SULFONAMIDLER KO-TRIMOKSAZOL TRIMETOPRIM

1
SULFONAMIDLER KO-TRIMOKSAZOL TRIMETOPRIM

• Doç.Dr.M.Kemal YILDIRIM

2
SULFONAMIDLER

• Sulfonamidler. esas itibariyle para-aminobenzensul
  fonamid (diger adiyla, sulftanilamid) maddesinin
  türevleridir.

3
Antibakteriyel etki mekanizmasi

• Sulfonamidlere duyarli olan bakteri ve diger
  mikroorganizmalar, membranlari folik aside
  (dihidrofolik aside) permeabl olmadigi için bu
  maddeyi disaridan sitoplazmalari içine alamazlar
  onu sentez etmek zorundadirlar. Disaridan
  aldiklari prekürsör madde olan p-aminobenzoik
  asidi (PABA'yi) pteridin ile, dihidropteroat
  sentetaz esliginde birlestirerek dihidropteroik
  aside dönüstürürler sulfonamidler bu enzimi
  inhibe ederler.

4
Antibakteriyel etki mekanizmasi
5
Antibakteriyel etki mekanizmasi

• Sonuçta purin bazlari ve timidin yapimini
  saglayan enzimlerin kofaktörü olan
  tetrahidrofolat türevleri yapilamaz ve
  bakterilerde DNA ve RNA sentezi bozulur
• Sulfonamidlerin dihidrofolat redüktaz enzimi
  üzerine etkisi yoktur

6
Antibakteriyel etki mekanizmasi

• Sulfonamidlerin etkisi, bakteriyostatik
  niteliktedir. Çok yüksek konsantrasyonda
  bakterisid etki yapabilirler. Idrarda serbest
  sulfonamid konsantrasyonu plazmadakinin 10-20
  katina çikabilir. Bu nedenle sulfonamidler
  idrarda bakterisid etki gösterebilirler.
  Ko-trimoksazol genellikle bakterisid etki
  gösterir.

7
Antimikrobik spektrum

• Gram-pozitif bakterilerden grup A beta-hemolitik
  streptokoklar ve Strep pneumoniae ve Bacillus
  antracis'in bazi suslari sulfonamidlere
  duyarlidirlar.
• Duyarli olan diger mikroorganizmalar arasinda
  Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Brucella'lar,
  Pseudomonas pseudomallie, Vibro cholerae,
  Corynebacterium diphterae'lar, Chlamydia
  trachomatis, Plasmodium'lar ve Toxoplasma'lar
  bulunur.

8
Antimikrobik spektrum

• Enterobacteriaceae grubu bakterilerden bazilari
  (E. coli, Klebsiella türleri, Proteus mirabilis
  gibi) genellikle duyarlidirlar fakat
  Salmonella'lar rezistandirlar ve bazi Shigella
  türlerinin (S. sonnei ve S.flexneri gibi) pek çok
  susu sulfonamidlere rezistandirlar

9
Farmakokinetik

• Sulfonamidler sistemik etki olusturmak için
  genellikle agiz yolundan kullanilirlar
• Mide-barsak kanalindan (özellikle ince
  barsaklardan) oldukça hizli bir sekilde tam veya
  tarma yakin oranda absorbe edilirler.
• BOS hariç diger vücut sivilarina ve dokulara iyi
  nüfuz ederler.
• Karacigerden asetillenme (N-asetilasyon)
  suretiyle inaktive edilirler.

10

• Kullanislarina
• Göre Siniflandirilmasi

11
Kisa ve orta etki süreli sulfonamidler

• Sulfadiazin
• BOSa en fazla geçen sülfonamiddir. Bu nedenle
  menengokokal menenjit profilaksisinde sul-fonamid
  kullanilmasi gerektiginde diger sulfonamidlere
  tercih edilir
• Nokardiozis'in ve pirimetaminle kombine edilerek
  toksoplazmozis'in ve klorokine-rezistan P.
  falciparum sitmasinin tedavisinde kullanilir.

12
Kisa ve orta etki süreli sulfonamidler

• Sulfizoksazol
• Sistemik infeksiyonlarin (sulfadiazinin tercih
  edildigi özel durumlar hariç) ve idrar yolu
  infeksiyonlarinin tedavisinde en fazla tercih
  edilen sulfonamiddir.

13
Kisa ve orta etki süreli sulfonamidler

• Sulfametoksazol
• Yapi bakimindan sulfizoksazola çok benzeyen bir
  sulfonamiddir.
• Kristalüri olusturabilir.
• Trimetoprim ile sabit doz oranli kombinasyonu
  (ko-trimoksazol) seklinde de kullanilir.

14
Uzun etkili sulfonamidler (Depo sulfonamidler)

• Itrahlari yavas oldugu için yarilanma ömürleri
  uzundur
• Depo sulfonamidlerin çok nadir de olsa, özellikle
  çocuklarda, Steven-Johnson sendrornu erithema
  multiforme olusturmasi ve bunun olgularin
  yaklasik 25'inde ölümle sonuçlanmasi bu tür
  sulfonamidlerin degerini azaltmistir.Günümüzde
  kullanilmamaktadirlar.
• Bunun bir istisnasi sulfadoksinin
  klorokin'e-rezistan falsiparum sitmasinda
  kullanilmasidir

15
Özel kullanilis yerleri olan sulfonamidler

• Lokal kullanilanlar
• Sulfasetamid
• Bu grubun tek üyesidir.
• Sodyum tuzunun 30'luk solüsyonu veya 10'Iuk
  merhemi göze lokal olarak uygulanabilir.

16
Özel kullanilis yerleri olan sulfonamidler

• Yanik tedavisinde lokal kullanilanlar
• Gümüs-sülfadiazinYanik tedavisinde lokal
  kullanilan bir sulfonamid türevidir.
  Antibakteriyel etkinligi kismen içindeki gümüse
  baglidir.
• Marfanil (mafenid)Yanik ciltten absorbe edilen
  ilaç karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek
  diüretik etki yapabilir ve hiperkloremik asidoz
  olusturabilir.

17
Özel kullanilis yerleri olan sulfonamidler

• Ülseratif kolit ve romatoid artrit tedavisinde
  kullanilan
• Sulfasalazin Ülseratif kolit ve crohn hastaligi
  gibi inflamatuvar barsak hastaliklarinin ve
  romatoid artritin tedavisinde kullanilir.
  Sülfapiridin ve salisilat türevi olan
  5-aminosalisilatin birlestirilmesiyle elde
  edilmistir.

18
Özel kullanilis yerleri olan sulfonamidler

• Dermatitis herpetiformis tedavisinde kullanilan
• Sulfapiridin Sulfanamidler içinde dermatitis
  herpetiformise tek etkili ilaçtir.

19
Sulfonamidlerin kullanilisi

• Hastane disinda meydana gelen yalin,
  komplikasyonsuz, akut idrar yolu infeksiyonlan
  (sistit gibi) Sulfonamidlerin en yaygin
  kullanilis yerini olusturur
• Sinüzit bronsit ve otitis media gibi üst solunum
  yolu infeksiyonlarinda
• Romatik ates profilaksisi Sulfadiazin ve
  Sulfizoksazol, Penisilin alerjisinde
  kullanilabilir.

20
Sulfonamidlerin kullanilisi

• Nokardiozis tedavisinde En tercih edilen
  ilaçlardir
• Sankroid (H. dücreyi infeksiyonu) ve melliodozis
  (Ps. pseudomallei infeksiyon) tedavisi
• Klorokine-rezistan Plasmodium falsiparum
  sitmasinda Primetamin ile kombine olarak
  sulfadoksin kullanilabilir

21
Sulfonamidlerin kullanilisi

• AIDS hastalarinda SSS toksoplazmozisine karsi
  sekonder profilaksi için, uzun etkili
  sulfadoksin'in veya dapsonun pirimetamin ile
  kombinasyonu kullanilir.
• Yaniklarda Gümüs-sulfadiazin veya marfanil lokal
  olarak
• Dermatitis herpetiformis Sulfasalazin

22
YAN TESIRLERI

• Alerjik belirtiler
• Idrar yolunda çökmeye bagli yan tesirler
• Hematolojik belirtiler
• Gastrointestinal yan tesirler
• Diger yan tesirlerPeriferik nörit, mental
  bozukluk gibi

23
Ko-Trimoksazol

• Bir sitma ilaci olan pirimetamin'in yapica
  benzeri bir antibakteriyel ilaç olan trimetroprim
  ile bir sulfonamid olan sulfmetoksazolun sabit
  oranli kombinasyonu, ko-trimoksazol genel adiyla
  adlandirilir.
• 1 kisim trimetoprim ve 5 kisim sulfametoksazol
  içerirler.

24
Etki Mekanizmasi

• Sulfonamidlerin ve trimetroprimin duyarli
  bakteri hücresinde purinlerin, timidinin,
  metionin ve glisinin sentezi için gerekli önemli
  bir ko-faktör prekürsöru olan tetrahidrofolik
  asid sentez yolagini iki yerde bloke ederler.
• Trimetoprim, dihidrofolat sentetazi
  Sulfametoksazol, dihidropteroat sentetazi inhibe
  eder.
• Bu kombinasyon duyarli bakterilerde bakterisid
  etki yapar.

25
Antibakteriyel spektrum

• Ko-trimoksazol, Enterobacteriaceae grubu
  gram-negatif aerob basillere karsi orta veya
  yüksek derecede antibakteriyel etkinlik gösterir.
  Bunlardan yüksek derecede duyarli olanlar E.coli,
  Proteus mirabills Salmonella'lar ve
  Shigelia'lardir indol-pozitif Proteuslar,
  Klebsiella pneumoniae, Enterobacter türleri ve
  Serratia marcescens orta derecede duyarlidir.
• Ko-trimoksazola duyarli diger mikroorganizmalar
  arasinda Nocardia asteroides, Pneumocystis
  carinii ve Mycobacterium tuberculosis disindaki
  bazi mikobakteri-ler bulunur.

26
Farmakokinetik

• Sulfametoksazol ve trimetoprimin birlikte
  verilmeleri, onlarin bireysel absorpsiyonlarini
  degistirmez
• Trimetroprimin absorpsiyonu genellikle daha hizli
  olur.
• Trimetoprim dokulara daha fazla nüfuz eder
• Böbrek yetmezligi olgularinda ko-trimoksazol'un
  iki komponentinin de eliminasyonu yavaslar.

27
Kullanilis

• Genitouriner infeksiyonlar E. coli ve diger
  Enterobacteriaceae grubu gram-negatif basillerin
  önemli oranda rol oynadigi yukari ve asagi idrar
  yolu infeksiyonlarinin tedavisinde birinci
  siradaki ilaçlardan biridir digerleri
  fluorokinolonlar, birinci kusak sefalosporinler
  ve agir olgularda ampisilin aminoglikoziddir.
• Solunum Yolu enfeksiyonlari

28
Kullanilis

• Sankroid H. ducreyi infeksiyonu tedavisinde en
  tercih edilen ilaçlardan biridir.
• Sigella gastroenteriti Bu endikasyonda
  florokinolonlardan sonra tercih edilen ilaçtir.
• AIDSte görülen pneumocystis carinii
  enfeksiyonunda en tercih edilen ilaçtir.
• Nokardia enfeksiyonlarinda en tercih edilen
  ilaçtir.

29
Kullanilis

• Legionella pnömonisi (makrolidler, rifampin veya
  siprofloksasinden sonra)
• Gardnerella vaginalis vajiniti (metronidazol ilk
  tercih edilir)

30
Kullanilis

• Grup A streptokoklar her ne kadar ko-trimoksazola
  duyarli iseler de bunlarin yaptigi farenjit ve
  tonsilitte bu ilacin kullanilmasi kontrindikedir.
  Çünkü penisilinlere veya eritromisine göre daha
  geç eradikasyon yapar veya bazen hiç yapmaz. Bu
  nedenle romatik ates ve akut glomerülonefrit gibi
  immünolojik komplikasyonlarin olasiligini artirir.

31
Yan tesirleri

• En sik görülenler, kasinti ve ciltte genellikle
  makülopapüler veya morbiliform nitelikteki
  döküntülerdir.
• Trimetoprim folik asid eksikligine egilim
  yaratir.
• Gebelerde kullanilmasi önerilmez.

32
TRIMETOPRIM

• Duyarli bakterilerin ve protozoonlann
  dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederek
  onlarin gelismesini ve çogalmasini engeller
• Tek basina, en önemli kullanilis yeri E.coli ve
  diger Enterobacteriaceae grubu bakterilerin
  yaptigi komplikasyonsuz idrar yolu infeksiyonlan
  ve yukarida ko-trimoksazol için belirtilen akut
  ve kronik bronsittir.