EMERGENZE MEDICO - CHIRURGICHE

1
POLITRAUMA
Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di
per sé possono mettere in pericolo di vita
2
       

•  
• 3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari
  e neoplasie
• (1a causa al di sotto dei 45 anni !) 
•   In continuo aumento e con crescente letalità 
•  Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un
  politraumatizzato

Apparato Scheletrico locomotore
Cranio-cerebrale e rachide-midollare
Torace Coste App.resp. Cuore e vasi
Addome Milza e Fegato Intestino App. Urologico

3
  CAUSE Incidenti stradali
gt 60 (6-7.000 decessi/anno)
Lavoro 15 (1.200 decessi/anno)
Violenza civile (?guerra!) 10 Sportivi,
domestici rari Suicidi
4
INCIDENTI STRADALI
ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità) 6-8.000 decessi
allanno 20.000 invalidi allanno 170.000
ricoveri allanno 600.000 prestazioni di Pronto
Soccorso 40.000 miliardi di lire allanno Nel
2007 circa 6.000 decessi !
23,7 /100.000 M (41 tra 15-24 anni) 6,5
/100.000 F (9 tra 15-24 anni)
Piano Sanitario Nazionale 1998 5-7 di tutti i
decessi
5
REGIONE VENETO 931 decessi tra i
residenti 13.869 ricoveri ULS 16 (1995-97)
inizio 118 160 decessi tra i residenti (metà
evitabile con uso cinture di sicurezza !)
6
MORTALITA PER TRAUMA
1 2 3 4 5 6ore 2 3 4 5 6
15 giorni
Golden hour !
7
IMMEDIATA circa 50 dei decessi Cervello,
midollo, cuore, grossi vasi PRECOCE 1-4 ore
(30 dei decessi) Emorragie intracraniche
(sub-epidurali) Rotture milza, fegato Emo-pneumoto
race Fratture pelviche e ossa lunghe TARDIVA
giorni o settimane Infezioni, MOF
PREVENZIONE
PRIMO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO TERAPIE
MIRATE GOLDEN HOUR
In parte dipendente da TEMPESTIVITA e
ADEGUATEZZA iniziali
8
MORTALITÀ          Lesioni
monodistrettuali 4
esclusi gli arti 9        Lesioni
pluridistrettuali 20   LEXITUS
AVVIENE PER Þ   Emorragia e insuff. c.c. Þ  
Insuff. respiratoria e MOF Þ   Coma
irreversibile Þ   Sepsi
9

• NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI
  FISIOPATOLOGICI !
• Esempi
• lesioni SNC si aggravano se shock emorragico,
  ancor più se non corretto!
• insufficienza renale e multiorgano da
  ipoperfusione
• emorragia aggravata da raffreddamento e
  ipocoagulabilità
• danni endoteliali da sepsi e tossiemia da
  distruzione tissutale

10
CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI

• Analisi dati disponibili su gravità, modi e
  tempi del trauma
• Documentazione di diagnosi e terapie praticate
• Parametri e tempi di soccorso
• Confronto con i riscontri autoptici
• Cause di morte evitabile, in ordine
• Shock emorragico con lesioni chirurgicamente
  trattabili non diagnosticate o operate in ritardo
• Trauma toracico
• Trauma cranico
• Con soccorso tempestivo e terapie adeguate
  salvabili
• 70 dei decessi se assenti lesioni SNC
• 30 se presenti lesioni SNC

11
TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA MALATTIA SISTEMICA

• Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute
• Perché un trauma severo comporta /-
  precocemente un coinvolgimento sistemico

Reazione di difesa con risposta neuroendocrina
allo stress Cortisolo, catecolamine, glucagone,
vasopressina, aldosterone
Glicogenolisi Catabolismo muscolare
Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi
proteine di fase acuta
12
Reazione infiammatoria generalizzata
Distruzione tissutale flogosi batteri
Liberazione di mediatori Citochine da macrofagi
e leucociti Interleuchine, TNF Fattori attivati
del complemento

• SIRS
• se in eccesso provocano
• Alterazioni del microcircolo
• Danni endoteliali (polmoni!)
• Liberazione di enzimi litici e radicali liberi
  di ossigeno

MOF
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ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO

• FASE EXTRA-OSPEDALIERA Primo Soccorso
• FASE OSPEDALIERA Pronto Soccorso
  
• 
  Ricovero in reparto
• 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

14
 
 
PRIMO SOCCORSO Centrale organizzativa 118
  Valutazione della scena Valutazione primaria
PRIORITÀ
Indipendenti dal tipo di trauma (ABCDE)
15
ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Arway lingua, C.E, posizione
cannula Breathing adeguata respirazione,
pneumotorace iperteso o aperto, volet costale
stabilizz intubaz Circulation polso,
pressione,shock, emorragia, tamponamento cardiaco
Trendelemburg, emostasi, defibrillazione,
Disability valutaz. stato neurologico Glasgow
coma scale (apertura occhi, risposta verbale,
risposta motoria) Exposition estrazione,
immobilizzazione atraumatica di collo e fratture,
trasporto in sicurezza, dispersione termica
16
INDICI DI SEVERITA si correlano alla prognosi
Glasgow coma scale 15-3 (grave) Trauma Score
12- 0 (grave) Revised Trauma score Abbreviated
Injury Scale Injury Severity Score 0-50 (grave)
GSCFrequenza respiratoria Pressione sistolica
17
REVISED TRAUMA SCORE
18
ABBREVIATED INJURY SCALE
19
INJURY SCORE SYSTEM (example)
20
  2. FASE OSPEDALIERA Pronto Soccorso  
SOPRAVVIVENZA IMMEDIATA
1) Insuff. Respiratoria (intubazione)   2)   
Shock ipovolemico - emorragico (diagnostica
emodinamica essenziale, assistenza
cardiocircolatoria farmaci, infusioni)   3)   
Valutazione neurologica essenziale
21
PAZIENTE STABILIZZATO
Quantificare la gravità delle lesioni
! Valutazioni specialistiche (secondaria)
22
VALUTAZIONE SECONDARIA

• NEUROLOGICA specialista, Rx cranio, TAC
• APPARATO RESPIRATORIO e.o, Rx T, emogas
• RICERCA EMORRAGIE OCCULTE e.o, emocromo, Rx T,
  Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography
  for Trauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale
• FERITE PENETRANTI esame obbiettivo
• Torace rx chir
• Addome rx, eco, chir
• ORTOPEDICA obiettività di arti, bacino, rachide
• rx diretto /- TAC
• stabilizzazione temporanea

Ricovero in reparto per trattamento definitivo o
trasferimento in centri specialistici
23
      FASE OSPEDALIERA
Ricovero Diagnosi mirata Osservazione in terapia
intensiva o in corsia Terapia chirurgia   In
base alla diagnostica, si distingue un
politraumatizzato con prevalenti       
Lesioni cranio-encefaliche        Lesioni
vertebro-midollari        Lesioni
toraciche        Lesioni addominali       
Lesioni scheletriche  
24
Ordine di priorità di trattamento 1)    Vie
respiratorie 2)    Rotture dei grossi vasi e
parenchimi (milza, fegato) 3)    Ematomi
extra-durali 4)    Rottura di organi cavi o gravi
lesioni agli arti
25
3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

• Grave deperimento psico-fisico
•        Deficit neurologici
•        Amputazioni o sequele delle fratture
  degli arti
•        Difetti cutanei
•        Enterostomie
•        Tracheostomie
• Esiti alladdome o al torace

26
CASO CLINICO
27
POLITRAUMA CON SUB-AMPUTAZIONE DELLARTO
SUPERIORE
F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO,
M.FREGO Università degli Studi di Padova 1a
Clinica Chirurgica (Direttore D. DAmico)
28
RAGAZZO di 15 anniIncidente della strada

• Valutazione della scena
• motorino investito da unauto, non a forte
  velocità
• paziente giovane a terra, scomposto
• notevole lago di sangue
• dubbio stato di coscienza
• prontamente soccorso dallinvestitore e astanti
• non in posizione di sicurezza
• Primo soccorso
• Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD)
• Cannulazione vena del braccio e intubazione
  oro-tracheale
• Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e
  immobilizz. (E)

29
Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)
PRONTO SOCCORSO
OBIETTIVAMENTE (valutazione primaria)

• Sensorio integro (GCS 14)
• Emodinamicamente stabile
• Ventilazione assistita
• Enfisema sovraclaveare con sospetto
  emo-pneumotorace sin
• Sub-amputazione arto superiore sin e frattura
  scomposta femore dx con vasto ematoma

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Omero sinistro
33
Polso sinistro
34
ECO FAST emoperitoneo con sottile falda liquida
periepatica ed abbondante perisplenica.
Arrotondato il margine inf della milza.
S.O.
35
Emodinamicamente stabile (già politrasfuso
farmaci vasoattivi)
Drenaggio polmonare destro (emo-pnx)
LAPAROTOMIA 800 cc sangue Splenectomia
(lacerazione profonda polo sup) Emostasi II
segmento epatico (lacerazione) Imponente edema
retroperitoneale senza ematoma (liquidi
trasfusi!!!???)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Valutazione Vascolare Chir. Plastico Chir.
Ortopedico Anestesista

• Salvataggio darto o amputazione ?

Esplorazione chirurgica
39
Accorciamento osseo osteosintesi
40
By-pass axillo-omerale anastomosi veno-venosa
41
Neuroraffia fasciotomia per edema da
rivascolarizzazione
Detersione carpale sintesi parziale tendini
estensori della mano
42
IMMEDIATO P.O.
TC cerebrale
TC massiccio facciale
43
DOPO 3 GIORNI
Osteosintesi femorale
44
15 GIORNATA P.O
Progressivo risveglio
Braccio vitale con alcune aree muscolari
necrotiche ed edema
45
Sequenza temporale eventi
Ore 10.20 Incidente
10.50 Arrivo in PS
10.55 Valutazione chirurgica (drenaggio toracico
sin)
11.07 Rx torace, arto sup sinistro, bacino e
femore destro
11.36 Eco fast
12.30 arrivo in S.O. manovre anestesiologiche e
drenaggio toracico dx
13.30 Inizio intervento tempo addominale,
ortopedico, vascolare, plastico
19.20 Declampaggio arterioso
TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELLARTO 9 ore
46
CONSIDERAZIONI

• Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ?

• Indicazioni terapeutiche ?
• Su 1.131 reimpianti darto successo nell84
• Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia
• Mortalità dopo rivascolarizzazione dellarto
  sup. 8,7 (eventi cardiovascolari)

• Tempi attuazione delle procedure ?
• Organizzazione/coordinazione poli-specialistica

J Zhang et al Retrospective of the replantation
of severed limbs in the peoples republic of
china current status and prospects Microsurgery
2239-43, 2002 J Deguara et al Upper limb
ischemia 20 years experience from a single
center. Vascular. 2005 Mar-Apr13(2)84-91 AM
Merican et al Successful revascularisation of
near total amputation of the upper limb after ten
hours of warm ischaemia. Med J Malaysia. 2005
Jun60(2)218-21