GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO

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GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO

• SOPHIE TESTA
• Centro Emostasi e Trombosi
• Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e
  Microbiologiche
• AO Istituti Ospitalieri Cremona

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PUNTI DI DISCUSSIONE

• La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri
  Trombosi
• Le complicanze Emorragiche
• Le complicanze Trombotiche
• La terapia dellemorragia maggiore

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• T TERAPIA
• A ANTICOAGULANTE
• O ORALE
• A ANTAGONISTI
• V VITAMINA
• K

Warfarin COUMADIN 5mg Acenocumarolo
SINTROM 1mg, 4mg
4
PAZIENTI IN TRATTAMENTO AVK IN ITALIA
Stima, 2008
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PREVALENZA

• In Italia 1,6 popolazione generale
• Cremona provincia 2 c.ca popolazione generale
• Cremona Provincia gt75aa circa 8

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SCOPO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON AVK
Massima protezione dalle tromboembolie Minimo
rischio emorragico
INTERVALLO TERAPEUTICO
7
.... TRA SCILLA E CARIDDI....
20
Ischaemic stroke
74 pts withischaemic stroke
15
Intracranial bleeding
10
77 pts withhaemorrhagic stroke
5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
Adapted from Hylek EM. N Engl J Med 1996
8
TERAPIA ANTICOAGULANTE

• Efficacia indicazioni cliniche
• Sicurezza controllo dellintensita di
  anticoagulazione
• GESTIONE del paziente

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LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO DETERMINA

• COMPLICANZE
• 
  COSTI
• 
  
  UTILIZZO

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MODELLI GESTIONALI

• Centri Trombosi (CT)
• Medici di Medicina Generale o altri specialisti
  (MMG)
• Pazienti in Self-Testing (PST)
• Pazienti in Self-Management (PSM)

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CSA vs AMG complicanze
COMPLICANZE CT AMG
EMORRAGIE (per cento a-p) 1,35 2,50
TROMBOSI (per cento a-p) 3,50 10,50
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CSA vs AMG analisi economica
VARIABILI ECONOMICHE CT (Euro x p-a) AMG (Euro x p-a)
Laboratorio 65,70 65,70
CSA 147,30 ---
Complicanze 153,00 623,90
TOTALE 366,10 688,50
S. Testa 1998,2000 Fitzmaurice M 2006
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N Engl J Med, 2010
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PSM e PST

• PSM e sicuro ed efficace per una minoranza di
  pazienti in TAO ( circa il 20)
• Efficacia dipendente da selezione e formazione
• I pazienti devono essere adeguatamente istruiti
• Meno pazienti dellatteso desiderano passare ad
  una gestione autonoma
• PST rappresenta una valida opportunita per
  aumentare la frequenza dei controlli quando
  necessario
• PST puo essere integrato nellattivita dei
  Centri attraverso la costruzione di reti di
  telemedicina

Fitzmaurice DA, BMJ 2005 Henegan C BMC 2007
Testa S Intern Emerg Med 2006
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CENTRO TROMBOSI PRESTAZIONI EROGATE

• Prelievo di sangue
• Determinazione PT/INR
• 1 visita e successive visite di sorveglianza
• Gestione Emergenze/Urgenze
• Preparazione del paziente ad intervento
  chirurgico o altra manovra invasiva
• Corsi di istruzione per pazienti e personale
  sanitario
• Consulenze e stesura di linee guida per la
  propria Azienda Ospedaliera

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CENTRO TROMBOSI VALUTAZIONE DELLA QUALITA

• Indicazioni e controindicazioni
• Periodo trascorso in range terapeutico
• Numero di complicanze trombotiche ed emorragiche
• Gestione delle malattie intercorrenti
• Gestione delle complicanze
• Educazione e formazione del paziente

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LE COMPLICANZE

• EMORRAGIE MAGGIORI E MINORI
• TROMBOSI

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COMPLICANZE EMORRAGICHE

• STUDIO ISCOAT
• Italian Study Complication Oral Anticoagulant
  Therapy
• 34 Centri FCSA
• 2745 pazienti consecutivi (64 warfarin)
• seguiti per 2011 anni/paziente
• controllo complicanze emorragiche
• (ogni 4 mesi)
• Palareti G et al. Lancet 1996 348 423

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COMPLICANZE EMORRAGICHE
Risultati

• STUDIO ISCOAT
• 153 episodi emorragici (7.6 )
• 5 FATALI (0.25)
• 23 MAGGIORI (1.1 )
• 125 minori (6.2 )
• Nei pazienti con anni gt70 10.5
• Nei pazienti con anni lt70 6
• Nei primi 3 mesi di trattamento 11
• Successivamente 6.3

Palareti G et al. Lancet 1996 348 423
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PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL
RISCHIO EMORRAGICO

• INTENSITÀ DELLANTICOAGULAZIONE
• COMORBOSITÀ
• FARMACI
• QUALITÀ DEL TRATTAMENTO
• PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO
• ETA gt70aa

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BLEEDING RATES FOR SELECTED ANTICOAGULANTS
Agent Indication Bleeding Reference
Warfarin TEV,FA, Prothesis Heart valves 1.25 Palareti 1996
UFH VTE treatment 2.0 Mismetti 2005
LMWH VTE treatment 2.1-2.0 Simonneau 1997, Mismetti 2005
Fondaparinux VTE treatment 1.2 Buller 2004
Lepirudin HIT 18.8 Greinacher 2000
Argatroban HIT 6.1 Lewis 2003
Bivalirudin ACS with PCI 3.5 Ebrahimi 2005
Bleeding rates were obtained from meta-analyses
or pivotal clinical trial
modified from Crowther MA et al, Blood 2008
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COMPLICANZE TROMBOTICHE

• STUDIO ISCOAT
• 70 eventi trombotici (3.5 a-p)
• 20 emorragie maggiori5 fatali (1.25 a-p)
• 34/70 nei primi 90 giorni di trattamento
• (rischio relativo 20.6, 12.7-33.5)
• rischio maggiore in pazienti con eta gt70 e
  quando le indicazioni erano le arteriopatie
  periferiche (indicazione non corretta)
• Palareti G et al.
  Thromb Haemost 1997 78 1438

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COMPLICANZE TROMBOTICHE

• STUDIO ISCOAT
• FREQUENZA DELLE TROMBOSI
• 17.5 a-p se INR lt1.5
• ma
• 2.3 a-p se INR tra 2 e 3

Palareti G et al. Thromb Haemost 1997 78 1438
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TROMBOSI

• Piu frequenti rispetto alle complicanze
  emorragiche
• Dipendono da
• BASSO LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE
• COMORBOSITA
• INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
• ETA gt70aa

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EFFICACIA/SICUREZZA DELLA TAO NELLA PREVENZIONE
DELLE RECIDIVE DI TEV

• Riduzione rischio 80 (INR 2-3)
• Riduzione rischio 60 (INR 1.5-2)
• Emorragie maggiori 1-2 anno
• Emorragie fatali 0,25

Kearon C, N.Engl.J.Med. 2003 Ridker PM , N Engl
J Med 2003 Palareti G et al Lancet 1996
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Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003
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33 studi su pz in TAO per TEV 10.757 pz in TAO,
4374 anni/pz
Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003
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Ad esempio Pz con DVT idiopatica trattata per
6 mesi. Alla sospensione della TAO Recidiva 7
anno (mortalità 5) Em. magg. 2
(mortalità 9) TEV fatale/anno 0,35 Em. fatale
/anno 0,18 (Conviene la TAO) Se il rischio
emorragico 4 TEV fatale/anno 0,35 Emorr
. fatale /anno 0,36 (Non conviene la TAO)
Linkins et al, Ann Intern Med 2003
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WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO
HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW Howard RL et
al.Brit J Clin Pharmacol 2006
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REVERSIBILITA' DELL'EFFETTO ANTICOAGULANTE
AZIONE EFFETTO
Sospensione TAO 3-7 gg
Vit.K x os 24 ore
Vit.K ev 10-12 ore
Plasma Fresco congelato 3-6 ore
Fattore VIIa ricombinante 10 minuti
Complessi protrombinici 5 minuti
FCSA 2010
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CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP)

• Due prodotti disponibili in Italia non
  contengono Fattore VII Uman Complex,
  Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX PC e PS)
• Due prodotti contengono anche il FVII ( Confidex
  e Pronativ)
• Leffetto è immediato. Volume di infusione
  modesto (media 120 ml).
• Linfusione può essere rapida ( 8 ml/ min)
  (Thromb Haemost 2007)
• La dose individualizzata in base a INR e peso
  corporeo è piu efficace della dose fissa (van
  Aarte Lonneke, Thromb Res 2005)

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CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP)

• Nonostante le indicazioni sulla efficacia nelle
  emorragie a rischio vitale i CCP sono
  scarsamente usati per
• Timori di complicanze trombotiche
• Mancanza di conoscenza da parte dei medici.
• Mancanza di disponibilità immediata nonostante
  il loro uso sia approvato da molti anni (Dentali
  F, J Thromb Haemost 2006)

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LG PER LA NEUTRALIZZAZIONE (FCSA 2010)

• Neutralizzare la TAO con
• Vitamina K1, 10-20 mg ev in 15-30 min
• Complesso protrombinico
• INR 1.5-2.0 ? 20 U/kg
• INR 2.1-3.9 ? 30 U/kg
• INR 4.0- 5.9 ? 40 U/kg
• INR gt 6.0 ? 50 U/kg
• Verificare lavvenuta correzione

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(No Transcript)
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CONCLUSIONI

• Il trattamento con farmaci AVK e sicuro ed
  efficace se ben gestito
• E necessaria la costante valutazione
  individuale Rischio / Beneficio del trattamento
  nel paziente con TEV
• E necessario condividere protocolli aziendali
  per il trattamento delle emergenze emorragiche,
  delle emorragie maggiori e dei sovra/sottodosaggi
  terapeutici

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Federazione dei Centri per la diagnosi della
Trombosi e la Sorveglianza delle terapie
Antitrombotiche
www.fcsa.it