Inhimillinen tekij

1
Inhimillinen tekijä

• Teemu Reiman

2
Inhimillinen tekijä

• Sisältö
• Mitä inhimillinen tekijä EI ole
• Inhimillisen tekijän määrittely
• Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen historiaa
• Vaarat ja turvallisuus
• Miten inhimillisiä tekijöitä tulisi tarkastella

3
Mitä inhimillinen tekijä EI ole

• Inhimillinen tekijä ei ole sama asia kuin
  inhimillinen virhe
• Inhimillinen tekijä ei ole jotakin joka ilmenee
  ainoastaan lattiatasolla, tai ainoastaan
  johtotasolla
• Se ei myöskään ole jotakin jota ilmenee vain
  sitten kun tapahtuu tapaturma tai onnettomuus
• Se ei ole yksilön ominaisuus tai luonteenpiirre
• Se ei ole ammattitaidottomuutta tai
  välinpitämättömyyttä
• Se ei ole teknisen tekijän vastakohta
• EIKÄ se ole mikään yksittäinen työstä irrallinen
  tekijä

4
Inhimillinen virhe inhimillinen tekijä?

• Inhimillinen virhe mainitaan useilla aloilla
  tyypillisimpinä vaaratilanteiden ja
  onnettomuuksien aiheuttajana
• Se ei kuitenkaan vielä selitä tilanteita
• Inhimillinen virhe on vasta lähtöpiste, ei
  päätepiste, analyysille
• Toimintaprosessin ja lopputuloksen välinen yhteys
  ei ole absoluuttinen hyvät päätökset voivat
  johtaa huonoihin tuloksiin, ja virheellisillä
  teoilla voidaan päästä toivottuun tulokseen
• Inhimillisiä virheitä tarkastellaan usein silloin
  kun lopputulos on ollut ei-toivottu
• Myös onnistuneisiin suorituksiin liittyy virheitä
• On luonnollista ja normaalia että ihmiset tekevät
  virheitä
• Virheet ovat seurauksia, eivät syitä
• Ne ovat siis oireita, joiden perusteella on
  tarkemmin analysoitava organisaatiota
• Työvälineet, organisaatiorakenteet ja työyhteisön
  normit vaikuttavat työn toteutukseen ja siihen,
  minkälaisia virheitä on mahdollista /
  todennäköistä tehdä
• Työtilanteessa on monenlaisia mahdollisuuksia
  toimia ja jälkikäteen on helpompi nähdä mikä on
  hyvän lopputuloksen kannalta olennaista
• Huomio pitää kohdistaa ihmisten toimintaan ja
  siihen vaikuttaviin positiivisiin sekä
  negatiivisiin tekijöihin gt inhimilliset ja
  organisatoriset tekijät

5
Kun jotakin tapahtuu, niin mitä vakavampi
tapahtuma, sitä suurempi on sosiaalinen ja
psykologinen tarve syylle

• Usein syy syyllinen
• Ajatus tapahtumasta jolla ei ole selkeää syytä on
  ahdistava ja uhkaa hallinnan tunnettamme.
• On luonnollista ajatella, että onnettomuuden
  täytyy aiheutua siitä, että jokin menee rikki
  mekaaninen osa, ihmisen tiedonkäsittely,
  organisaation toiminta
• Tapahtumia jälkikäteen havainnoivat henkilöt
  yliarvioivat mitä muiden olisi pitänyt pystyä
  ennakoimaan tilanteessa - jälkiviisausharha
• Lukemalla syyn jonkun tietyn yksilön toimintaan
  voimme ylläpitää illuusiota siitä, että
  onnettomuudet ovat periaatteessa
  kontrolloitavissa ja että minä itse olen turvassa
  gt maailma on sittenkin turvallinen paikka
  uskomus
• Inhimillinen virhe on turvallinen ja uskottava
  valinta syyksi gt niitä löydetään jokaisesta
  tapahtumasta varmasti
• Syiden etsimisen sijasta tapahtumia pitäisi
  pyrkiä selittämään ja tiedostaa että tapahtumilla
  sekä onnettomuuksilla on useita syitä, eikä
  niihin välttämättä liity virheitä tai
  tavallisuudesta poikkeavaa toimintaa
• Yhtälailla kuin onnettomuuksia ja tapaturmia,
  myös turvallisuutta ja hyvinvointia pitäisi
  pyrkiä selittämään ja ymmärtämään

6
Inhimillinen tekijä

• Ihmisen toiminnan rooli kokonaisjärjestelmän
  toiminnassa inhimillinen tekijä
• Käytännössä inhimillisillä tekijöillä
  tarkoitetaan ihmisen toimintaan vaikuttavia
  sosioteknisen järjestelmän piirteitä ja
  ominaisuuksia, mukaan lukien ihmisen toiminnan
  lainalaisuudet
• Inhimillisiä tekijöitä voidaan tarkastella eri
  tasoilla

• Ergonomia, työn piirteet
• Väsymysvaikutukset
• Meteli, valaistus
• Työasennot ja -liikkeet
• Ihmisen ja teknologian vuorovaikutus,
  käyttöliittymät
• Tiedon esittäminen
• Havainnointi ja tarkkaavaisuus
• Muisti ja päättely
• Yksilöiden toiminta
• Tiedonkäsittely ja päätöksenteko
• Työmotivaatio ja työstressi
• Persoonallisuustekijät
• Asiantuntijuus ja ammattitaito
• Inhimilliset virheet
• Rikkomukset
• Riskihavainnot ja riskikäyttäytyminen

• Ryhmät, ryhmädynamiikka, tiimityö
• Ryhmäidentiteetti
• Ryhmäpäätöksenteko
• Kommunikaatio
• Yhteistoiminta
• Roolit, työnjako ja status
• Organisaatiot, toimintatavat
• Henkilöstövalinnat ja koulutus
• Työn ja teknologian suunnittelu
• Ohjeistus
• Normit ja arvot
• Organisaatio- ja turvallisuuskulttuuri
• Ilmapiiri
• Johtaminen
• Valta- ja vastuukysymykset
• Tekniset ja organisatoriset muutokset

7

• Organisatoriset tekijät
• Rakenteelliset edellytykset resurssit,
  teknologia jne.
• Sosiaaliset ilmiöt normit, ilmapiiri jne.
• Käsitykset ja oletukset siitä mikä on oleellista,
  toimivaa ja turvallista

Inhimilliset tekijät vaikuttavat niin
johtamisessa ja suunnittelutoiminnassa kuin
valvonnassa ja varsinaisessa suorittavassa työssä
Nykyään puhutaan usein inhimillisistä ja
organisatorista tekijöistä kun halutaan korostaa
sitä että ihmiset toimivat aina jossakin
kontekstissa ja että organisaation piirteillä on
turvallisuus-vaikutuksia
Ihminen vaikuttaa toiminnallaan suoraan
teknologiaan ja vaaraan säätää, ohjaa, asentaa
Ihmiset suunnittelevat systeemin osat ja niiden
liittymisen toisiinsa (teknologia ja ihmiset),
resursoivat ja johtavat eri toimenpiteitä
Ihmiset toimivat suojamekanismeina
kokonaissysteemissä tarkistavat ja valvovat eri
osa-alueiden toimintaa, huomaavat puutteita ja
paikkaavat teknologiaa ja toisiaan

• Ihmisten ominaisuudet ja yksilölliset taipumukset
• Tiedonkäsittelyn piirteet muistin rajoitukset,
  päättelyn harhat jne.
• Fyysiset rajoitukset, näköaistin rajoitukset,
  väsymysvaikutukset jne.
• Persoonallisuuden piirteet jne.

8
Inhimilliset tekijät human factors

• Sosioteknisten järjestelmien turvallisuutta,
  tehokkuutta sekä niiden henkilöstön hyvinvointia
  edistävä monitieteinen tutkimusala, jonka juuret
  ovat psykologiassa ja insinööritieteissä. Human
  Factors termiä käytetään joissain tapauksissa
  myös suppeammassa merkityksessä viittaamaan
  teknisten järjestelmien käytettävyyteen
  liittyviin inhimillisiin tekijöihin. (Reiman
  Oedewald, 2008)

9
Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen kehittyminen

• Suojauksia ja virheiden-
• hallintamenetelmiä ei aina käytännössä
  hyödynnetä.
• Organisaatiotason ilmiöitä ja johtamista pitää
  myös hallita
• Tarvitaan turvallisuus-
• kulttuuri ja turvallisuus-
• johtamista jotta varmistutaan että turvallisuus
  ja sitä kehittävät toimenpiteet saavat
  organisaatiossa korkean tärkeysasteen

• Vaatimukset kaikkien
• mahdollisten häiriö-
• lähteiden poistami-
• sesta tekevät järjes-
• Telmästä monimut-
• Kaisen ja vaikeasti
• hallittavan
• Ihmisten toiminta ja
• Inhimilliset tekijät
• luovat turvallisuutta,
• eivät ainoastaan
• riskejä
• Uudenlainen
• lähestymistapa
• turvallisuuden hallintaan

,

• Ihmiset tekevät virheitä,
• joten ihmisten suoritus-
• ta pitää kontrolloida
• virheidenhallinta,
• koulutus, tekniset suo-
• jaukset, ohjeet ja
• säännöt

• Kognitiiviset kyvyt,
• käytettävyys, työ-
• määrä jne, vaikuttavat
• suoritukseen
• tehtäväsuunnittelu,
• käytettävyysparan-
• nukset, soveltuvuus-
• kokeet

Käsiteltävien tekijöiden määrä
safety and the practices
3. aikakausi turvallisuus organisatoristen ja
inhimillisten tekijöiden vuorovaikutuksen tulos
that aim for improving it
2. aikakausi turvallisuus yksilön asenteina ja
käyttäyty-misenä
4. aikakausi
1. aikakausi turvallisuus teknisten
järjestelmien käytettävyytenä
Ihmisten havain- tokyvyn ja älykkyy- den
psykologinen tutkimus
Normal accidents theory
Normaalien onnettomuuksien teoria
High reliability organizations theory
Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria
Resilience engineering
Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat
Cultural approaches
Resilienssi -teoriat
1940
2000
1940
2000
1980
1980
Longford 1998, Columbia sukkula 2003, Texas city
jalostamo räjähdys 2005
Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus
1986, Piper Alpha lautan tulipalo 1988
TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan lento-onnetto
muus 1977
Toisen maailmansodan
lento-onnettomuudet
-
10
Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen kehittyminen
4. aikakausi turvallisuus sosioteknisen
järjestelmän emergenttinä ominaisuutena
dynaaminen sekä jatkuva prosessi, jota ei voi
palauttaa takaisin yksittäisiin tekijöihin

• Suojauksia ja virheiden-
• hallintamenetelmiä ei aina käytännössä
  hyödynnetä.
• Organisaatiotason ilmiöitä ja johtamista pitää
  myös hallita
• Tarvitaan turvallisuus-
• kulttuuri ja turvallisuus-
• johtamista jotta varmistutaan että turvallisuus
  ja sitä kehittävät toimenpiteet saavat
  organisaatiossa korkean tärkeysasteen

• Vaatimukset kaikkien
• mahdollisten häiriö-
• lähteiden poistami-
• sesta tekevät järjes-
• Telmästä monimut-
• Kaisen ja vaikeasti
• hallittavan
• Ihmisten toiminta ja
• Inhimilliset tekijät
• luovat turvallisuutta,
• eivät ainoastaan
• riskejä
• Uudenlainen
• lähestymistapa
• turvallisuuden hallintaan

,

• Ihmiset tekevät virheitä,
• joten ihmisten suoritus-
• ta pitää kontrolloida
• virheidenhallinta,
• koulutus, tekniset suo-
• jaukset, ohjeet ja
• säännöt

• Kognitiiviset kyvyt,
• käytettävyys, työ-
• määrä jne, vaikuttavat
• suoritukseen
• tehtäväsuunnittelu,
• käytettävyysparan-
• nukset, soveltuvuus-
• kokeet

Käsiteltävien tekijöiden määrä
safety and the practices
3. aikakausi turvallisuus organisatoristen ja
inhimillisten tekijöiden vuorovaikutuksen tulos
that aim for improving it
2. aikakausi turvallisuus yksilön asenteina ja
käyttäyty-misenä
4. aikakausi
1. aikakausi turvallisuus teknisten
järjestelmien käytettävyytenä
Ihmisten havain- tokyvyn ja älykkyy- den
psykologinen tutkimus
Normal accidents theory
Normaalien onnettomuuksien teoria
High reliability organizations theory
Korkean luotettavuuden organisaatioiden teoria
Resilience engineering
Kulttuuriset ja tulkinnalliset teoriat
Cultural approaches
Resilienssi -teoriat
1940
2000
1940
2000
1980
1980
Longford 1998, Columbia sukkula 2003, Texas city
jalostamo räjähdys 2005
TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan lento-onnetto
muus 1977
Toisen maailmansodan
Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus
1986, Piper Alpha lautan tulipalo 1988
lento-onnettomuudet
-
11
Tyypillisiä organisaation toiminnan vaaratekijöitä

• Normit ja asenteet
• laitos/organisaatio on toiminut hyvin 30 vuotta,
  kyllä se toimii jatkossakin
• työntekijöiden ei tarvitse ajatella, riittää
  että he noudattavat ohjeita
• jos sitä ei voida todistaa vaaralliseksi se on
  turvallista
• kun mitään ei kuulu se on hyvä uutinen
• turvallisuusohjeet on tarkoitettu
  aloittelijoille
• Reaktiivisuus
• jos ongelmia ilmenee niin sitten ne selvitetään
• Turvallisuuden / tehokkuuden / hyvinvoinnin
  luonteen liika yksinkertaistaminen
• Yhteen mittariin keskittyminen
• turvallisuus on sitä että kaikki noudattaa
  ohjeita
• turvallisuus on sitä että ei ole tapaturmia
  jne.
• Turvallisuuden lajien sotkeminen, esim
  työturvallisuus ja prosessiturvallisuus
• Pyrkimys yksimielisyyteen ja liiallinen
  ristiriitojen välttely
• Vahvojen toisia ryhmiä vähättelevien
  alakulttuurien muodostuminen
• Toimintatapojen optimointi ja ajelehtiminen
• Poikkeamien normalisoiminen
• Vähittäisten lisäysten harha
• Suppea ymmärrys inhimillisestä tekijästä ja
  ihmisestä virheiden tekijänä

12
Kulttuurinen ja tulkinnallinen lähestymistapa

• Sosiaalinen todellisuutemme rakentuu
  vuorovaikutuksessa muiden ihmisten ja
  käyttämiemme työvälineiden ja teknologioiden
  kanssa.
• Monet ympäristömme asiat muuttuvat vähitellen
  itsestään selvyyksiksi, ja vuorovaikutusta
  ympäristön kanssa säätelevät normit ja jaetut
  merkitykset sekä käsitykset
• Teknologia on osa organisaatiota siinä missä
  työtä toteuttavat ihmisetkin (sosiotekninen
  näkökulma).
• Ihmiset luovat toiminnallaan ja käyttämällään
  teknologialla toisaalta riskejä ja rajoituksia,
  mutta myös uusia mahdollisuuksia toimia. Samoin
  teknologia ja työvälineet ylläpitävät
  tietynlaisia sosiaalisia toimintatapoja,
  käsityksiä ja merkityksiä.
• Huomiota esimerkiksi seuraaviin kysymyksiin
• Mitä toimintatavat, rutiinit, ohjeet ja
  työvälineet merkitsevät työntekijöille, ja miten
  tätä merkitystä rakennetaan? Miten toiminnat
  vaarat ymmärretään? Miten turvallisuuteen
  suhtaudutaan? Minkälainen käsitys henkilöstöllä
  on onnettomuuksien syntymismekanismeista? Entä
  organisaation turvallisuustasosta? Minkälaisia
  toimintaedellytyksiä organisaatiossa vallitsevat
  normit ja asenteet luovat?

13
Turvallisuus (riski), turvallisuuden tunne
(subjektiivinen riski) ja ilmaistu riski on syytä
erotella toisistaan
Vaara
Suojaukset
Olosuhteet
Objektiivinen riski
Odotukset
Osallistujat
Uskomukset
Kommunikointi-mahdollisuudet
Normit ja tavat Työvälineet Uudelleentulkinta
Käsitykset
Kokemukset
Subjektiivinen riski
Ilmaistu riski
Käyttäytyminen
Muokattu seuraavista lähteistä Flink, Reiman,
Hiltunen (2007) sekä Reiman ja Oedewald (2008)
14
Riskien arviointi

• Näitä vaaroja tyypillisesti aliarvioidaan
• Tutut työt ja tilanteet
• Toistuvat asiat (esim. tupakointi)
• Asiat joihin voidaan itse vaikuttaa (esim.
  autolla ajaminen vs. lentokoneen kyydissä
  oleminen)
• Asiat joihin on ryhdytty vapaaehtoisesti
• Asiat joista on itselle jotakin hyötyä
• Asiat ja tilanteet joita oman viiteryhmän jäsenet
  (esim. työkaverit) eivät näytä pitävän
  vaarallisina
• Luonnon aiheuttamia vaaroja (esim. hyökyaallot,
  maanjäristykset) aliarvioidaan verrattuna
  ihmisten aiheuttamiin
• Lisäksi elämyshakuiset ihmiset usein aliarvioivat
  riskejä

• Näitä vaaroja tyypillisesti yliarvioidaan
• Ainutkertaiset tai harvinaiset tapahtumat
• Seurauksiltaan suuret tapahtumat
• Pelottavat / abstraktit asiat (esim. säteily,
  terrorismi)
• Asiat tai työt joihin on käsketty mukaan
• Asiat joista ei nähdä mitään hyötyjä
• Asiat joista on helppo tuottaa mieleen
  esimerkkejä (esim. uutisoidut lento-onnettomuudet)
  
• Asiat ja tilanteet joiden vaarallisuutta
  viiteryhmän jäsenet (esim. työkaverit) korostavat
• Lisäksi negatiivisia tunteita kokevat usein
  yliarvioivat riskejä

15
Esimiesten ja alaisten käsitykset
turvallisuudesta ja oletukset ihmisten luonteesta
vaikuttavat toimintaan

• Millainen organisaatio on toimiva, miten sitä
  tulee johtaa
• Mitä on turvallisuus ja miten se saavutetaan
• Miten organisaation toiminnasta voi saada tietoa,
  mikä lasketaan luotettavaksi tiedoksi
• Miten ihmiset käyttäytyvät, millainen ihmisluonne
  on
• Onko ihmisten sanat ja toiminta aina linjassa
• Kuinka luotettavia ihmiset ovat
• Mitkä asiat motivoivat ihmisiä
• Mihin ihmiset kykenevät ja mihin eivät
• Mikä on tunteiden rooli toiminnassa, mistä
  tunteet kertovat
• Kuinka yksilöllisiä ihmiset ovat
• Monet näistä muodostuvat itsensä toteuttaviksi
  ennustuksiksi, sitä saa mitä tilaa

16
Negatiivisen korostamisesta positiivisen
vahvistamiseen (Hollnagel, 2008)
Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja
toimintahäiriöistä
Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset)
riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta
-

Turvallisuus Kykyä vastata kun jotakin menee
pieleen
Turvallisuus Virheiden / vaara-tilanteiden
vähäisyys
Turvallisuus Kykyä onnistua vaihtelevissa
olosuhteissa
Poista virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon
kuin mahdollista
Paranna kykyä vastata vaaratilanteisiin
Paranna organisaation kykyä ennakoida ja
monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia
tapahtuneesta
17
Ihminen turvallisuustekijänä

• Ihmiset parantavat turvallisuutta luomalla uusia
  ratkaisuja asioihin joita ennen pidettiin
  mahdottomina (tekniset ja sosiaaliset
  innovaatiot)
• Organisaation toiminta ja organisaation tekemät
  innovaatiot ovat useasti toimineet turvallisuuden
  varmistajana ja kehittäjänä
• Tekniset innovaatiot
• Kulttuurin ja toimintatapojen muutos
• Yksittäiset sankariteot
• Ihmisten vahvuutena on muokkautumiskyky
  vallitsevaan tilanteeseen sekä epäselvien ja
  moniselitteisten tilanteiden tulkintakyky
• Olosuhteet vaihtelevat
• Lähtötilanne ja työntekijän saama syöte
  vaihtelee
• Vaadittava tuotos vaihtelee
• Tapa jolla tuotokseen päästään vaihtelee
• Hyvä ilmapiiri ja kollegoiden tuki saavat yksilön
  suoriutumaan paremmin kuin hän suoriutuisi yksin
• Ihmiset ovat hyviä havaitsemaan heikkoja
  signaaleita, ja esimerkiksi omaa ja toisten
  epävarmuutta tai pelkoja gt tunteet toimivat
  tiedonlähteenä

18
Työyhteisössä huomiota kiinnitettävä seuraaviin
inhimillisiin tekijöihin

• Henkilöstön psykologiset tilat ja käsitykset
• Työmotivaatio
• Ymmärrys oman työn ja organisaation vaaroista,
  vaaramekanismeista ja mahdollisista
  onnettomuuksista
• Ymmärrys organisaation turvallisuudesta ja
  organisaatiosta
• Vastuun tunne organisaation turvallisuudesta
• Työn hallinnan kokemus
• Ymmärrys oman työn turvallisuusvaikutuksista
• Sosiaaliset prosessit
• Jaetun ymmärryksen luominen tapahtumista ja
  tulevasta
• Normien ja sosiaalisen identiteetin kehittyminen
• Poikkeamien normalisoiminen
• Käsitysten juurtuminen
• Toimintatapojen optimointi ja ajelehtiminen
• Ilmapiiri

19
Mille periaatteille niin sanottujen korkean
luotettavuuden organisaatioiden toiminta
perustuu? (Weick Sutcliffe, 2001 La Porte,
1996 Reiman, 2007 Reiman Oedewald, 2008)

• Vältetään liikoja yksinkertaistuksia
• Pyritään hakemaan asioihin monenlaisia
  näkökulmia, eikä rajata vaihtoehtoja pois liian
  varhaisessa vaiheessa
• Tarkastellaan kriittisesti rutiineita ja
  toimintatapoja ja pyritään aidosti oppimaan niin
  virheistä kuin jokapäiväisestä työstä
• Pidetään mielessä epäonnistumisen mahdollisuus ja
  toiminnan vaarat
• Varaudutaan siihen, että odottamattomia asioita
  tapahtuu
• Tarkastellaan asioita kokonaisuuden kannalta
  (niin sanottu systeemiajattelu)
• Tehdään päätökset asiantuntemuksen eikä
  muodollisen organisatorisen aseman perusteella
  silloin kun siihen on tarvetta
• Toimitaan sellaisessa ympäristössä, jossa
  turvallisuus ajaa aina tuotannon edelle niin
  organisaation kuin yhteiskunnan prioriteeteissa

20
Miten inhimillisiä tekijöitä pitäisi tarkastella

• Inhimilliset tekijät ovat tapa katsoa
  organisaation toimintaa kokonaisuutena
• Organisaation toiminnan tehokkuus, turvallisuus
  ja henkilöstön hyvinvointi ovat tiiviisti
  kytköksissä toisiinsa - ainakin pitkällä
  aikavälillä.
• Jotta ihmisten ja organisaatioiden toimintaa
  voidaan hahmottaa ja pyrkiä ennakoimaan, on
  ymmärrettävä niitä merkityksiä, joita
• Toimijat liittävät käyttäytymiseensä
• Muut läsnäolijat liittävät toimijan
  käyttäytymiseen
• Työvälineet ja teknologia välittävät ja
  ylläpitävät
• Ihmisten kokemukset, tuntemukset ja odotukset
  ovat todellisia
• Ne vaikuttavat siihen miten ihmiset toimivat
• Yhtä lailla turvallisuuden kuin toiminnan
  tehokkuuden hallitseminen vaatii inhimillisten ja
  organisatoristen ilmiöiden ymmärrystä ja
  aktiivista niihin vaikuttamista.
• Ihmiset luovat turvallisuuden ja hyvinvoinnin
• On pyrittävä ymmärtämään sitä kontekstia jossa
  ihmiset toimivat
• Minkälaisen tiedon ja ymmärryksen varassa ihmiset
  toimivat
• Minkälaisia reunaehtoja toiminnalle asettuu
• Minkälaisia toimintamahdollisuuksia ja resursseja
  ihmisillä on
• Miten toimintamahdollisuuksia voidaan parantaa
  eri tilanteissa

21
Esitys pohjautuu seuraaville lähteille

• Reiman, T. Oedewald, P. (2008).
  Turvallisuuskriittiset organisaatiot
  Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki
  Edita.
• Flink, A-L., Reiman, T. Hiltunen, M. (2007).
  Heikoin lenkki? Riskienhallinnan inhimilliset
  tekijät. Helsinki Edita.
• Glendon, A.I., Clarke, S.G. McKenna, E.F.
  (2006). Human safety and risk management. Second
  edition. Boca Raton CRC Press.
• Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures,
  Resilience, and Successes Accentuate the
  Positive. International Conference on Healthcare
  Systems Ergonomics and Patient Safety 2008
  (HEPS). Strasbourg, France. 25-27 June 2008.
• Oedewald, P. Reiman, T. (2006).
  Turvallisuuskriittisten organisaatioiden
  toiminnan erityispiirteet. VTT Publications 593.
  VTT, Espoo.
• Weick. K.E. (1995). Sensemaking in organizations.
  Thousand Oaks Sage.