CAT

1
CAT

• Pijnbehandeling bij
• diabetische neuropathie

Jordie van Tuijl, 7 jan. 04
2
Casus

• Mevrouw G, 73 jaar
• VG/ geen maligniteit
• A/ Plotselinge hevige uitstralende pijn in linker
  been
• Ao/ MRI-LWK degeneratieve veranderingen corpora,
  onregelmatig aspect S2, geen aanwijzingen voor
  wortelcompressie

Jordie van Tuijl, 7 jan. 04
3
Beloop

• Lab glucose 9.4 (niet nuchter), 7.9 (nuchter),
  HbA1c 7.7.
• B/ Advies aan huisarts om neurontin te starten
• Antwoord huisarts patiënte krijgt al durogesic
  pleister, jullie denken met neurontin een wonder
  middel te hebben gevonden, maar ik geloof daar
  niet in

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
4
Cochrane review

• Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain
• Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad
  A, Moore A
• The Cochrane Library
• 2000

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
5
Diabetische neuropathie

• 5 artikelen
• Backonja, 1998
• Design placebo gecontroleerd parallel
• n 165
• Interventie tot 3600 mg gabapentine per dag
  versus placebo
• Resultaat 47/79 verbeterden door gabapentine,
• 25/76 verbeterden door placebo. Compleet herstel
  21/82 na gabapentine, 12/80 na placebo

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
6

• Gomez-Perez 1996
• Design dubbel-blind cross-over RCT
• n 16
• Interventie carbamazepine versus nortriptyline
  10 mg/flufenazine 0.5 mg
• Resultaat geen sign. verschil tussen beide
  behandelingen verbetering qua pijn en
  paresthesieen

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
7

• Chadda 1978
• Design cross-over
• n 40
• Interventie fenytoïne 300 mg/dag versus placebo
• Resultaat 28/38 tenminste middelmatige
  verbetering na fenytoïne t.o.v. 10/38 na placebo

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
8

• Saudek 1977
• Design cross-over
• n 12
• Interventie fenytoïne versus placebo
• Resultaat geen significant verschil tussen
  fenytoïne en placebo

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
9

• Rull 1969
• Design cross-over
• n 30
• Interventie carbamazepine versus placebo
• Resultaat 28/30 verbeterden na carbamazepine,
  19/30 verbeterden na placebo
• 0/30 verslechtering na carbamazepine en 11/30
  verslechtering na placebo

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
10
Tabel
11
Resultaten

• Numbers needed to treat (NNT)
• carbamazepine 2.3 (CI 1.6-3.8)
• gabapentine 3.8 (CI 2.4-8.7)
• fenytoïne 2.1 (CI 1.5-3.6)
• Numbers needed to harm (NNH)
• carbamazepine 3.7 (CI 2.4-7.8)
• gabapentine 2.5 (CI 2.2-3.2)
• fenytoïne 3.2 (CI 2.1-6.3)

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
12
Conclusie

• Gabapentine is niet superieur t.o.v.
  carbamazepine
• Discussie
• Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd die
  anticonvulsieva onderling vergelijken
• Hoge doseringen gabapentine worden gebruikt
• In tabel wordt alleen de studie met een positief
  effect van fenytoïne weergegeven
• Ook veel verbetering van pijnscore na placebo,
  maar niet bij iedere studie vergelijkbaar
  placebo-effect, hierdoor beïnvloeding NNT

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
13
Review UM

• Mellegers, Furlan, Mailis 2001
• systematische review
• meta-analyse van 2 RCTs positief effect van
  gabapentine bij diabetische neuropathie en
  post-herpetische neuralgie
• Discussie de effectiviteit zou dosisafhankelijk
  kunnen zijn. Bij hogere doseringen meer kans op
  bijwerkingen

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
14
trials met non-AEDs

• Vrethem 1997
• Design dubbel blind, cross-over
• n 37
• Interventie amitriptyline, maprotiline en
  placebo
• Resultaat 22/33 verbetering na amitriptyline,
• 14/33 verbetering na maprotiline en 8/33 na
  placebo 5/37 stopten vanwege ernstige
  bijwerkingen

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
15
trials met non-AEDs

• Goodnick 2001
• review antidepressiva bij depressie en
  diabetische neuropathie
• neurale pathways bij pijn transmissie via
  substance P, endorfinen, norepinefrine en
  serotonine
• TCAs gt tendens tot toename insuline resistentie
• veroorzaakt craving en gewichtstoename
• SSRIs gt tendens tot betere insuline gevoeligheid
• Dus TCAs die zowel via de serotonine en
  norepinefrine pathway werken zouden het meest
  succesvol moeten zijn bij diabetische neuropathie.

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
16

• Advies in 2 recente artikelen
• (Petit 2003, Watson 2000)
• 1e keus amitriptyline of nortriptyline
  effectief, goedkoop, goede tolerantie
• 2e keus gabapentine indien nortriptyline niet
  werkt of niet getolereerd wordt
• 3e keus andere anti-epileptica, zoals
  carbamazepine
• 4e keus opiaten

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
17
Doseringsschema

• Amitriptyline (bij depressie)
• begindosering 25 mg 3 dd, of 50-100 mg a.n.
• geleidelijk verhogen tot 150 mg
• onderhoudsdosering 50-100 mg per dag a.n.
• Bijwerkingen droge mond, verminderde
  GI-motiliteit, mydriasis, accommodatiestoornissen,
  urineretentie en tachycardie sufheid
  gewichtstoename orthostatische hypotensie
  verhoging van leverenzymen.

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
18
Doseringsschema

• Nortriptyline (bij depressie)
• 2-3 x daags 10-25 mg of 1 x daags 50 mg
• geleidelijk verhogen tot 75-150 mg per dag
• ouderen begindosering 10 mg per dag
• wegens mogelijke slaapstoornissen de laatste
  dosis niet later dan s middags innemen
• bijwerkingen zie amitriptyline

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04
19
Doseringsschema

• Gabapentine (advies in Backonja 2002)
• dag 1 300 mg, dag 2 2x300 mg, dag 3 3x300mg
• dag 4-14 titratie tot optimale dosis 900-1800
  mg/dag
• dag 14 onderhoudsdosis 1800-3600 mg/dag
• bijwerkingen m.n. slaperigheid, vermoeidheid,
  ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid en
  dysarthrie.
• Tevens in FK bloedglucose fluctuaties bij d.m.

Jordie van Tuijl, 8 jan. 04