Prof.Ag BOUGHAMOURA. L.

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Les Syndromes Néphrotiques de lEnfant

• Prof.Ag BOUGHAMOURA. L.
• Service de Pédiatrie Farhat Hached
• Janvier 2012

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I/ Introduction/ Définition

• Le Syndrome néphrotique (SN) est définit par un
  ensemble de signes biologiques, secondaires à
  une protéinurie suffisamment abondante pour
  entrainer des perturbations plasmatiques. Il
  associe
• Hypo protidémie lt 60 g/l
• Hypo albuminémie lt 30 g/l
• Protéinurie gt 50 mg/kg/j
• Le SN idiopathique (SNI) ou SN pure et primitif
  ou néphrose
• lipoïdique est la néphropathie glomérulaire
  la plus fréquente de
• lenfant . Il représente 90 des SN de
  lenfant.
• On parle de SN impur en présence de lun des
  éléments suivants 
• HTA
• Insuffisance rénale
• Hématurie macroscopique persistante.
• Il sagit dune maladie du système immunitaire
  dont le rein est la cible.

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• Lincidence est estimée à 2 -7 cas pour 100 000
  enfants.
• Le pronostic dépend de
• la réponse aux
  corticoïdes
• complications propres au
  SN
• Le SNI ou SN pur et primitif
• - Formes immunologiques ou sporadiques
  les plus fréquentes, souvent corticosensibles et
  dévolution favorable.
• - Formes génétiques ou familiales (3 -5)
  résistantes aux corticoïdes et aux
  immunosuppresseurs, avec une évolution constante
  vers linsuffisance rénale chronique (IRC).
• Les autres SN de lenfant sont
• - les SN infantiles et congénitaux lt 1 an
• - les SN secondaires acquis, liés à des
  pathologies diverses .

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II/ PATHOGENIE

• Barrière de filtration glomérulaire
• est formée de
• - Capillaire fenêtré
• - Membrane basale glomérulaire (chargée
  négativement)
• - Podocytes
• La clearance des protéines dépend de leur PM et
  leur charge anionique.
• Les protéines de PM à 69 kd ne traversent pas
  la barrière de filtration.

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Anomalies observées au cour du SN

• Perte des charges anioniques de la MBG.
• Fusion des pieds des podocytes en microscopie
  électronique (B).
• ? Perméabilité de la MBG

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• Hypothèses pathogéniques mécanismes moléculaires
• Activation du système lymphocytaire T de type Th2
  qui génère un facteur circulant qui altère le
  complexe podocytes - membrane basale glomérulaire
  
• Remaniement moléculaire des diaphragmes de fente
  ou de la membrane basale glomérulaire
• Leffacement de larborisation cytoplasmique des
  podocytes
• La rétention rénale de Na et la constitution des
  œdèmes résultant dune stimulation de la pompe à
  Na tubulaire et dune augmentation de la
  perméabilité endothéliale.

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III/ PHYSIOPATHOLOGIE
PROTEINURIE/ALBUMINURIE ???Protidémie/?
?Albuminémie
? Pression Oncotique
? Synthèse protéique hépatique
Fuite deau et de Na dans
le secteur
extra cellulaire

Hypo volémie
Stimulation SRA

• - a 2?
• - ? triglycéridémie
  
  
  - ? cholestérolémie -
  ?synthèse des facteurs de coagulation

Expansion de lespace interstitiel
Hyperaldosteronisme
OEDEMES
Rétention Hydrosodée
Stimulation de la pompe tubulaire à Na
? Natriurése
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Fuite Urinaire des Protéines
Conséquences
Hypocalcémie? Vit D Anémie? Transférrine
Lésions cutanées? Zinc Hypothyroidie ? BP
-Hypoprotidémie?Malnutrition -Hypo d globulinémie
? Infections
-Hypoalbuminémie
Rétention Hydrosodée
Hypovolémiee
? Synthése hépatique ?a2 globuline ?
Lipidémie ? Fibrinogéne ? Facteurs II,V, VII.
Collapsus, IRA
Oédémes
Hypercoagulabilité
?Anti thrombine III
Thrombocytose
Thrombose
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IV/ Etude Clinique

• Type de description Néphrose idiopathique
• Tous les âges sont concernés avec un pic entre 3
  et 8 ans.
• Prédominance masculine sex-ratio 2/1.
• Le début est généralement brutal
• Faisant volontiers suite à une infection virale.

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• 1/ Le tableau clinique
• ? Syndrome œdémateux  signe majeur et presque
  constant
• Les œdèmes deviennent cliniquement détectables
  lorsque la RHS dépasse 3 -5 du poids
• Siège au début palpébral stt le matin au réveil,
  puis aux membres inférieurs stt en position
  débout et aux lombes en position couchée.
• Œdème de type rénal (blanc, mou, gardant le
  godet)
• Au maximum tableau danasarque (œdème
  généralisé ascite, pleurésie, hydrocèle)
• Au minimum  œdème discret avec une prise
  pondérale.
• ?Oligurie signe dhypovolémie Les urines sont
  rares, concentrées, daspect souvent normal mais
  parfois hématique.
• ?La TA est variable souvent normale ou abaissée,
  parfois élevée.

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Œdème palpébral
Hydrocèle
Ascite
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2/ Signes biologiques

• 2-1/ Dans le sang 
• Eléctrophorése des Protides
• - Protidémie lt 60 g/l, souvent lt à 50 g/l
• - Albuminémie lt 30 g/l, souvent entre
  10 et 20 g/l
• - Hyper a2 globulines
• - Diminution des d-globulines
• Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
• La Na est normale ou ? (hémodilution)
• La K est normale ou ? (en cas dIR).
• La calcémie est toujours ? (hypo protidémie).
• La fonction rénale est le plus souvent normale,
  parfois une IRF.

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• Hyperplaquettose, avec hématocrite ?.
• Syndrome inflammatoire biologique VS ? a2
  globulines ? fibrinémie ?
• Diminution (?) de l Anti Thrombine III.
• Augmentation (?) des facteurs de la coagulation
  (V, VII, VIII, X,).
• Diminution (?) des Proteines C, S.
• 2-2/ Dans les urines 
• Protéinurie gt 50 mg/kg/j, toujours sélective
  dans le SNI.
• Hématurie (HU) microscopique souvent
  transitoire.
• Une HU macroscopique témoigne dun SN impur ou
  dune thrombose des veines rénales
  (complication).
• Natriurèse basse (hyperaldostéronisme).

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• 3/ Histologie
• Histologie du SN idiopathique  3 aspects sont
  possibles
• Lésions glomérulaires minimes LGM (80 )
• Microscopie optique glomérules normaux
• Immunofluorescence pas de dépôts ou petits
  dépôts dIgM
• Microscopie électronique Fusion des pieds des
  podocytes
• Hyalinose segmentaire et focale HSF (10)
• M.O dépôt daspect hyalin sous lendothélium des
  parois capillaires
• I F dépôt dIgM et du complément.
• Prolifération mésangiale  (10) rare, modérée.

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• Les Indications de la PBR
• Age lt 1 an ou gt 12 ans
• Une HTA
• Une IR persistante
• Une HU macroscopique persistante
• Labsence de réponse au ttt corticoïde et avant
  la mise en route dun traitement
  immunosuppresseur corticorésistance et
  corticodépendance.
• Hypocomplémentémie ( ? C 3-C4)
• Lexistence de signes extra rénaux pouvant
  suggérer une maladie systémique.

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V/ Complications

• Rares mais graves.
• Complications infectieuses
• Complications thromboemboliques
• Insuffisance rénale (hypovolémie)
• Complications en rapport avec le traitement
• Retard de croissance

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1/Les complications infectieuses

• Syndromes cliniques
• Péritonite à Pneumocoque
• Infection à Hémophilus.I
• Septicémie à BGN
• Cellulite à Staphylocoque

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2/ Complications thromboemboliques

• Les malades à haut riqueet nécessitant un
  traitement anti coagulant préventif, sont définit
  par
• Albumine lt 20g/l
• Fibrinogène gt 6g/l
• Antithrombine III lt 70
• D-dimères gt 1000 ng/ml

• Signes cliniques
• Embolie pulmonaire
• Thrombose veineuse cérébrale
• Thrombose veineuse rénale
• Thrombose artérielle périphérique

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3/ Choc hypovolémique

• Signes cliniques
• Douleurs abdominales
• Hypotension
• Extrémités froides .

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4/ Autres Complications

• Anomalies de la densité osseuse favorisées par la
  corticothérapie, la fuite urinaire de vit D
• Complications en rapport avec la toxicité
  médicamenteuse gastrite, ulcère.
• Retard de croissance  fuite urinaire de
  certaines hormones, corticoïdes
• Hypothyroïdie transitoire

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VI / Les étiologies du SN

• 1/ Syndrome Néphrotique Idiopathique
• Formes génétiques ou familiales de
  transmission autosomique récessive ou dominante
  évoluant constamment vers lIRT
• Formes sporadiques ou immunologiques qui
  peuvent être améliorées par les
  immunosuppresseurs.

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2/ Les Syndromes Néphrotiques Congénitaux et
Infantiles

• SN congénital survient durant les 3 premiers
  mois de vie.
• SN infantile survient entre le 3 éme mois et
  1an.
• Pronostic souvent sévère et évolution vers lIRT.
• Deux formes sont fréquentes à cet âge
• Le SN congénital de type Finlandais
• La sclérose mésangiale diffuse .

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3/ Les Syndromes Néphrotiques Secondaires

• 10 des SN de lenfant âgé de plus de 1 an.
• Ils sont suspectés devant un SN impur des
  signes extra-rénaux (arthralgies, des lésions
  cutanées, une atteinte oculaire, des
  adénopathies)
• Les causes sont variables lupus systémique, GNA,
  GNC, purpura rhumatoïde, syndrome hémolytique et
  urémique, Syphilis congénitale, Toxoplasmose
  congénitale, HIV, Rubéole, CMV, Hépatite

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• VII/ Traitement
• 1/ Le Traitement Symptomatique
• 1-1/ Régime et contrôle hydro-sodé
• - Désodé strict lors des poussées et
  pendant la corticothérapie à fortes doses
• - Normo protidique
• - Restriction hydrique
• 1-2/ La perfusion dalbumine  en urgence en cas
  de collapsus (1 g/kg).
• 1-3/ Les diurétiques 
• - Utilisés avec prudence en cas doedèmes
  importants
• - Aldactone 5 à 10 mg/kg/j
• - Lasilix 1-3 mg/kg par jour

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• 1- 4/ Traitement des thromboses
• Préventif
• -  Pour les malades à haut risque
  thromboembolique
• Anti agrégants Aspirine 25 à 100 mg/jour.
• Anti Vitamine K .
• ou Héparine de bas poids moléculaire.
• Curatif
• - Héparine IV continue 
• - Ou Lovenox en 2 injections /jour en SC
• - Puis relais par les AVK .

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• 1-5 / Traitement des infections 
• - Traitement de tout foyer infectieux
• Vaccins 
• - Ne pas vacciner pendant les poussées ou
  juste après, pendant le ttt par des fortes doses
  de corticoïdes.
• - Le vaccin anti grippal peut être proposé.

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• 2/ Corticothérapie
• Prednisone (Cortancyl) 60 mg/m² SC /jour (sans
  dépasser 60 mg/jour) en 2 prises/j pendant 4
  semaines.
• Si le SN persiste 3 perfusions de
  Méthylprednisolone (Solumédrol) 1 gr/1,73 m² SC
  1j/2j .
• La CT Orale est poursuivie à la même dose entre
  les perfusions de Solumédrol et 8 jours après .
• En cas de corticosensibilité, la CT est
  poursuivie sur le mode discontinu et diminuée
  progressivement
• - 60 mg/m² 1j/2 pendant 2 mois
• - 45 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours
• - 30 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours
• - 15 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours
• - puis arrêt.
• Dans ce cas, la durée totale du traitement de la
  1 ére poussée est donc de 4mois et ½ .

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Cortancyl 60mg/m²/j en 2 prises x 4 semaines
Protéinurie
PUpositive
PU négative
3 Bolus de Solumédrol 1j/2j , 1gr/1,73m²/bolus Ga
rder la CT orale entre les bolus
60mg/m² 1j/2j x 8 Semaines 45 mg/m² 1j/2j x 15
jours 30 mg/ m² 1j/2j x 15 jours 15 mg/m² 1j/2j
x 15 jours
PU négative
PU positive
SNCR ? PBR
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• 3/ Traitement adjuvant de la corticothérapie
• Stérogyl 2000 UI/j (5gttes/j)
• Calcium  250 à 500 mg/j
• Protecteur gastrique
• 4/ Les Immunosuppresseurs
• SN Corticorésistant exp Ciclosporine A
• SN Corticodépendant avec rechute fréquente ou
  avec signes dintoxication stéroïdienne la
  Cyclophosphamide (Endoxan)
• Autres molécules SNCR Cellcept , Tacrolimus

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• VIII/ Evolution
• 1/ Surveillance
• 1-1/Clinique
• -TA/4h
• - Œdèmes et poids 1fois/j jusquà la
  rémission puis 1fois /mois
• - Diurèse et PU à la bandelette 1fois/j.
• - Taille  tous les 2 mois en cas de
  corticothérapie.
• 1-2/Biologique
• - PU de 24 H x1 /sem jusquà sa négativation
  puis à chaque consultation
• - EPP et VS /15 js jusquà la rémission du
  SN.
• - Surveillance de la toxicité des
  corticoïdes et des immunosuppresseurs sils sont
  prescrits .

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• 2/ Corticosensibilité  (90)
• la rémission complète avec disparition de la PU
  (lt 3 -5 mg/kg/j) à lissue de 4 semaines de ttt
  oral ou après les 3 bolus de Solumédrol
• La guérison après une seule poussée 30- 40.
• 3/Corticodépendance  50 à 60
• Cest la rechute soit en cours de dégression de
  la CT, soit à son arrêt.
• 4/Corticorésistance  10
• Absence de rémission à la fin de 4 semaines de
  CT orale à pleine dose et après les 3 bolus de
  Solumédrol .

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IX/ Conclusion

• Pathologie fréquente en Pédiatrie
• Diagnostic positif est facile.
• Étiologies dominées par la Néphrose
  Idiopathique.
• Évolution imprévisible.
• Pronostic est souvent bon.
• Surveillance prolongée.