Resultados obtenidos en diversos estudios de TBP en poblaciones marginadas del Estado de Chiapas, M

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Resultados obtenidos en diversos estudios de TBP
en poblaciones marginadas del Estado de Chiapas,
México

• Héctor Javier Sánchez Pérez
• Juan Carlos Nájera Ortiz
• El Colegio de la Frontera Sur
• GRAAL, Universidad Autónoma de Barcelona, Mayo
  2005

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• La TB puede constituirse
• Indicador de nivel de vida.
• Como resultado del funcionamiento de los sistemas
  de salud.
• Dos aspectos relacionados con los sistemas de
  salud resultan fundamentales para el control de
  la TBP
• Diagnóstico.
• Tratamiento.

3
Breve panorama epidemiológico

• La TB en el mundo (OMS, 2003).
• 1/3 de la población mundial ha sido infectada por
  M. tuberculosis.
• Hay 30 millones de personas con TB activa.
• Anualmente se registran 10 millones de casos
  nuevos.
• Mueren 3 millones por esta causa.
• A la tuberculosis se atribuye el mayor número de
  muertes causadas por un solo agente infeccioso.
• Causa el 7 de todas las defunciones y del 26 de
  las que se pueden prevenir.

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Breve panorama epidemiológico

• En los países subdesarrollados
• Gran parte de la población se encuentra
  infectada, el 80 son lt de 50 años (Túñez Bastida
  et al, 2002).
• Un paciente con TBP puede infectar a 28 antes de
  morir o dejar de ser infectante. De éstas, 6-10
  desarrollarán la forma clínica (Murray et al,
  1993).
• La TBP sin Tx 50-70 de RIP (Murray et al,
  1993).
• En México
• Hasta el año 2000 se notificaban en promedio
  gt10,000 casos con un subregistro del 45,
  estimándose la cifra real de casos activos en
  30,000, de los que TBP 80 (Carrada Bravo, 2002)

5
Antecedentes

• Hasta 1945 Tx paliativo.
• 1945-1971 Descubrimiento y uso de los
  principales antifímicos S(1944), PAS(1947),
  H(1951), Z(1952), E(1967), R(1971).
• 1977 Pauta de Tx de 9 meses.
• 1980 Pauta de Tx de 6 meses.

6
Antecedentes

• Puntos centrales
• Lograr la (-) del bacilífero.
• Buscar la mejor combinación posible para evitar
  resistencias.
• Actualmente no se busca descubrir nuevos esquemas
  de Tx, sino hacer eficientes los existentes.

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Mortalidad por tuberculosis
Mortalidad por Tuberculosis Pulmonar 1995-1999
Tasa por 100,000 habs.
Mediana del periodo.
Tasa por 100,000 habs.
8
TBP en la zona de conflicto de Chiapas (Rs
preliminares)
46 comunidades, 2,997 viviendas, 17,931
personas 29 () TBP 13 (45) Dxs por los S. de
S. Tasa () 85.3-161.8 / 100 mil (pob. General)
161.2 306.5 /100 mil (gt15 años)

• Estigmatización,discrimina-ción (miedo al
  contagio)
• gtPrevalencia en comunidades divididas (348.4 /100
  mil)
• En resistencia tamaño de n, autoexclusión,
  ?calidad y cantidad de esputos

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De 29 () a TBP
4 sin búsqueda de atención (no la atienden por no
estar en la lista no hay Ms no necesario sin
p/ir a la U. de S. cercana) 25 10 sin Dx
2 otro Dx 13 Dx TBP 6 Abandono Tx
6 en Tx 1
sin Tx
Sólo 3 meses 4 días (prob. Políticos) Ms
caducados Sin Tx por conflicto Sede comunidad
paciente
10
Implicaciones (1)

• Desplazamiento de población No seguimiento, no
  Tx y abandonos
• gt concentración y transmisión
• Resistencia discriminación condicionamiento
• Temor a salir
• Posicionamiento político (no neutralidad)
• Atomización y descoordinación de acciones entre
  los diferentes S. de S.

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Implicaciones (2)

• Deficiencias en el Tx (desabasto, Ms caducados,
  inflexibilidad
• Deficiencias en el Dx (no dan Rs por problemas
  políticos)
• 12 casos de muerte (p) de TBP
• Dx y Tx muy por debajo de la OMS

12
232 pacientes seguidosCurados, 200
(86.2)Abandono, 11 (4.7)Recaídas, 6
(2.6)Fracaso, 4 (1.7)Defunciones, 4
(1.7)Traslados, 2 (0.9)NE, 5 (2.2)
1er Diplomado de Actualización en TBP en Chiapas
Rs de pacientes seguidos
13
Características de los pacientes

• Según sexo 55.6 hombres, 44.4 mujeres
• Edad Promedio 38.3 años (DE, 17.8), Mdn 37
  años
• lt20 (11) 20-29 (26) 30-44 (29), 45-54 (15)
  55-64 (9) 65 y (9), sin diferencias según
  sexo.
• Lugar de residencia, 62 municipios Ocosingo, 24
  Tuxtla, 17 las Margaritas, 15 El Bosque, 10 V.
  Carranza, 10 Bochil, 9 Comitán, 9 Motozintla,
  7 Comalapa, 7 Chilón, 8

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Análisis de resultados preliminares

• Según sexo Sin diferencias
• Edad Los gt de 40 años, gt (p) de fracaso y RIP
• los más jóvenes, gt (p) de abandono.
• Tipo de institución
• (SSA, IMSS-
• Oportunidades,
• ONG) Sin diferencias

15
Seguimiento de pacientes (n 29)
29, de los siguientes municipios San Cristóbal
de Las Casas, Teopisca, Tuxtla Gutiérrez,
Comitán, Chicomuselo, Frontera Comalapa, las
Margaritas, Tila, Bochil, Venustiano Carranza,
Ocosingo, Ocosocuautla y Tonalá. En los 29 casos
los resultados coincidieron entre la información
proporcionada por los diplomantes y lo observado
en campo. La mayoría de los pacientes ya se
sentía mejor de salud
16
Seguimiento de pacientes (n 29)
Se hace o no el TAES en los pacientes con
TB?   Sí, en el 79 (23 de los 29 seguidos) es
administrado principalmente por los familiares.
Sólo en muy pocos casos, los propios servicios de
salud son los que supervisan el
tratamiento.   En el 21 de los casos seguidos
(n6), ni por familiares, ni por los servicios de
salud! (en un caso de éstos, sólo se supervisó el
tratamiento durante un mes).
17
Problemas observados (n 29)
1. Falta de interés para hacer seguimientos y
para conocer resultados de laboratorio   2. Falta
de comunicación del médico hacia el paciente y
familiares no dan resultados de laboratorio, no
les dicen que enfermedad tienen, en que consiste,
riesgos de infectar a otros, cómo saber si
recaen?, etc.).   3. Ninguno de los pacientes
supo el nombre del Tx que tomó. Sólo los
conocieron como pastillas blancas, cápsulas
rojas
18
4. El TAES familiares. Los médicos no visitan a
sus pacientes para ver como siguen. No hay
seguridad de que los familiares realmente estén
supervisando directamente el Tx (éstos se van
turnando, con la consecuente falta de
capacitación).   5. Total vacío de información
cuando se termina el Tx.
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MDR en Chiapas. Rs preliminares
Tres diferentes bases de datos (BAAR y
cultivo) TBPA (n496 tos) 14 TBP MDR 12
(7/59) SyP (n583) 3.8
25 (2/8) SS (n267) 14
16 (3/17) Total (n1,346) 9.6
14 (12/86)
7MDR secundaria 2 primaria y 3 NE
20
Seguimiento a pacientes con TBP en los Altos de
Chiapas. Un análisis de casos con dos a cinco
años de haber sido diagnosticados. (Resultados
preliminares)
21
Pacientes diagnosticados por municipio y año de
diagnóstico.
22
Estado reportado por la Jurisdicción Sanitaria
II del estado de Chiapas al final del
tratamiento de cada paciente
23
Resultado de la búsqueda realizada
 
24
Características demográficas de la totalidad de
pacientes diagnosticados
Edad La edad promedio de los pacientes fue de
39.6 años (DE 16.9) Mdn 36 años Sexo 58
varones 
 
p 0.007
25
Características demográficas.
Grupo de pacientes Edad Edad Sexo femenino () Condición de indígena Condición de indígena Estado civil (Casados) ()
Grupo de pacientes Promedio Con 35 o más años () Sexo femenino () Sí () Indígena monolingüe () Estado civil (Casados) ()
Pacientes entrevistados (n115) 38.6 (15) 55.7 53.90 78.30 30.00 81.70
Pacientes fallecidos (n38) 44.60 (16) 71.70 39.50 78.95 33.30 78.90
Pacientes No entrevistados, pero con información disponible (n25) 38.90 (19.2) 48.00 28.00 84.00 12.00 72.0
p0.081 p0.072 p0.035 p0.813 p0.355 p0.205
desv. standar
26
Características Socioeconómicas
Grupo de pacientes Rural () Escolaridad. Escolaridad. Escolaridad. Ocupación Ocupación Cond. de jefe del hogar () Derecho-habiencia ()
Grupo de pacientes Rural () media años estud. Sin esc. () Analf. Func. () Agrícola () Doméstica () Cond. de jefe del hogar () Derecho-habiencia ()
Pacientes entrevistados (n115) 63.50 1.70 (2.887) 65.20 78.30 34.80 42.60 44.30 4.30
Pacientes fallecidos (n38) 63.20 1.50 (3.98) 78.90 86.80 47.40 31.60 52.60 1.80
Pac. no entrevistados, pero con información disponible (n25) 32.0 3.00 (4.208) 40.0 80.0 28.0 24.0 60.0 0
p0.03 p0.012 p 0.003 p 0.003 p0.026 p0.026 p 0.305 No se tiene inf. de todos los casos
desv.standar
27
Características de la vivienda (1).
Grupo de pacientes de hab./ vivienda Habitaciones destinadas para dormir Habitantes / cada cuarto destinado a dormir Habitantes / cada cuarto destinado a dormir
Grupo de pacientes de hab./ vivienda Habitaciones destinadas para dormir _ x lt de 4 habitantes ()
Pacientes entrevistados (n115) 5.74 (2.527) 1.64 (0.979) 3.70 (2.08) 54.8
Pacientes fallecidos (n38) 5.60 (2.192) 1.72 (0.826) 2.83 (1.65) 72.20
Pacientes no entrevistados, pero con información disponible (n25) 4.96 (2.263) 1.64 (0.952) 3.32 (2.32) 60.0
p0.524 p0.792 p0.667 p0.366
desv. standar
28
Características de la vivienda (2) .
Combustible usado para cocinar ( leña y/o carbón) Tipo de piso ( tierra) Paredes de la vivienda ( de tablas, carrizo, adobe, etc) Techo de la vivienda ( láminas) Existencia de luz ( ) Tipo de excusado ( de letrina u otro tipo)
Pacientes entrevistados (n115) 85.20 62.40 61.70 68.70 97.4 63.50
Pacientes fallecidos (n38) 84.20 63.20 59.70 76.30 97.4 71.10
Pacientes no entrevistados, pero con información disponible (n25) 68.00 48.00 52.00 68.00 92.00 44.00
p0.060 p0.375 p0.649 p0.108 p0.384 p0.087
29

• Agente de
  diagnóstico.
• 92.20 servicios médicos gubernamentales, 6.10
  servicios médicos particulares y 1.70 otro tipo
  ( no gubernamental).
• Conocimientos acerca de la
  enfermedad.
• Qué es la tuberculosis?
• No saben o desconocen que es la tuberculosis
  (63.50).
• Una enfermedad de los pulmones (21.70)
• Sólo sabe que es Sak obal (7.0)
• Infección de los pulmones (4.30)
• Otras respuestas (3.50)
• Cómo se llega a enfermar una persona de
  tuberculosis?
• No sabe el motivo o circunstancias a través de la
  cuales las personas se llegan a enfermar de TBP
  (61.70)
• Por contagio (11.30).
• Por mojarse mucho (6.10)
• Por trabajar mucho (6.10)
• Por no comer bien ( por debilidad) (5.20)

30

• Lugar donde se proporcionaba el tratamiento.
• Iba a la clínica por el Tx (c/sem, mes, etc)
  (71)
• Se las llevaban (c/sem, 15 días, mes) (8.7)
• 1o. TAES diario (2 meses), luego iba por ellas
  (c/semana, mes durante 4 meses) (7.8).
• Se turnaba con el personal médico (a veces
  llegaba a la clínica, a veces el promotor le
  llevaba a su casa) (6)
• Acudía diario a la Clínica para que se las dieran
  y ahí las tomara (2.6).
• El asistente llegaba diario para que viera que
  las tomara (3.5)

31

• Supervisión del tratamiento.
• De los que no recibieron supervisón directa del
  Tx por parte del personal médico, ya fuera
  durante alguna etapa de éste o durante su
  totalidad (n108), se encontró que
• No existió supervisión alguna (75.00)
• Supervisión por algún familiar cercano (23.10).
• Autoridades de la comunidad (1.90).
• Duración del Tx.
• Promedio de 6.4 meses (DE1.9). En 15 casos
  (13), el Tx fue lt de 6 meses
• Motivos del
  abandono
• Porque le cayó mal la medicina 2
• Ya se sentía mejor 4
• Ya no quiso ir a la clínica 6
• Por indicaciones médicas 3
• De éstos 15 casos, sólo 6 ingresaron a un 2o. Tx

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• Disponibilidad de los medicamentos
  antituberculosos.
• En 12 casos (10.4) el Tx se interrumpió por
  falta de Txs.
• Control baciloscópico del tratamiento.
• No se realizó ninguna prueba baciloscópica
  durante el tratamiento antifímico 5.20
• Al menos una vez. 94.80
• De los que sí se les solicitó muestras para
  control (n 109)
• 58 (53.2) cada mes.
• 40 (36.7) no recuerda la periodicidad en las
  que se les solicitaba.
• 10 (9.2) dijeron que cada dos meses.
• Uno, declaró que solamente una vez se le solicitó
  muestra de expectoración.

33

• Aspectos del tratamiento.
• Supervisión del tratamiento.
• 27 casos nadie observaba la ingestión de los
  medicamentos (73.00).
• 10 casos un familiar (27.00).
• Seguimiento del tratamiento por parte del
  personal médico.
• En ningún caso se realizó el seguimiento durante
  el tratamiento por parte del personal médico.
• Duración del tratamiento.
• 24 casos menos de seis meses (64.90)
• 12 casos seis meses o más (32.40)
• 1 caso no recuerda, pero ya había tomado un año o
  más (2.70).
• Razones del porque menos de seis meses
• Ya no quiso ir (8 casos).
• Porque se murió (6 casos)
• Porque tomaba mucho trago y quería descansar de
  las pastillas (4 casos).
• Otras razones (6 casos)

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Problemas observados

• Cumplimiento adherencia al Tx anti-tb
• Tiempo prolongado
• Mejoría clínica
• Efectos secundarios, alcoholismo
• Factores atribuibles a los servicios de salud y a
  los pacientes

35
El abandono recurrente del Tx anti-tb

• Transmisibilidad, recaídas, (multi)drogo-resistenc
  ias, Txs costosos y la muerte.

Persistencia de la TB
36
Factores propios de los servicios de salud

• Escasez infraestructura y recursos.
• Medicamentos (abasto, disponibilidad)
• Problemas de organización, coordinación e
  interacción dentro y entre los distintos tipos de
  servicios de salud.
• Seguimiento de pacientes.
• Migración (traslados).
• Calidad de la atención, poca capacitación,
  concienciación, supervisión,

37
Factores relativos al tipo de esquema de Tx TAES

• No considera
• Accesibilidad geográfica.
• Accesibilidad cultural.
• Accesibilidad económica.
• Accesibilidad organizacional.
• Pérdida de días de trabajo para los pacientes.
• Modelo universal y homogéneo.
• Se aplica realmente? Sí en papel, NO en la
  práctica

38
De la relación médico-paciente (1)

• Se limita la consulta (no extramuros).
• Escasa o nula consejería brindada al paciente.
• Poca o nula identificación del grupo médico con
  el paciente y su familia.
• Proceso lento de integración de la medicina
  hegemónica (no considera aspectos culturales).

39
De la relación médico-paciente (2).

• La educación para la salud brindada es más
  informativa que educativa, con enfoque biológico
  y no social y conductual.
• (A veces) sólo se informa al paciente sobre la
  enfermedad y con ello se espera que los cambios
  de conducta se presenten sin embargo, raras
  veces sucede así.

40
Propios de la población.

• Falta de información y educación de lo que es la
  TBP.
• Paciente como individuo pasivo
• La tuberculosis y las condiciones de vida del
  sujeto
• Marginación socioeconómica
• Situaciones políticas,
• religiosas y sociales
• Concepción cultural (tos
• blanca sac obal)
• Estigmatización
• Percepción de calidad de
• los servicios de salud
• Relaciones de género