Empy

1
Empyème thoracique et fistule bronchique post
pneumonectomieà propos dun cas

• Hubert Lathelize

2
Cas clinique

• Monsieur T., 65 ans, apparition mi octobre dune
  toux grasse avec crachats hémoptoïques,
  pneumopathie suspectée initialement
• Le 23/11, aggravation de létat clinique qui le
  conduit aux urgences
• Transfert en Pneumologie ou la fibro retrouve une
  tumeur lobaire supérieure gauche avec obstruction
  de la bronche lobaire inférieure, biopsie à K
  épidermoïde peu différencié, TDM avec BE négatif
• TEP pas de fixation extra pulmonaire

3
Cas clinique

• EFR sd ostructif avec VEMS 1,5 l mais
  atelectasie
• staff UCPO, stade IIb
• Le 30/12, pneumonectomie gauche par thoracotomie
  postéro-latérale avec curage, nécessité dun
  contrôle intrapéricardique des veines pulmonaires
  avec résection OG
• R0,T3N0M0, 0 n sur 10

4
Cas clinique

• Suites initialement simples
• Le 3/1, réintubation sur plusieurs désaturations
  avec hypercapnie (OAP diastolique)
• Le 8/1, extubation mais patient dépendant de la
  VNI
• Le 12/1, image aerique à la RP, fibro en urgence
  montrant le lachage de suture bronchique sur
  berges nécrotiques
• Gueule de four réalisée le 13/1 avec pose de
  péridurale thoracique

5
Définition

• Deux complications septiques les plus redoutées
  après pneumonectomie
• Lempyème isolé (contamination peropératoire)
• Lempyème avec fistule bronchopleurale

6
Fréquence et facteurs de risque

• Empyème 5 à 7 des pneumonectomies
• Fistule bronchique associée dans 50 des cas
• Mortalitégt50
• Facteurs de risque terrain, radio/chimiothérapie
  préoperatoires, état infectieux préopératoire,
  défaut dhémostase, contamination peropératoire,
  pneumonectomie droite

7
Facteurs prédictifs de fistule bronchopleurale

• Yena S., Bronchial Fistula Post Pneumonectomy
  Predictive Factors, Ann. Chir., janv 2005
• 58 fistules sur 725 pneumonectomies (8),
  Ste Marg. Marseille
• Facteurs qui ont augmenté de façon
  significative le taux de fistule bronchique à
  l'analyse univariée le tabagisme actif
  (p lt 0,001), l'existence de BPCO (p  0,001),
  d'un antécédent de chirurgie pulmonaire
  (p  0,01), lexérèse pulmonaire droite
  (p lt 0,001), suture bronchique à points séparés
  (p  0,03) ainsi qu'une pneumonectomie élargie à
  l'oreillette (p  0,03).
• Après régression logistique, les facteurs
  de risque significatifs ont été le tabagisme
  actif (p  0,002), l'existence de BPCO
  (p  0,003), une chirurgie pulmonaire antérieure
  (p  0,03) et le côté droit de la pneumonectomie
  (p lt 0,001).
• Deschamps et al. Mayo Clinic Ann Thor Surg 2001
• 713 patients consécutifs (cancer 90),
  empyème 7.5 (diagnostic 24 jours), fistule
  4.5 (20 jours)
• facteurs favorisants empyème (univariée)
  pneuM pour maladie bénigne (DDB,aspergilose...),
  droite (10 vs 5), de totalisation, renforcement
  de suture bronchique par lambeau, anémie, durée
  dintubation, VEMS bas, DLCO bas, Qté de
  transfusion per opératoire et totale
• et FBP PM pour maladie bénigne, VEMS,
  intubation, transfusions et côté

8
Diagnostic

• Place fondamentale de la clinique avec majoration
  brutale de la toux avec crachats purulents et
  nauséabonds, hyperthermie brutale
• Radiographie pulmonaire baisse du NHA
• Fibroscopie bronchique courte objective la
  fistule et renseigne sur létat de la bronche
  mais ne doit pas retarder la prise en charge
• Place de la CRP réascension à J10 puis reste
  élevée (Icar et al. Ann Thor Surg 1994)

9
Prise en charge

• Urgente afin déviter le diagnostic au stade de
  la pneumopathie controlatérale
• Ponction ou drainage au moindre doute
• Prise en charge double de lempyème et de la
  fistule bronchique

10
CAT chirurgicale

• Drainage dans un premier temps de la cavité de
  pneumonectomie
• Thoracotomie de décaillotage
• Irrigation lavage selon Luizzy
• Mise à plat de la poche de pneumonectomie /
  gueule de four / thoracostomie / marsupialisation
  selon Clagett

11
Principes de la thoracotomie de décaillotage
ou reprise précoce

• Sous AG, intubation sélective car risque
  dinondation controlatéral, pas de sonde de
  Carlens
• Thoracotomie latérale, lavage de la cavité
• Vérification ou reprise précoce de la suture
  bronchique si bonne trophicité, Drainage n30
• Peut se convertir en mise à plat
• Place de la thoracoscopie
• Au stade précoce, un nouvel abord de la bronche
  peut se discuter (sternotomie, thoracotomie
  controlatérale)

12
Principes de lirrigation lavage

• Principe du double drainage (proclive et déclive)
  associé à un cathéter de lavage
• Courant gazeux au travers de la fistule
• Patient assis, Drain proclive -20cm H20
• Nécessite une équipe entrainée
• Risque dinondation trachéo bronchique

13
Principe de la mise à plat

• Souvent réalisé en première intention chez un
  patient en mauvais état général
• Sous AG, intubation sélective, décubitus latéral
• Incision en double Y inversée
• Pariétectomie axillaire ou antérieure emportant
  larc moyen de 3, 4 voire 5 côtes
• Peau ourlée aux berges de la cavité

14
Suites

• Réfection quotidienne du pansement
• Analgésie optimale
• Antibiothérapie adaptée précoce puis prélèvements
  bactériologiques de la cavité
• Kinésithérapie respiratoire, Nursing, Renutrition
• Fermeture de la gueule de four à distance
  thoracoplastie, myoplastie, TPN depuis peu

15
Fermeture thoracostomie par TPN

• Nombreux travaux récents suggérant une
  accélération de la fermeture après VAC
• 13 empyèmes thoraciques mis à plat par
  thoracostomie et traités par VAC pendant 64 /-
  45j jusquà réalisation dune myoplastie (Gd
  Dorsal)
• GroetznerJ.,Thorac Cardiovasc Surg, 2009 Oct
• 19 empyèmes thoraciques avec thoracostomie, 8 ttt
  standard Vs 11 ttt par VAC,permet de diminuer le
  délai jusquà la réalisation dun lambeau
  musculaire pédiculisé, 31/- 19j
• Palmen M., Ann Thorac Surg, 2009 Oct
• 1 cas dempyème avec fistule post pneumonectomie,
  stent couvert dans la bronche et mise en place
  TPN ayant permis daccélerer le recours à une
  épiploplastie Renner C., Ann Thorac Surg, 2010
  Mar

16
(No Transcript)
17
Alternatives

• Lambeaux intrathoraciques, pédiculisés (grand
  dorsal, grand pectoral), ou libres
• Ascension transdiaphragmatique du grand épiploon
• Amplatzer, Stent trachéobronchique couvert
• Colles biologiques, substitut osseux, plug de
  collagène
• Cas de fistules gérées par thoracoscopie

18
Conclusion

• Complication majeure de la chirurgie pulmonaire
• Diagnostic et prise en charge en urgence
• Mortalité importante
• Thoracostomie lorsquon ne peut réaliser de
  traitement conservateur
• Place TPN