Title: A Abordagem Sindr
1A Abordagem Sindrômica no atendimento às doenças
sexualmente transmissíveis
João Pessoa, 29 de agosto de 2005
2Quais as outras formas de abordagem?
- Diagnóstico Etiológico
- - instituição de terapêutica específica, com
base nos resultados de exames laboratoriais,
visando a identificação de um agente etiológico - Diagnóstico Clínico
- - instituição de terapêutica eficaz contra uma
determinada patologia, baseada na experiência
clínica do profissional
3Abordagem etiológica
- Custos altos
- -aquisição e manutenção de equipamentos
- -suprimento regular de reagentes
- -necessidade de pessoal especializado
- Tempo requerido para a realização dos exames
- -inexistência de testes rápidos para diagnóstico
à beira do leito
4Abordagem etiológica
- 1. Validade da técnica
- -sensibilidade (percentual de verdadeiros
positivos) - -especificidade (percentual de verdadeiros
negativos) - 2. Confiabilidade da técnica
- -capacidade de reproduzir resultados semelhantes
para uma mesma amostra
5Abordagem etiológica
- 3. Factibilidade
- -requisitos operacionais para a realização de
exames (água, energia elétrica, espaço físico,
etc.) - 4. Aceitabilidade da técnica
- -tipo de amostra necessária para a realização do
exame
6Diagnóstico clínico
- Falhas diagnósticas (forma de aquisição de uma
DST é a mesma para todas as demais - ato sexual
sem proteção) - Desconsidera a ocorrência de infecções mistas
- Uma mesma doença pode se manifestar sob diversas
formas - Estudos comparativos demonstraram a baixa
validade do diagnóstico clínico
7A Abordagem Sindrômica
- Conceito desíndrome
- conjunto de sinais e sintomas que se apresentam
para definir uma entidade mórbida que pode,
entretanto, ser produzida por causas muito
diversas. - (Vieira Romeiro, em Semiologia Médica)
8A Abordagem Sindrômica em DST
- OMS - Genebra, 1984
- tratamento imediato e efetivo das doenças
sexualmente transmissíveis - recomendação de utilização da abordagem
sindrômica no atendimento aos portadores de DST
em serviços de atenção primária de saúde
9A Abordagem Sindrômica em DST
- Utilização de fluxogramas para orientação do
profissional de saúde quanto ao esquema
terapêutico a ser adotado - Esquemas antimicrobianos escolhidos devem ser
capazes de assegurar cobertura para os principais
patógenos responsáveis por uma determinada
síndrome numa área geográfica específica
10A Abordagem Sindrômica em diversos contextos
clínicos
- Indicação do início imediato de um esquema
terapêutico com um ou mais antibióticos, visando
dar cobertura aos principais agentes etiológicos
responsáveis pelo quadro - Risco iminente de morte ou perda de funções
orgânicas - Exemplos síndrome de irritação meníngea,
pneumonias, septicemias, etc. - A colheita de exames laboratoriais é feita
previamente, quando possível - Diagnóstico epidemiológico
11Por que a abordagem sindrômica em DST?
- A nível do indivíduo prevenção de
- seqüelas e complicações graves
- A nível coletivo necessidade de reduzir o risco
do contágio o mais rapidamente possível - Possibilidade do paciente não retornar à consulta
- Instituição de tratamento rápido e eficaz
12Vantagens da abordagem sindrômica em DST
- Manejo rápido de casos, no primeiro contato do
paciente com o sistema de saúde - Maior cobertura, por facilitar a implantação ao
nível primário - Oportunidade de introdução de medidas preventivas
e de promoção à saúde - Padronização do tratamento, sistema de referência
e notificação - Redução de custos
- Satisfação da clientela
13Desvantagens da abordagem sindrômica
- Utilização de antimicrobianos para tratamento de
mais de uma doença em pacientes com apenas uma
patologia ou até sem uma infecção passível de
tratamento - - Custo do tratamento
- - Pressão seletiva para desenvolvimento de
cepas resistentes
14Limitações da abordagem sindrômica
- pacientes com infecção subclínica ou
assintomáticos - pacientes que não costumam procurar os serviços
de saude, apesar de sintomáticos
15Medidas adicionais necessárias
- informação da população sobre as manifestações,
riscos, transmissão e prevenção das DST - melhora do atendimento nos serviços públicos
- tratamento presuntivo dos parceiros
- triagem de indivíduos e populações sob risco
16Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
17Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
- Promoção da busca por atendimento
- Melhoria na qualidade da assistência
- Atitudes dos profissionais
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
18Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
- Abordagem sindrômica
- Medicamentos essenciais
- Dose única
- Aconselhamento (adesão)
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
19Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
asymptomatic STD
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
- Convocação de parceiros
- Busca ativa de casos
- Screening
- Tratamento de massa
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
20A abordagem sindrômica em países industrializados
- suspeita de DIP
- epididimite
- úlcera genital onde o cancro mole é endêmico
- terapia dupla para gonococo e clamídia em casos
de infecção gonocóccica - (MMWR, 2002)
21As síndromes
22Os fluxogramas
- desenvolvidos por cada país
- fatores a serem considerados
- -síndromes e etiologias mais prevalentes
- -demanda que as DST acarretam sobre os serviços
de saúde - -importância de suas complicações
- -vulnerabilidade às ações de controle
- -contexto socio-econômico e político
- -profissionais que utilizarão
23O fluxograma ideal
- sensível
- específico
- factível
- prático
- custo-efetivo
- relevante
- adaptável, conforme necessário
24A abordagem sindrômica em DST no Brasil
- 1993
- CN DST/Aids
- fluxogramas corrimento uretral masculino,
corrimento vaginal, úlcera genital e desconforto
ou dor pélvica - modelos atuais
25FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS
26(No Transcript)
27(No Transcript)
28(No Transcript)
29Úlcera genital
CANCRO DURO (SÍFILIS) CANCRO MOLE
Penicilina G Benzatina 2, 4 milhões UI, IM - dose única (1,2 milhões UI em cada nádega) OU Azitromicina 1 g VO dose única OU
Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas 15 dias (pacientes comprovadamente alérgicos) Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única OU
30Úlcera genital
- LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE EVOLUÇÃO?
- REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA
DONOVANOSE - Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas OU
- Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 mg), VO
12/12 horas OU - Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas
no mínimo 3 semanas ou até cura clínica das
lesões
31FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL
32(No Transcript)
33(No Transcript)
34CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Fatores de riso Escore Parceiro com corrimento
uretral 2 Idade menor de 20 anos
1 Novo parceiro nos últimos 6 meses 1 Mais
de 1 parceiro nos últimos 3 meses 1 Sem parceiro
fixo 1
Anamnese (determinar escore de risco)
Exame clínico-ginecológico
Mucopus endocervical ou colo friável ou escores
de risco maior ou igual a 2.
Não
Sim
Corrimento vaginal presente ?
Tratar Gonorréia ou Clamídia
Sim
Não
Microscopia disponível na consulta ?
Sim
Não
Hifas esporos micélios
Organismos flagelados e móveis
Clue cels ou ausência de lactobacilos
Teste p H vaginal e ou teste das aminas
disponíveis ?
Não
Sim
Tratar Cândida
Tratar Tricomonas
Tratar V. Bacteriana
Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa
pH maior que 4,5 ou teste do KOH positivo
pH menor que 4
Tratar tricomoníase, V.B e Cândida
negativo
Coletar material para paranicolaou e oferecer
VDRL, Anti-HIV e Aconselhar
Tratar Candidíase
Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa
Tratar tricomoníase e vaginose bacteriana
35(No Transcript)
36(No Transcript)
37FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA
38(No Transcript)
39DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA1
- DIP - estágio inicial, achados à laparoscopia
- útero e trompas edemaciadas.
- (Mandell and Rein,
- Atlas
- of Inf. Diseases, vol 5
- Sex Trans Dis)
40DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA2
- DIP severa
- achados à laparotomia. Abscessos
- tubo-ovarianos bilaterais.
- (Mandell and Rein, Atlas
- of Inf. Diseases, vol 5
- Sex Trans Dis)
41DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA3
- Aderências em forma de cordas de violino, em
- caso de DIP e
- perihepatite por clamídia.
- (Mandell and Rein, Atlas of
- Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
42DOR PÉLVICA CRÔNICA
- Relação entre
- o número de
- episódios de DIP
- e a ocorrência
- de dor pélvica
- crônica.
- (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5
Sex Trans Dis)
43INFERTILIDADE
- Relação entre
- o número de episódios
- de DIP e a ocorrência
- de infertilidade
- (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5
Sex Trans Dis)
44GRAVIDEZ ECTÓPICA
- Visão laparoscópica
- de uma gravidez
- ectópica trompa
- edemaciada.
- (Mandell and Rein,
- Atlas of Inf. Diseases,
- vol 5 Sex Trans Dis)
45ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO
- Associação DST / HIV OFERECER teste
- Associação entre as DST OFERECER sorologias
Sífilis/Hepatites - Orientar sobre como comunicar parceiros
- Adesão ao tratamento
- Interromper atividade sexual
- Preservativo em todas as relações
- Notificar
- Agendar retorno
46Qual o papel do laboratório na abordagem
sindrômica?
- Nível de referência secundária e terciária
- Monitorização das prevalências das principais
etiologias das síndromes - padrão local de susceptibilidade da N.
gonorrhoeae aos antimicrobianos - distinguir infecções simples das mistas em
qualquer um dos níveis do sistema