
• Dès le diagnostic vasculaire mise sous
  immunosuppresseurs (CYC ou AZA) en 1ère intention
  sans durée consensuelle actuellement
  SYSTEMATIQUE
• A nuancer dans latteinte veineuse pas
  forcément liée à la MB, souvent précessive et
  découverte fortuitement au cours du bilan
• Les recommandations nencouragent pas la mise
  sous anticoagulant ou anti-aggrégant de principe
  
• pas assez de preuves dans la littérature dun
  quelconque bénéfice
• Thromboses considérées comme non emboligènes
• Haut risque fissuraire des anévrysmes
• MAIS Thromboses et embolies travail de
  léquipe du Pr Wechsler montrant 106 épisodes
  thrombotiques chez 62 patients, avec une EP chez
  11 dentre eux (dont une massive) !
• Même en tenant compte du risque de 1 danévrysme
  pulmonaire, un patient atteint de MB à 4 fois
  plus de risque de faire une EP au cours de
  lévolution de sa maladie que de faire un
  anévrysme pulmonaire
• Lanticoagulation semble donc indiquée en cas de
  thrombus avéré, elle limite lextension du
  caillot, permet la régression du syndrome cave ou
  le maintien de la perméabilité du pontage
• Amélioration du pronostic visuel dans la
  thrombophlébite cérébrale sans effet secondaire
  majeur

25
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• 6/ LE SYSTEME VASCULAIRE (2)
• Problème principal artériel anévrysme et
  thromboses peuvent être associées !
• Discussion de lATC au cas par cas
• Disparition des thrombus intra-cardiaques sous
  TTT ATC ou AAP prolongés
• Anti-agrégation plaquettaire TTT semblant
  physiopathologique quand on sait le rôle possible
  des plaquettes dans le déterminisme thrombotique
  de la MB
• Les recommandations de lEULAR sont donc très
  discutées sur le sujet de lAAP et de lATC,
  nécessité détudes complémentaires

26
9- Prise en charge thérapeutique de la maladie de
BehçetPr B Wechsler

• CONCLUSION
• Garder la logique de traiter les deux composantes
  principales de la maladie de Behçet
• Lutter contre linflammation du contenant
  vasculaire Corticoïdes et IS
• Lutter contre les phénomènes thrombotiques par
  AAP systématiques voire ATC
• A maladie chronique traitement chronique
• Traiter vite, sur mesure, longtemps
• TTT immunosuppresseur au 2 ans, jamais seul
  (latence daction)
• Pas dinterruption du traitement si forme sévère
  initiale

27
10Prise en charge thérapeutiquede la maladie
de Horton

• Pr Pierre DUHAUT

28
10- Prise en charge thérapeutique de la maladie
de HortonPr P Duhaut

• INTRODUCTION
• Vascularite la plus fréquente au-delà de 50 ans
• Diagnostic histologique sur la BAT positive dans
  70 des cas
• 1/ Sur quels éléments peut reposer le diagnostic
  à lheure actuelle ? (1)
• Quest-ce quune BAT positive ?
• Positivité observateur dépendante
• Nécessité de relecture si évolution inattendue ou
  discordance clinico-pathologique
• Une BAT peut-elle se négativer sous corticoïdes ?
• Dogme reposant sur une série de 2 patients
  biopsiés de manière répétée
• Série GRACG le taux de positivité de la BAT
  décroît significativement avec lallongement du
  délai entre mise sous corticoïdes et réalisation
  de la BAT passant ainsi de 70 à 50 de
  positivité en 2 semaines.
• Linfiltrat lympho-plasmocytaire est nettoyé en
  premier, avant les cellules géantes
• Quest-ce quun BAT négative ?
• Existence dun infiltrat inflammatoire des petits
  vaisseaux adventitiels
• Signification clinique à définir prospectivement
• Les BAT négatives représentent entre 7 et 8
  (avec 2 relectures concordantes)

29
10- Prise en charge thérapeutique de la maladie
de HortonPr P Duhaut

• 1/ Sur quels éléments peut reposer le diagnostic
  à lheure actuelle ? (2)
• Lécho-doppler artériel des artères temporales
  peut-il remplacer la BAT ?
• Seulement dans des mains expérimentées (plus
  dune centaine de patients)
• Chez un médecin effectuant également
  linterrogatoire et lexamen clinique
• Le halo noir décrivant lépaississement de la
  média est aussi décrit sur les artères
  sous-clavières et axillaires de patients connus
  pour présenter un Sd inflammatoire
• Donc à préciser
• Le PET-Scan permet-il le diagnostic daortite ?
• Pas de données sur des populations appariées par
  âge et par sexe non atteintes de MH
• La différence entre vraie MH et modifications
  pariétales liées à lâge ou athérome pourrait
  être faite
• Reste à déterminer sa valeur pronostique ou son
  importance dans la prise en charge thérapeutique

30
10- Prise en charge thérapeutique de la maladie
de HortonPr P Duhaut

• 2/ Le diagnostic posé, quel traitement proposer ?
• Les corticoïdes
• Restent la pierre angulaire du traitement
• Aucune supériorité démontrée dans les études
  cliniques des autres thérapeutiques (notamment
  les anti-TNF)
• Les bolus initiaux nont pas fait la preuve de
  leur efficacité dans un grand essai randomisé
  français
• Pas de possibilité de réversibilité de latteinte
  oculaire à type de cécité (mono ou binoculaire)
• TTT maintenu 2 ans voire plus (pas moins !)
• Les immunosuppresseurs ?
• Pas de preuve defficacité, avec parfois dans les
  essais, un doute sur le diagnostic
• Anti-TNF plus onéreux, ne permettent pas
  dépargne cortisonnée et augmentent le risque
  infectieux ! (essais randomisés sur la MH et sur
  la PPR)
• Quid des traitements anticoagulants à la phase
  initiale du traitement ?
• Pas de preuve formelle defficacité
• Utilisation physiopathologique élévation du
  fibrinogène, sévérité de locclusion des artères
  de moyen calibre touchées
• Intérêt des anti-agrégants
• incidence de pathologies cardiovasculaires 4 fois
  moindre chez les patients traités par AAP au long
  court par rapport à ceux qui nen prenait pas

31
Thank you for attention