INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

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INFECCION URINARIAYEMBARAZO
MEDICINA MATERNO FETAL HOSPITAL DR. R. A.
CALDERON GUARDIA

• EXPOSITOR
• DR. JORGE G. BARBOZA RETANA
• 2

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• SISTEMA RENAL
• Órganos retroperitoneales
• Localización
• a ambos lados de la columna por fuera de la línea
  del psoas entre D12 y L3.
• Derecho a 2 cm. más bajo
• Medidas 12x6x3 cm.
• Peso 150 g. hombre y 135 g. mujer

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• FISIOLOGÍA RENAL
• 1.3 millones de nefronas
• Cada una está compuesta de
• un glomérulo
• un túbulo largo
• Función básica extraer
• plasma sanguíneo (filtración / secreción)
• sustancias de desecho (urea, Cr, Ác. úrico y
  uratos)
• Mantener equilibrio Na,K,Cl-, H

filtrado convertido en orina
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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• FISIOLOGÍA RENAL
• Glomérulo filtra 180 litros diarios, reabsorción
  volumen final de orina es de 1 a 1.5 litros
• En el túbulo contorneado distal se reabsorben
• glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas,
  hormonas peptidicas, vitaminas y el 65 del agua
  filtrada
• Alrededor de 30 g. proteínas son reabsorbidas por
  pinocitosis
• La urea es reabsorbida en una proporción de
  40-60.
• La creatinina secretada por los túbulos, en orina
  140 veces superior a la del plasma

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
• 1-Riñón
• 2-Pelvis renal y ureteros
• hidrouréter fisiológico del embarazo.
• 3-Vejiga

• Más acentuados en el lado derecho
• Más en primigestas y multíparas con periodos
  intergenésicos cortos

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• Riñón
• Aumenta longitud en 1.5 cm.
• Aumento del flujo sanguíneo
• Aumento del volumen vascular

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• Pelvis renal y ureteros
• Hidrouréter del embarazo
• Hipotonía e hipomovilidad muscular
• Más acentuado del lado derecho
• Volumen ureteral aumenta hasta 25 veces lo
  normal

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• HIDROURÉTER
• Compresión por útero grávido, feto, arteria
  ilíaca y venas ováricas
• Cambios hormonales por aumento de progesterona,
  gonadotrofinas y estrógenos
• Engrosamiento de las paredes desde la 7ma semana

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• Vejiga
• Tono aumentado por efecto progestacional
• Aumenta su capacidad al doble
• Hiperplasia e hipertrofia muscular del trígono
  por efecto estrogénico
• Desplazada hacia arriba y adelante
• Facilita reflujo vésico ureteral

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• Infecciones genitourinarias más frecuentes
  durante el embarazo son
• Corioamnioitis
• Endometritis puerperal
• Aborto séptico
• Pielonefritis
• 7.6 de todas las muertes maternas en USA.
• Infección urinaria causa importante de
  morbi-mortalidad materna

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• 10-20 mujeres al menos un episodio de IVU
• Prevalencia
• 1 en la edad escolar
• 5 a los 20 años, inicio de las relaciones
  sexuales y los embarazos
• 1-2 por cada década de vida
• 70 años más del 10 B. A.
• Importancia por riesgo de
• Bacteriemia
• Lesión renal progresiva e irreversible y
  recurrencias
• Tx. y profilaxis a menudo difíciles

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• FACTORES PREDISPONENTES
• Factores de la vía urinaria
• Obstrucción
• Cálculos
• Reflujo vesiculoureteral
• Sondas y manipulación genitourinaria
• Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y
  uretra
• Embarazo
• Traumatismo renal
• D.M.
• Virulencia bacteriana
• Presencia de proteínas que se unen a receptores
  en las células epiteliales (fimbrias P y 1,
  adhesinas)

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• ETIOPATOGENIA
• Vía ascendente
• migración de bacterias por la uretra, 90 de los
  casos
• Vía descendente o hematógena
• aumento volumen sanguíneo (20-25 del G.C.)
• elevada presión hidrostática intracapilar
• Vía linfática
• interconexión de conductos linfáticos sin
  confirmación experimental convincente

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• ETIOPATOGENIA
• Bacilos gram negativos E. coli 65-80
• Klebsiella
• Proteus mirabilis
• Estafilococos
• Estreptococos Beta hemoliticos
• Pseudomona
• Serratia
• Citrobacter
• Cándida en menos del 1
• Clamydia

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• EPIDEMIOLOGIA
• 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres
• Stanley las resume así
• Uretra femenina corta
• tercio externo de la uretra contaminado por
  patógenos de la vagina y recto
• La mujer no evacua completamente la vejiga
• Movilización de bacterias a la vejiga por coito

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia de B.A. 5-10
• 20-40 B.A. no tratadas desarrollan P.A.
• Relación entre B.A. con riesgo de parto
  pretérmino y efectos adversos fetales
• Menos del 1 de pacientes con urocultivo negativo
  inicial desarrollan pielonefritis

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CISTITIS AGUDA

• Síntomas
• Disuria
• Tenesmo vesical
• Polaquiuria
• Molestias suprapubicas

• Diagnóstico
• Disuria significativa
• Hematuria macroscópica
• Urocultivo positivo
• Ausencia de síntomas sistémicos

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CISTITIS AGUDA

• Incidencia 0.3 A 1.3 de los embarazos
• Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4
• 2/3 ptes con urocultivo negativo
• Se desarrolla frecuentemente de nuevo en los
  siguientes embarazos

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BACTERIURIA ASINTOMATICA

• 20-40 de embarazadas con infección latente no
  tratada desarrollan pielonefritis
• Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis
  en 3-4
• Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3
  veces mayor en ptes con B.A.

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• CONCEPTO
• Infección del tracto urinario superior cuyo
  diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome
  que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la
  invasión bacteriana del parénquima renal

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• CRITERIOS
• Inflamación del parénquima renal
• Urocultivo con más de 100.000 colonias por cc de
  un único patógeno
• Hemocultivo positivo en el 15 de los casos
• Manifestaciones clínicas de infección de vías
  urinarias inferiores (40)

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UROCULTIVO
KASS 1960 ? 105 U.F.C / CC UN SOLO PATÓGENO
SENSIBILIDAD 94-97 105 U.F.C
/ CC 60-80 104 U.F.C / CC
OTROS MÉTODOS ULTRASONIDO
PIV - PIV RETROGRADO
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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• ETIOPATOGENIA
• Estafilococo más agresivo que E. coli
• Mayor incidencia de afección de vías urinarias
  superiores 41-51 comparado con E. coli con un
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• Clamydia causa 34 de infecciones en ausencia de
  bacteriuria significativa

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• FACTORES DE VIRULENCIA
• Cepas específicas de E. Coli invaden uroepitelio
  y causan ITU
• 8 de más de 170 serotipos de antígeno
  lipopolisacárido O (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18
  y O75) 80 de P.A. comunitaria
• Estos antígenos se asocian con serotipos
  capsulares K1, K2, K5, K12, K13
• Producción de aerobactina (secuestro de hierro) y
  hemolisina
• Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entéricos
  y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan
  ureasa, favorecen generación de cálculos renales

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• Mecanismo de colonización de E. coli
• En el uroepitelio hay receptores específicos para
  la fijación de serotipos del gérmen provistos de
  filamentos de naturaleza proteica (pili o
  fimbrias)
• La mejor estudiada es la fimbria P
• son resistentes a la manosa
• fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y
  cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en
  especial en las formas bacteriémicas

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• INCIDENCIA
• 1-2 durante el embarazo
• Complicación médica infecciosa más frecuente del
  embarazo
• 20-40 B. A. no tratada desarrollan pielonefritis
  
• 70-80 con antecedente de B. A.
• 4 a 0.8 con screening de rutina y tx. B.A.
  
• 20-30 infección urinaria recurrente durante el
  mismo embarazo

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Fiebre
• Escalofríos
• Taquicardia materna y fetal
• Ataque al estado general
• Náuseas
• Vómitos
• Síntomas de vías urinarias bajas
• Dolor en ángulos costovertebrales 40

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• Dolor costovertebral
• 54 de PNA lado derecho
• 16 de PNA lado izquierdo
• 25 de PNA bilaterales

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• LABORATORIO
• Urocultivo positivo (80 uno, 95 dos)
• a) establecer el diagnóstico de certeza
• b) identificar el agente causal
• c) conocer su sensibilidad a los antibióticos
• d) confirmar la curación bacteriológica
• Piuria
• presencia de más de 10 leucocitos/ml. se
  correlaciona con más de 105 UFC/ml. de
  orina (bacteriuria significativa)
• Leucocitosis
• 20 creatinina gt 1mg/dl.
• 25 aclaramiento de creatinina lt 80 ml./ minuto

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• LABORATORIO
• Cilindros leucocitarios
• sugiere afectación del tracto urinario superior,
  pero su ausencia no descarta pielonefritis.
• Test de reducción de nitratos de Griess
• Las enterobacterias reducen los nitratos
  urinarios a nitritos
• Test esterasa leucocitaria un método sencillo
  para determinar la presencia de bacteriuria
  significativa
• No obstante, es un test poco sensible, de modo
  que un resultado negativo no excluye ITU
• Hemocultivo

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• Neumonía lobar derecha baja
• Hepatitis
• Pancreatitis
• Colecistitis
• Gastroenteritis
• Apendicitis

• Corioamniotis
• Ureterolitiasis
• Parto pretérmino
• DPPNI
• Disfunción músculo esquelética

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• COMPLICACIONES MATERNAS
• 25 con alteración de múltiples sistemas
  orgánicos
• a) Shock séptico 10-15 bacteriemia
• b) Disfunción renal 25
• Creatinina gt de 1 mg/dl----Aclar. Creat. lt 80
  ml./min.
• c) Alteraciones hematológicas
• Endotoxemia causa hemólisis anemia
  25-66
• Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de
  mal pronóstico
• d) Lesión pulmonar 2-8 de las formas graves
  desarrollan alguna manifestación de insuficiencia
  respiratoria. Es más probable por Klebsiella
  pneumonae

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• COMPLICACIONES MATERNAS
• Hipertensión
• 10-15 pielonefritis crónica
• Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos
• 35-60 b. persistente sino se trata la B. A.
• 20-30 b. persistente si se ha tratado

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• COMPLICACIONES FETALES
• Parto pretérmino
• 20-50 casos sin tx.
• 15 con tx. adecuado
• Aumento de morbi-mortalidad perinatal

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• CONSECUENCIAS PERINATALES
• Labor y parto pretérmino
• Extensión directa de la infección
• Compromiso placentario y/o miometrial
• Corioamnioitis
• RPM
• Bajo peso al nacer
• Menor edad gestacional
• Infección neonatal
• Fiebre post-parto

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• PREVENCIÓN
• En teoría casi todos los casos pueden ser
  prevenidos mediante la identificación y
  tratamiento de las pacientes con B.A.
• 67 a 80 pueden ser prevenidos con un Tx.
  oportuno de la B.A.

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
• Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal
• Espectro adecuado
• Alta concentración urinaria
• Baja concentración en sangre
• Mantener la terapia en forma breve y no tóxica
• Guiada por sensibilidad antimicrobiana
• Bajo costo y disponibilidad de los mismos

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• CISTITIS AGUDA
• Y BACTERIURIA ASINTOMATICA
• TERAPIA MONODOSIS
• TERAPIA DE 3 DIAS
• TERAPIA DE 7 A 10 DIAS

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• MONODOSIS
• EFECTIVIDAD 50-60
• AMPICILINA 2GRAMOS V.O.
• AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O.
• CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O.

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• TERAPIA DE 3 DIAS
• EFECTIVIDAD DE 94
• NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS
• AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS

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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• TERAPIA DE 7 A 10 DIAS
• EFECTIVIDAD DE 70-98
• AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS
• AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS
• AMOXIAC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS
• CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS
• NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO

El criterio del manejo ambulatorio de esta
entidad es el siguiente

• Idealmente un periodo de observación de 23 horas
• Tolerancia de medicamentos orales
• No signos o síntomas de sepsis
• No evidencia de disfunción renal
• Disponibilidad de cuidado en el hogar

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• Hospitalización
• Hidratación líquidos intravenosos
• suero fisiológico o lactato de Ringer.
• Monitorización de diuresis y signos vitales
• Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica
• Uro y hemocultivos

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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO
• Antimicrobianos endovenosos
• Urocultivo con PSA
• Duración del tratamiento 14 días
• Vía oral luego de 3 días sin fiebre

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TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO
Ampicilina Gentamicina 2 g. IV c/6 horas 3-5 mg./Kg./día 3 dosis
Cefazolina 1 g. IV c/8 horas
Ceftriaxone 1-2 g. IV o IM c/ 24 horas
Mezlocilina 1-3 g. IV c/6 horas
Piperacilina 4 g. IV c/8 horas
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PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

• INFECCIÓN URINARIA POSPARTO
• Incidencia 3 y 7.
• 1er día un 17 de las puérperas tienen B. A.
  resolución espontáneamente en el 75
• La pielonefritis se evidencia al 3ero o 4to día
• Factores predisponentes
• parto operatorio, desgarros del canal de parto,
  retención urinaria, cateterismo, trauma vesical,
  trabajo de parto prolongado y anestesia por
  conducción
• Agente causal E. coli. en el 80-90

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PIELONEFRITIS CRONICA

• También llamada nefropatía por reflujo
• Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado
  por
• Cicatrices renales
• Cambios destructivos en el sistema calicial
• Pueden existir, o no, síntomas clínicos
  recurrentes
• No necesariamente se encuentra bacteriuria en el
  momento del Dx.
• En países subdesarrollados, responsable del 8-10
  de las insuficiencias renales terminales