Trastornos somatomorfos, facticios, y otros

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Trastornos somatomorfos, facticios, y otros

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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De qué trastornos hablamos?

• A menudo los pacientes presentan síntomas médicos
  que no se pueden explicar por una enfermedad
  médica específica
• Algunos son de duración y severidad considerables
• Otras veces son transitorios y leves, no
  requieren de tto
• Una simple explicación apoyada en una valoración
  médica puede reducirlos significativamente

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De qué trastornos?

• La severidad, intensidad y persistencia de los
  síntomas dictan la consideración de la evaluación
  diagnóstica
• Que puede incluir una valoración médica y
  psiquiátrica extensa
• Pese a una valoración detallada, la explicación
  somática no se obtiene siempre, y los síntomas
  persisten

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De qué trastornos?

• Existen 4 grupos de trastornos que comprenden
  estos síntomas médicos inexplicables de
  presentación severa o persistente
• Trastornos somatomorfos
• Trastornos facticios
• Otros trastornos psiquiátricos
• Simulación
• Siempre que veamos síntomas médicos sin
  explicación orgánica pensamos en estas cuatro
  etiologías

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Estos síntomas siempre tienen una causa
psiquiátrica?

• No, algunos son debidos a síndromes médicos que
  aún no se han diagnosticado
• A veces, en el curso del trastorno los pacientes
  desarrollan problemas médicos que requieren tto
• Esto sucede especialmente en somatizaciones que
  se dan en el contexto de una enfermedad crónica
• Esto requiere un equilibrio y ayuda a las dos
  condiciones presentes

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Qué características tienen los trastornos
somatomorfos?

• Son trastornos con síntomas físicos que no se
  pueden explicar por un trastorno médico, los
  efectos del abuso de una sustancia, u otros
  trastornos psiquiátricos
• Los síntomas no son intencionales ni están bajo
  control voluntario
• Existen 5 categorías principales

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Características
TRASTORNOS SOMATOMORFOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS
CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
Trastorno por somatización Múltiples síntomas Varían durante el tiempo Condición crónica No intencional
Trastorno de conversión Los síntomas afectan a los sistemas motores y sensoriales No afectan a estructuras neuroanatómicas Pueden no perturbar No intencional
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Características
CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
Hipocondría Preocupación crónica por tener una enfermedad grave Se sobrevaloran los síntomas y resultados de pruebas No siempre causa alteración
Trastorno dismórfico corporal Preocupación por un defecto físico imaginario Pueden exagerar la anomalía
Trastorno por dolor crónico El dolor es la característica central Puede iniciarse después de una lesión Puede conllevar afectación funcional y abuso de fármacos
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Qué es el trastorno de somatización?

• Antes conocido como histeria o síndrome de
  Briquet
• Consiste en una condición crónica y fluctuante
  que suele iniciarse después de los 30 años y está
  presente durante muchos años
• El paciente padece múltiples síntomas
• Dolor
• Sintomatología gastrointestinal
• Síntomas neurológicos
• Disfunciones sexuales

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Trastorno de somatización

• Tienen una historia de múltiples y extensos
  tratamientos
• Se muestran insatisfechos con todos ellos
• Se hace gran cantidad de combinaciones de
  fármacos debido a la frustración de médico y
  paciente
• Existe una afectación funcional y social
• Muestran una historia de dolor en al menos 4
  zonas diferentes dos síntomas gastrointestinales,
  uno sexual y uno neurológico (criterio DSM-IV)

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Trastorno de somatización

• Los síntomas varían en tipo y frecuencia según
  cultura
• Existen diferencias de género
• Es un trastorno más común en mujeres
• Diversos estudios señalan índices de prevalencia
  variables, desde un 0,2 hasta un 2 en mujeres
  y menos de un 0,2 en hombres

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Qué nos revela el trabajo con estos pacientes?

• Una historia de múltiples síntomas médicos y
  tratamientos
• Las pruebas diagnósticas tienen resultados
  normales
• El examen físico no ayuda a identificar causas
  que expliquen los síntomas
• Los ttos pueden dar lugar a nuevos síntomas

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Qué es el trastorno de conversión?

• Se caracteriza por la presencia de síntomas o
  déficits que afectan las funciones motoras o
  sensoriales y que sugieren un trastorno
  neurológico o alguna otra enfermedad médica
• Los síntomas no se producen de forma intencional
• Las formas más comunes incluyen la pérdida de
  sensaciones en un miembro, visión doble, ceguera,
  sordera, dificultad para tragar o parálisis

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Cómo se expresan los síntomas psicológicos en
este trastorno?

• Históricamente siempre se han concebido las
  reacciones de conversión como la expresión de un
  conflicto irresoluto
• Los síntomas de conversión a menudo ocurren en
  pacientes con historia de abusos físicos y
  emocionales o trastorno de personalidad borderline

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Cómo se expresan?

• A menudo se asocia a un estresor agudo
• Que puede ser una representación simbólica del
  trauma
• La mayoría de pacientes no recuerdan el evento
  traumático
• Y esto les supone un gran conflicto

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Buscan compasión o estima?

• Mientras se dan refuerzos sociales de los
  síntomas se cree que el trastorno deriva
  principalmente de la ganancia psíquica interna
• Debido a que el evento se olvida o es pobremente
  recordado y sólo se tienen síntomas físicos
  simbólicos, el paciente puede presentar una
  mínima perturbación
• Esta reacción se conoce como la bella
  indiferencia
• En otros casos, el paciente está confuso y
  aterrorizado por los nuevos síntomas

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Qué es la hipocondriasis?

• Se caracteriza por la preocupación y el miedo a
  padecer, o la convicción de tener, una enfermedad
  grave
• Hacen una interpretación personal de uno o más
  signos o síntomas somáticos y de los resultados
  de las pruebas
• Puede darse en el contexto de una enfermedad
  diagnosticada o en ausencia de ellas
• El miedo injustificado o la idea de padecer una
  enfermedad persisten a pesar de las explicaciones
  médicas

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Hipocondriasis

• Esta preocupación no se explica mejor por TAG,
  TOC, trastorno de angustia, trastorno depresivo
  mayor, ansiedad por separación u otro trastorno
  somatomorfo
• Pero puede asociarse a estas alteraciones
• Puede ocurrir a cualquier edad
• El curso es crónico y los síntomas varían
• No hay diferencias de género y los síntomas
  empeoran si se diagnostica alguna enfermedad

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Cómo debemos tratarlos?

• Los hipocondríacos se convierten en doctor shop
  cuando no están satisfechos con su médico
• El fenómeno del doctor shopping puede darse en
  respuesta a la falta de un diagnóstico
• Ocurre a menudo ante la irritabilidad
  inconsciente del médico por las quejas
  persistentes del paciente
• Esta irritabilidad se puede convertir en una
  conducta de evitación del paciente

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Qué tratamiento tiene?

• Incluye una valoración cuidadosa de trastornos
  psiquiátricos comórbidos
• Es importante el tratamiento de la ansiedad y
  depresión
• Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacos
• Pese a que la hipocondriasis y la somatización
  crónica son entidades separadas y diferenciadas
  por la preocupación intensa del hipocondríaco, en
  la práctica están en un continuo

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Qué es el trastorno dismórfico corporal?

• Se conoce históricamente como dismorfofobia
• Se caracteriza por la preocupación por algún
  defecto en el aspecto físico
• El defecto es imaginario o, si existe, la
  preocupación del individuo es claramente excesiva
• El paciente tiene sentimientos de inadecuación y
  puede llegar a soluciones extremas para
  solucionarlos maquillaje, ejercicio, dieta

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Qué es el trastorno por dolor?

• La característica esencial de este trastorno es
  el dolor
• Constituye el síntoma principal del cuadro
  clínico
• Es de gravedad suficiente como para merecer
  atención médica
• Puede desarrollarse después de una lesión o de su
  tratamiento
• Esto da alguna explicación patofisiológica para
  los síntomas

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Trastorno por dolor

• Los factores psicológicos desempeñan un papel
  importante en el inicio, la gravedad, la
  exacerbación y la persistencia del dolor
• El dolor no es simulado o producido
  intencionadamente
• El dolor puede darse durante toda la vida y es
  más común en mujeres que hombres
• El curso puede ser persistente y causar una
  alteración funcional severa y un uso extensivo de
  medicación

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Cómo se evalúa y trata?

• Se ha de prestar atención a la presencia de
  depresión comórbida
• Los trastornos de ansiedad también son
  característicos en el dolor
• Los programas de rehabilitación combinan terapias
  conductuales y médicas
• Las ganancias externas pueden afectar a la
  eficacia del tratamiento
• Al igual que en el trastorno de somatización la
  causa primaria es una ganancia psíquica interna

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Qué es la simulación?

• Se caracteriza por la producción intencionada de
  síntomas físicos o psicológicos desproporcionados
  o falsos, motivados por incentivos externos
• No realizar el servicio militar
• Evitar un trabajo
• Obtener una compensación económica
• Escapar de una condena criminal
• Obtener drogas
• El síntoma suele ser complejo y/o vago
• El paciente puede estar involucrado en algún
  juicio por lesión o accidente

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Simulación

• Existe discrepancia entre la presentación
  sintomática y el estado físico del paciente
• Existe pobre cooperación en la evaluación y pobre
  cumplimiento del tratamiento
• La presencia de una personalidad antisocial puede
  sugerir simulación en un paciente que presenta
  síntomas inexplicables con posibles ganancias
  externas
• La motivación principal es una ganancia externa

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Qué es el trastorno facticio?

• En estos trastornos, los factores externos pueden
  estar presentes pero juegan un rol menor en el
  refuerzo de los síntomas
• La motivación aparece al asumir el rol de enfermo
• Puede incluir la producción de quejas subjetivas
• Dolor de cabeza
• Lesiones autoinflingidas
• Exageración de condiciones médicas preexistentes

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Trastorno facticio

• El paciente suele dejarse llevar por una
  tendencia a mentir incontrolable y patológica
• Al preguntarles son sumamente vagas e
  inconsistentes pero les dan una narración
  extraordinariamente dramática
• A menudo tienen experiencias anteriores con
  médicos y un gran conocimiento de la terminología
  médica
• Son muy frecuentes las quejas de dolor y las
  demandas de analgésicos

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Trastorno facticio

• Después de que una intensa exploración de sus
  principales molestias haya resultado negativa, a
  menudo empiezan a quejarse de otros problemas
  físicos y producen más síntomas facticios
• Cuando se les confronta con la evidencia de sus
  síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan
  rápidamente el hospital, incluso en contra de la
  prescripción médica
• Se van a buscar otro hospital o atención médica

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Trastorno facticio

• La edad de aparición de este trastorno es la
  adolescencia o adultos jóvenes
• A veces se presentan sólo unos cuantos episodios
  pero otras veces se desarrollan modelos crónicos
• En algunos casos son pacientes que viajan por
  múltiples ciudades buscando hospitalizaciones

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Qué es el Síndrome de Munchausen?

• Es una forma extrema, crónica y recurrente de
  trastorno facticio
• Vagan de sitio en sitio buscando centros donde
  les repitan evaluaciones, tratamientos y
  hospitalizaciones
• A veces tienen confrontaciones y problemas con
  los equipos médicos
• No está claro cómo se puede abordar y prevenir
  este vagar por diferentes sitios

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Síndrome de Munchausen

• También se ha descrito en niños
• Los padres provocan los síntomas en los niños de
  la misma manera
• Denominado Síndrome de Munchausen por Poderes
• Se puede considerar una forma de abuso
• Se debe informar a las autoridades

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Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno
facticio de los trastornos somatomorfos?
Simulación Trastorno facticio Trastornos somatomorfos
Motivado por ganancias externas Motivado por la asunción del rol de enfermo Motivación interna, ganancia psíquica
Los síntomas se causan intencionalmente Los síntomas vienen de una lesión autoinflingida Involuntario, no intencional
Puede acompañarse de personalidad antisocial Historia vaga y confusa Crónico Los pacientes van de hospital en hospital Puede ser resultado de un evento traumático pasado o presente
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Cómo manejamos estos trastornos?

• En la presentación aguda realizamos una
  valoración cuidadosa de los síntomas médicos,
  hallazgos físicos y respuestas psicológicas
  asociadas
• La aproximación psicoeducacional a menudo es
  suficiente para que los síntomas remitan
• Información, certeza y explicación de probables
  causas

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Cómo manejamos?

• Cuando los síntomas son persistentes y/o severos
  se han de realizar más evaluaciones médicas y una
  valoración psicosocial detallada
• Debemos identificar los factores sociales y
  psicológicos principales
• Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser
  ambiguas y no valorables
• El plan de tratamiento requiere una negociación
  con el paciente y poner límites a las pruebas,
  especialidades de referencia y tto injustificado

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Cómo manejamos?

• Debemos evitar los modelos duales simplistas en
  que el diagnóstico es físico o mental
• Se ha de realizar, partiendo de la evaluación
  médica, un modelo explicativo psicológico del
  proceso sintomático
• Con palabras comprensibles y certera, sin
  ambigüedades
• El modelo puede explicar que la tensión se
  interrelaciona con los síntomas

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Cómo manejamos?

• Este modelo de tensión puede provocar que en
  algunos casos los pacientes no lo acepten
• Se ha de explicar que en este caso los síntomas
  se presentan como en una enfermedad médica
• Enfatizar que los tratamientos sugeridos son
  igual de reales que los de enfermedades médicas
• Pese a que difieren

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Cómo manejamos?

• Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los
  trastornos comórbidos incluyendo
• Depresión
• Ansiedad
• Trastornos de personalidad
• Psicosis
• Es de gran ayuda tener un único profesional o
  equipo de profesionales en el tratamiento del
  paciente crónico somatizador
• Se ha de ser honesto y claro en el tto

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Cómo podemos facilitar el proceso?

• La consistencia y flexibilidad son importantes
• Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas
  nuevas)
• Ofrecer una clara, sensible y consistente
  explicación de hallazgos y recomendaciones
• Los pacientes a menudo necesitan oír
  repetidamente lo que piensa el profesional, por
  qué lo piensa, y por qué especifica o no un
  tratamiento

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Cómo facilitar?

• A medida que incrementa la ansiedad, se requiere
  flexibilidad
• Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar
  la evaluación y las decisiones del tratamiento
  proporcionan un sentido y orientación
• Se requiere una renegociación continua con el
  paciente

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Cómo facilitar?

• La flexibilidad garantiza el tratamiento de los
  posibles trastornos comórbidos
• La inflexibilidad puede llevar a omitir
  diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas
  que puedan aparecer
• El ser consistente, estable y sin actitud de
  juzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido,
  seguir con el tto y evitar el doctor shopping

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Hay ttos específicos aplicables a las diferentes
formas de trastornos somatomorfos?

• Existen más similitudes que diferencias en el
  tratamiento de estos pacientes
• La severidad y cronicidad de los síntomas son
  determinantes en la aproximación inicial
• Existen no obstante, ciertas variaciones en
  función del tipo de trastorno somatomorfo

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Ttos específicos
T. dismórfico corporal

• Requieren una terapia de apoyo que ayude al
  paciente a entender las creencias distorsionadas
• La terapia cognitivo-conductual se muestra útil
• Las creencias sobre las alteraciones corporales
  son muy poderosas, las terapias a corto plazo no
  las erradican
• A menudo requieren ser consideradas en el
  contexto de un manejo crónico que eviten al
  paciente a evitar recurrir a ttos invasivos
• Las percepciones distorsionadas pueden ser
  severas y algunos pacientes responden a dosis
  bajas de medicación antipsicótica

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Ttos específicos
T. somatización e hipocondria

• En estos trastornos los ttos son menos efectivos
  por la variedad de síntomas y quejas
• La terapia se ha de considerar a largo plazo y de
  apoyo
• Reconocer los problemas psicológicos subyacentes
  no debe guiar las terapias pero ayudan al
  profesional a entender al paciente
• Esto ayuda a mantener la alianza terapéutica

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Ttos específicos
T. somatización e hipocondria

• En pacientes con trastorno de conversión la
  hipnoterapia u otras formas de explorar los
  traumas pueden llevar a la identificación de
  conflictos no resueltos
• Esto puede ayudar al tto de los síntomas

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Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes?

• Pueden provocar enojo por las quejas repetidas
  así como visitas repetidas a urgencias
• Parecen poner de manifiesto el fracaso del
  tratamiento ante el profesional y su equipo
• Las demandas crónicas de medicaciones para los
  síntomas pueden hacer al profesional sentirse
  utilizado
• Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia
  externa puede ser una motivación secundaria para
  algunos síntomas en algunos pacientes,
  normalmente no es el factor causal primario

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Cómo difieren los ttos del trastorno facticio y
la simulación?

• Muchas veces la aproximación es similar
• La diferencia principal está en reconocer en la
  simulación la ganancia externa del paciente
• La consistencia y claridad del profesional son
  claves para que el paciente entienda lo que se le
  recomienda
• Muchos abandonan el tto porque no obtienen la
  ganancia externa
• El paciente con trastorno facticio puede dejar el
  tto porque el profesional se niega a hacer más
  pruebas médicas

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Qué comorbilidad tienen estos trastornos?

• Los trastornos psiquiátricos más comúnmente
  asociados a estos son la depresión, la ansiedad y
  la psicosis
• El diagnóstico depende de una historia clínica
  cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de
  ellos
• Se debe escoger medicación adecuada para cada
  caso
• El tto de éstos mejora considerablemente el
  trastorno somatomorfo y además suele ser más
  efectivo